keskustelu
kohdun leiomyoomat ovat hyvänlaatuisia kasvaimia, joita esiintyy 20-30%: lla naisista ja joilla on kliinisiä oireita yli 35-vuotiailla naisilla.6,7 nämä kasvaimet koostuvat pääasiassa sileistä lihassoluista ja sisältävät vaihtelevia määriä sidekudosta.8 loiset leiomyoomat ovat harvinaisia komplikaatioita endoskooppisen leikkauksen kun myoma kudokset poistetaan läpi minimaalinen viilto jälkeen pirstoutuminen. Useimmat leiomyoomat taantuvat vaihdevuosien jälkeen. Kalkkeutunut loisleiomyooma postmenopausaalisella naisella on erittäin harvinainen; tällaisissa tapauksissa on vaikeampi ennustaa kliinisiä oireita ja fyysisiä löydöksiä. Useimmissa Lois leiomyomas raportoitu, oli aiempi historia myomektomia ja oli useita vaurioita; kuitenkin, meidän tapauksessamme potilailla ei ollut ennen leikkausta ja oli yksi leiomyooma. Lisäksi potilailla ei ollut aiemmin raportoitu valituksia myoomaan liittyvistä oireista.
Leiomyoomia esiintyy harvoin postmenopausaalisilla naisilla, koska niiden kasvun ajatellaan olevan estrogeenista riippuvaista. Kuitenkin, on olemassa muutamia raportoituja tapauksia leiomyoma kasvu postmenopausaalisilla naisilla.3, 9 Kawamura ym. ehdottivat, että muilla estrogeeneillä tai kasvutekijöillä, kuten estronilla, insuliinin kaltaisilla kasvutekijöillä (IGF) tai epidermaalisilla kasvutekijöillä (EGF), saattaa olla osuutta leiomyoomien kasvuun postmenopausaalisilla naisilla. Lumsden et al10 ja Vollenhoven et al11 esittivät, että polypeptidien kasvutekijöiden, kuten trombosyyttipohjaisten kasvutekijöiden (pdgf), muuntavien kasvutekijöiden ja verisuonten endoteelikasvutekijöiden (VEGF), yhteys stimuloi leiomyoomien kasvua. Monet näistä kasvutekijöistä ovat yliekspressoituneita leiomyoomissa ja joko lisäävät sileän lihaksen proliferaatiota (TGF – transformoiva kasvutekijä, FGF – fibroblastikasvutekijät) tai DNA-synteesiä (EGF, PDGF), stimuloivat solunulkoisen matriisin synteesiä (TGF-β) ja edistävät mitogeneesiä (TGF-β, EGF, IGF, prolaktiini) tai angiogeneesiä (FGF, VEGF).12 jos postmenopausaalinen nainen on ylipainoinen, lisämunuaisen johdetun androstenedionin perifeerinen muuntaminen estroniksi rasvan aromatisaatiolla voi edistää leiomyoomien kasvua. Tässä tapauksessa estronilla tai kasvutekijöillä tai molemmilla on voinut olla osuutta leiomyooman kasvuun.
joskus, pedunculated subserosal leiomyomas voi kiertyä kohdun pedicle, ja tulla irrotettu vatsakalvon onteloon. Tällaisia leiomyomas kutsutaan ”Lois leiomyomas”; tämä kasvain selviää revaskularisaatio viereisistä rakenteista.8 joskus kasvain voi kuitenkin tarttua ympäröiviin rakenteisiin. Alkuperäinen pedunculated fibroid todennäköisesti kehittyy premenopausally, kun taas Lois leiomyoma voi tulla kliinisesti havaittavissa joko ennen tai jälkeen vaihdevuodet.13 tässä tapauksessa leiomyooma löydettiin laparoskooppisessa tutkimuksessa lantion ontelon etummaisesta pussista juuri virtsarakon yläpuolella, erillään kohdusta. Siksi se luokiteltiin loisleiomyoomaksi.
kun leiomyoomat suurenevat, ne voivat kasvaa ulos verenkierrosta, mikä johtaa erityyppiseen degeneraatioon: hyaliinirappeumaan tai myksoidirappeumaan, kalkkeutumiseen, kystiseen degeneraatioon tai punaiseen degeneraatioon.Yleisesti ottaen hyaliinirappeuma on yleisin (63%) degeneraation muoto, kun taas muita esiintyy harvemmin, kuten myksomatoottiset muutokset (13%), kalkkeutuminen (8%), limamuutokset (6%), kystinen degeneraatio (4%), punainen degeneraatio (3%) ja rasvamuutokset (3%).15 kalkkeutuneen leiomyooman toteaminen on yleisempää postmenopausaalisella naisella.16 tapauksessamme todettiin yleinen leiomyooma, jossa esiintyy hyaliinirappeumaa ja dystrofista kalkkeutumista. Näytteen paljaana oleva pinta koostuu monista epäsäännöllisistä pienistä pehmytkudoksen palasista, joissa on luurankolihasta, rasvakudosta ja luisia palasia. Hyaliinirappeumatapauksissa hyaliinirappeuman leikkauspinta on sileä ja homogeeninen eikä siinä näy tyypillistä whorl-kaltaista kuviota. Ajan myötä vähenee verenkierto ja iskeeminen kudoksen kuolio, kalsiumfosfaatit ja karbonaatit talletetaan leiomyooma. Kalsiittia kertyy vaihtelevia määriä, kun se talletetaan periferiaan, joka muistuttaa kalkkeutunutta kystaa. Muissa kalkkeutuneissa leiomyoomissa näkyy kalsiumin epäsäännöllinen tai hajanainen jakautuminen.
meidän tapauksessamme kantamuotoisen leiomyooman voitaisiin ajatella olevan kiertynyt sen kohdunpohjaan. Ajan myötä myooman verenkierto voi vähentyä ja kudos alkaa iskeemiseksi. Kalsium talletetaan leiomyooman perifeeriseen osaan. Rappeumamuutosten edetessä leiomyooma voi kalkkeutua kiinteästi. Leiomyooma voi irtautua kokonaan kohdusta ja kehittää vaihtoehtoisen verenkierron toisesta lähteestä, kuten omentumista ja rasvakudoksesta.
muutamia raportteja on julkaistu loisten leiomyoma4,5,17,18 ja disseminoituneen peritoneaalisen leiomyomatosis19: n kehittymisestä laparoskooppisen myomektomian jälkeen morsellaattorilla. Paul ja Koshy4 ilmoittivat poistaneensa laparoskooppisesti useita loisleiomoomia naiselta, jolle oli tehty aiempi laparoskooppinen myomektomia. Leiomyoomat löytyivät aiemmalta porttipaikalta, kohdunpohjasta ja oikeanpuoleisesta parakolisesta kourusta. Toinen Moonin ja al5: n raportoima tapaus kuvaa vatsan seinämän loisleiomyoomaa laparoskooppisen myomektomian jälkeen; tällä potilaalla oli ollut myös morsellaattori, jota käytettiin aiemmassa myomektomiassa. Toinen raportti käsitteli säilyneiden fragmenttien kiinnittymistä laparoskooppisen leikkauksen jälkeisen morkellaation käytön jälkeen.17
laparoskooppinen leikkaus on valittu hoito. Leiomyooman poisto tehtiin endobagilla morcellatorin sijaan. Endobagia työnnettiin kohti napaportin paikkaa,ja massa poistettiin sirpaleina leikkaamalla se veitsellä. Morkellaatiotekniikka otettiin käyttöön laparoskooppisessa myomektomiassa 1990-luvun puolivälissä; se paransi tuloksia ja vähensi verenhukkaa ja komplikaationopeutta suurilla leiomyoomilla.20 epätäydellisen poistamisen ja jäänteiden riski on kuitenkin kasvanut morsellaattorin käytön myötä, koska toimenpiteestä on aiheutunut useita pieniä sirpaleita.