PMC

Management terapeutic

cezariana predispune la sarcina cicatrice cezariana si placenta percreta(20). Până de curând, aceste două anomalii au fost tratate ca două entități complet separate. Cu toate acestea, cele mai recente date indică faptul că acestea nu sunt două patologii separate, ci consecințe ale unei singure anomalii(21). Dacă se presupune o atitudine așteptată, CSP se va transforma probabil într-o sarcină cu placenta percreta în cicatrice și în segmentul inferior. Această situație poate duce la histerectomie din cauza hemoragiei în aproape fiecare caz. Diagnosticul precoce și tratamentul oferă prognostic mult mai bun(17,22). Atunci când se ia o decizie cu privire la managementul în CSP, trebuie luate în considerare următoarele: mărimea sarcinii, prezența sau absența continuității uterine, nivelul VIII-hCG, dorința de a rămâne fertilă și starea hemodinamică a pacientului(18).

una dintre metodele clasice și primele utilizate în aceste cazuri este chiuretajul uterin cu inserție intrauterină secundară a unui cateter Foley(23). Fang și colab., în publicarea lor din 2017, indică o eficacitate de 95% a acestui management în CSP între ziua 31 și 67(24). Cateterul Foley, ca metodă eficientă de hemostază, este de asemenea utilizat în combinație cu MTX, atât sistemic, cât și local, cu o puncție și aspirație ulterioară a CSP sub îndrumarea SUA(25). Kanat-Pektas și colab.(26) a efectuat o analiză transversală a cazurilor CSP din 1978-2014. CSP a fost cel mai adesea tratat cu MTX sistemic, embolizarea arterei uterine (EAU), dilatarea și chiuretajul (D&C), histerotomie și histeroscopie. Aceste metode au fost utilizate în 33.9%, 21.9%, 14.1%, 10.6% și, respectiv, 6,7% din cazurile CSP. Metodele combinate de tratament au fost aplicate mai rar: TA US (ecografie transabdominală) sau TV US + tratament local MTX în 6,6% din cazuri, TV US + aspirație sac gestațional în 3,7% din cazuri, TV US sau TA US + injecție locală de vasopresină sau clorură de potasiu în 1% din cazuri și ligaturarea arterei hipogastrice bilaterale în 0,1% din cazuri. Histerectomia a fost necesară la 1,5% dintre pacienți. În multe cazuri, histerectomia este tratamentul secundar necesar, ca „efect” al terapiei de primă linie nereușite. Analiza lui Kanat-Pektas și colab. sugerează că frecvența histerectomiei a fost 3.6%, 1.1%, 0.0%, 7.3% și 1, 7% din cazurile CSP tratate cu MTX sistemic, EAU, histeroscopie, D&C și respectiv histerotomie. Dilatarea și chiuretajul sunt legate de cel mai mare risc de histerectomie secundară. Riscul este la jumătate la fel de mare cu MTX sistemic. Cu toate acestea, nu a existat un caz de histerectomie după histeroscopie. Următoarele proceduri au fost efectuate în timpul histeroscopiei (ordonate în funcție de frecvența lor):

1. îndepărtarea histeroscopică a țesutului gestațional;

2. histerotomie histeroscopică;

3. injecție MTX locală histeroscopică;

4. injecție locală de etanol histeroscopică;

5. aspirația histeroscopică a sacului gestațional după injectarea locală MTX.

eficacitatea fiecăreia dintre aceste metode ca tratament de primă linie diferă semnificativ și atinge: 92,1% pentru histerotomie, 61,6% pentru D&C, 39,1% pentru histeroscopie, 18,3% pentru EAU și 8,7% pentru terapia sistemică MTX.

cea mai eficientă histerotomie (în laparoscopie sau laparotomie) este utilizată în principal în cazuri CSP mai avansate, precum și în ruptura uterină și hemoragia masivă. Rezecția în pană și gestionarea chirurgicală a locului de implantare permit conservarea fertilității (26). Localizarea exactă a CSP în laparoscopie poate reprezenta o problemă din cauza vezicii urinare care o acoperă. În aceste cazuri, procedura a fost amânată cu 1 sau 2 săptămâni pentru ca CSP să crească la peste 3 cm, permițând astfel identificarea exactă a acesteia în timpul intervenției chirurgicale(19).

în majoritatea cazurilor, efecte terapeutice mai bune pot fi obținute prin tratament combinat și în mai multe etape. De exemplu, după aplicarea MTX sistemică, cele mai frecvent utilizate și cele mai eficiente sunt: D&C, EAU, histeroscopie și administrarea MTX intragenstațională suplimentară sub îndrumarea TV US(26).

inițial, MTX sistemic a fost considerat tratament de primă linie în CSP. Cu toate acestea, în ciuda rapoartelor inițiale optimiste cu privire la eficacitatea sa, o analiză transversală din 1978-2014 a arătat eficacitatea sa relativ scăzută, la nivelul de doar 8,7%. Mai mult, anumite rapoarte au indicat rata complicațiilor la nivelul de 62,1%(27). Complicațiile acestui tratament includ: greață, stomatită, sângerare vaginală și sângerare, pneumonie și alopecie. Cu toate acestea, merită subliniat faptul că șansele pentru o altă sarcină de succes după acest tratament aparțin celor mai mari în comparație cu alte metode. Cu toate acestea, analiza literaturii de specialitate arată că administrarea sistemică de MTX nu trebuie recomandată ca tratament de primă linie pentru CSP. În afară de alte cauze enumerate mai sus, acest lucru rezultă din perioada lungă de timp în care trebuie să așteptați ca medicamentul să funcționeze (în medie 4-16 săptămâni)(28). Timpul mediu de regresie completă a țesutului gestațional după monoterapia sistemică MTX este, conform Seow, de 2 luni până la chiar 1 an, în ciuda revenirii anterioare a nivelurilor de hCG-hCG la normal(14). Uneori, această terapie este evaluată ca fiind ineficientă, ceea ce poate fi legat de un risc crescut de complicații din ce în ce mai grave pentru pacient. Cu toate acestea, Rotos, în analiza sa din 2006, susține că administrarea simultană sistemică și locală MTX pentru CSP cu niveluri de hCG-hCG peste 10.000 mLU/mL poate fi o metodă foarte eficientă care nu necesită intervenții suplimentare(4). Administrarea sistemică de MTX pare a fi cea mai eficientă pentru CSP cu hCG-hCG sub 5000 UI/mL și trebuie limitată la două doze, 1 mg/kg greutate corporală fiecare, pentru a evita efectele adverse(14).

în cazul utilizării embolizării arterei uterine ca tratament de primă linie, este necesară o intervenție suplimentară în peste 80% din cazuri și cuprinde următoarele (ordonate de la cel mai la cel mai puțin eficient): D& C, TV US + administrare locală MTX, histeroscopie și administrare sistemică MTX. S-a constatat că capacitatea de a menține sarcina viitoare după EAU a fost minimă datorită restricției considerabile a fluxului în arterele uterine. Prin urmare, EAU este recomandat ca tratament de primă linie numai în cazurile cu sângerare grea sau suspiciune de anomalie de grad înalt în vascularizația uterină.

histeroscopia permite vizualizarea directă a sacului gestațional și performanța coagulării vasculare la locul implantării, ceea ce ar putea preveni sângerările abundente. Primul raport al acestei forme de tratament CSP a fost publicat de Wang și colab. în 2005 (28). Această procedură este minim invazivă, caracterizată prin pierderi scăzute de sânge, de scurtă durată și oferă o șansă de conservare a fertilității. Cu toate acestea, aproximativ 61% Din histeroscopii necesită o intervenție suplimentară sub formă de mifepristonă sistemică (RU-486), metotrexat sistemic sau D&C. Într-o analiză retrospectivă a 2.037 de cazuri CSP, Birch Petersen și colab. distins până la 14 modele de terapie(29):

• managementul așteptat;

• tratamentul sistemic MTX;

• sac gestational AC aspirație + MTX;

• D & C;

• histeroscopie;

• rezecția transvaginală a CSP;

• Eau + D & C fără MTX;

• Eau + D & c + histeroscopie;

• Eau + D & c + MTX;

• tratamentul MTX local și sistemic;

• laparoscopie;

• tratamentul local MTX;

• ablație repetată cu ultrasunete focalizată de mare intensitate (HIFU) ;

• ablația HIFU repetată + aspirație gestațională histeroscopică.

având în vedere eficacitatea și siguranța, sunt recomandate cinci metode de tratament CSP în funcție de disponibilitatea lor, intensitatea simptomelor și abilitățile chirurgicale: rezecție transvaginală, laparoscopie, Eau + d&c + histeroscopie, Eau + D&C și histeroscopie(29). Trebuie menționat faptul că EAU nu este disponibil pe scară largă în spitalele de îngrijire primară și secundară și necesită prezența unui radiolog intervențional instruit, ceea ce restricționează semnificativ utilizarea acestuia în practica zilnică. O procedură interesantă de nouă generație utilă în managementul CSP este o metodă chirurgicală care utilizează ultrasunete focalizate de mare intensitate (HIFU). Până în prezent, a fost utilizat numai pentru tratamentul patologiilor prostatei, dar sa dovedit a fi de succes 100% în cazurile analizate de CSP.

în timpul tratamentului cu CSP, este semnificativ și necesar să se monitorizeze nivelul de hCG-hCG, deoarece este un indicator al eficacității tratamentului. Aceasta se referă în primul rând la cazurile în care se aplică MTX, EAU sau HIFU.