PMC

terapeutisk hantering

kejsarsnitt predisponerar för cesarean ärr graviditet och placenta percreta(20). Fram till nyligen behandlades dessa två avvikelser som två helt separata enheter. De senaste uppgifterna indikerar dock att de inte är två separata patologier, utan konsekvenser av en enda abnormitet(21). Om en förväntad attityd antas kommer CSP troligen att förvandlas till en graviditet med placenta percreta i ärret och i det nedre segmentet. Denna situation kan leda till hysterektomi på grund av blödning i nästan alla fall. Tidig diagnos och behandling erbjuder mycket bättre prognos (17,22). När man fattar ett beslut om förvaltningen i CSP måste följande beaktas: graviditetens storlek, närvaro eller frånvaro av livmoderkontinuitet, hCG-hCG-nivå, vill förbli bördig och patientens hemodynamiska tillstånd(18).

en av de klassiska och de första metoderna som används i dessa fall är livmoder curettage med sekundär intrauterin insättning av en Foley-kateter(23). Fang et al., i sin publikation från 2017, indikerar 95% effekt av denna hantering i CSP mellan dag 31 och 67(24). Foley-katetern, som en effektiv metod för hemostas, används också i kombination med MTX, både systemisk och lokal, med en efterföljande punktering och sugning av CSP under US-vägledning(25). Kanat-Pektas et al.(26) genomförde en tvärsnittsanalys av CSP-fall från 1978-2014. CSP behandlades oftast med systemisk MTX, livmoderartärembolisering (UAE), dilatation och curettage (D&C), hysterotomi och hysteroskopi. Dessa metoder användes i 33.9%, 21.9%, 14.1%, 10.6% respektive 6,7% av CSP-Fallen. Kombinerade behandlingsmetoder tillämpades mer sällan: TA US (transabdominal ultraljud) eller TV US + lokal MTX-behandling i 6,6% av fallen, TV US + graviditetssäck aspiration i 3,7% av fallen, TV US eller TA US + lokal injektion av vasopressin eller kaliumklorid i 1% av fallen och bilateral hypogastrisk artärligering i 0,1% av fallen. Hysterektomi var nödvändig hos 1,5% av patienterna. I många fall är hysterektomi den sekundära nödvändiga behandlingen, som en” effekt ” av misslyckad förstahandsterapi. Analysen av Kanat-Pektas et al. tyder på att frekvensen av hysterektomi var 3.6%, 1.1%, 0.0%, 7.3% och 1,7% av CSP-fall behandlade med systemisk MTX, UAE, hysteroskopi, d&C respektive hysterotomi. Dilatation och curettage är kopplad till den högsta risken för sekundär hysterektomi. Risken om hälften så hög med systemisk MTX. Det fanns emellertid inte ett fall av hysterektomi efter hysteroskopi. Följande procedurer utfördes under hysteroskopi (beställd enligt deras frekvens):

1. hysteroskopisk avlägsnande av graviditetsvävnad;

2. hysteroskopisk hysterotomi;

3. hysteroskopisk lokal MTX-injektion;

4. hysteroskopisk lokal etanolinjektion;

5. hysteroskopisk aspiration av graviditetssäck efter lokal MTX-injektion.

effekten av var och en av dessa metoder som första linjens behandling skiljer sig avsevärt och når: 92,1% för hysterotomi, 61,6% för D&C, 39,1% för hysteroskopi, 18,3% för UAE och 8,7% för systemisk MTX-terapi.

den mest effektiva hysterotomi (i laparoskopi eller laparotomi) används huvudsakligen i mer avancerade CSP-fall såväl som vid livmoderbrott och massiv blödning. Kilresektion och kirurgisk hantering av implantationsstället möjliggör fertilitetsbevarande(26). Exakt placering av CSP i laparoskopi kan utgöra ett problem på grund av urinblåsan som täcker den. I dessa fall skjutits proceduren upp med 1 eller 2 veckor för CSP att växa till över 3 cm, vilket möjliggör dess exakta identifiering under operationen(19).

i de flesta fall kan bättre terapeutiska effekter erhållas genom kombinerad och flerstegsbehandling. Till exempel, efter applicering av systemisk MTX, är de vanligaste och mest effektiva: D&C, UAE, hysteroskopi och ytterligare intragenstationell MTX-administration under TV US-vägledning(26).

initialt betraktades systemisk MTX som första linjens behandling i CSP. Trots initiala optimistiska rapporter om dess effektivitet visade en tvärsnittsanalys från 1978-2014 sin relativt låga effekt, på en nivå av endast 8, 7%. Dessutom indikerade vissa rapporter komplikationsgraden på nivån 62, 1%(27). Komplikationer av denna behandling inkluderar: illamående, stomatit, vaginal spotting och blödning, lunginflammation och alopeci. Det är dock värt att betona att chanserna för en annan framgångsrik graviditet efter denna behandling hör till de högsta jämfört med andra metoder. Ändå visar litteraturanalysen att systemisk MTX-administrering inte bör rekommenderas som förstahandsbehandling av CSP. Bortsett från andra orsaker som anges ovan, beror detta på den långa tiden man måste vänta på att läkemedlet ska fungera (i genomsnitt 4-16 veckor)(28). Den genomsnittliga tiden för fullständig gestationsvävnadsregression efter systemisk MTX-monoterapi är enligt Seow 2 månader till och med 1 år trots tidigare återgång av hCG-hCG-nivåer till normala(14). Ibland bedöms denna terapi som ineffektiv, vilket kan kopplas till en ökad risk för mer och mer allvarliga komplikationer för patienten. Rotos, i sin analys från 2006, hävdar emellertid att samtidig systemisk och lokal MTX-administrering för CSP med HCG-hCG-nivåer över 10 000 mLU / mL kan vara en mycket effektiv metod som inte kräver ytterligare ingrepp(4). Systemisk MTX-administrering verkar vara den mest effektiva för CSP med HCG-hCG under 5000 IE/mL och bör begränsas till två doser, 1 mg/kg kroppsvikt vardera, för att undvika negativa effekter(14).

vid användning av livmoderartärembolisering som förstahandsbehandling behövs ytterligare ingrepp i över 80% av fallen och omfattar följande (beställda från de mest till minst effektiva): D&C, TV US + lokal MTX-administrering, hysteroskopi och systemisk MTX-administrering. Det har visat sig att förmågan att upprätthålla framtida graviditet efter UAE var minimal på grund av avsevärd flödesbegränsning i livmoderartärerna. UAE rekommenderas därför som förstahandsbehandling endast i fall med kraftig blödning eller misstanke om höggradig abnormitet i livmoderns vaskularitet.

hysteroskopi möjliggör direkt visualisering av graviditetssäcken och prestanda för vaskulär koagulering vid implantationsstället, vilket kan förhindra kraftig blödning. Den första rapporten om denna form av CSP-behandling publicerades av Wang et al. 2005 (28). Denna procedur är minimalt invasiv, kännetecknad av låg blodförlust, kort varaktighet och ger en chans till fertilitetsbevarande. Cirka 61% av hysteroskopierna kräver emellertid ytterligare ingrepp i form av systemisk mifepriston (RU-486), systemiskt metotrexat eller D&C. I en retrospektiv analys av 2 037 CSP-fall, Birch Petersen et al. distinguished så många som 14 terapimodeller(29):

• förväntad ledning;

• systemisk MTX-behandling;

• graviditetssäck nål aspiration + MTX;

• D& C;

• hysteroskopi;

• transvaginal resektion av CSP;

• UAE + D& C utan MTX;

• UAE + D& C + hysteroskopi;

• Förenade Arabemiraten + D& C + MTX;

• lokal och systemisk MTX-behandling;

• laparoskopi;

• lokal MTX-behandling;

• upprepad högintensiv fokuserad ultraljud (HIFU) ablation;

• upprepad HIFU-ablation + hysteroskopisk graviditetssugning.

med tanke på effektivitet och säkerhet rekommenderas fem CSP-behandlingsmetoder beroende på deras tillgänglighet, intensitet av symtom och kirurgisk skicklighet: transvaginal resektion, laparoskopi, UAE + D&C + hysteroskopi, UAE + D&C och hysteroskopi(29). Det måste nämnas att UAE inte är allmänt tillgängligt på primär-och sekundärsjukhus och kräver närvaro av en utbildad interventionell radiolog, vilket väsentligt begränsar användningen i daglig praxis. En intressant ny generation procedur som är till hjälp vid CSP-hantering är en kirurgisk metod som använder högintensiv fokuserad ultraljud (HIFU). Hittills har den endast använts för behandling av prostata patologier, men visade sig vara 100% framgångsrik i de analyserade fallen av CSP.

under CSP-behandling är det signifikant och nödvändigt att övervaka nivån av hCG-hCG eftersom det är en indikator på behandlingseffektiviteten. Detta gäller främst fall där MTX, UAE eller HIFU tillämpas.