PMC

toimittajalle:

aiemmissa tutkimuksissa ei ole päästy yksimielisyyteen munasarjalaskin trombin (OVT) parhaasta hoidosta. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida, muuttuuko potilaan hoitotulos hoidon, erityisesti antikoagulaation, perusteella. Penn Medicine-järjestelmässä analysoitiin potilaita, joilla oli tammikuun 2010 ja toukokuun 2015 välisenä aikana jokin diagnoosi, joka sisälsi sanat ”hyytymä” tai ”trombi”. Jos potilaalla todettiin radiologisten löydösten perusteella OVT, tiedot otettiin retrospektiivisen kaavion tarkastelun avulla. Tutkimukseen osallistumisjakson aikana tunnistetuista 1436 potilaasta 50: llä todettiin OVT. Kaksitoista koehenkilöä ei saanut hoitoa, yhtä hoidettiin aspiriinilla, kolmea hoidettiin antikoagulaatiolla ja antibiooteilla ja 30: tä pelkkää antikoagulanttihoitoa annettiin. Seuranta kesti keskimäärin 23,7 kuukautta. Antikoagulanttihoito kesti keskimäärin 13, 2 viikkoa. Kymmenen potilaan kuvantaminen osoitti OVT: n häviävän antikoagulaation jälkeen, kun taas kahdella potilaalla, jotka eivät saaneet antikoagulanttihoitoa, OVT: n häviäminen oli röntgenkuvissa vahvistettu. Viidellä terapeuttista antikoagulanttihoitoa saaneella potilaalla todettiin pysyvä OVT hoidon jälkeen, kun taas neljällä potilaalla, jotka eivät saaneet antikoagulanttihoitoa, oli jatkuva OVT seurantakuvauksessa. Oireenmukaista uusiutumista tai verenvuotoa ei havaittu yhdelläkään koehenkilöllä. OVT-diagnoosin saaneilla potilailla hoidon ja hoidon välillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää korrelaatiota kokonaistuloksissa. Perustuen meidän havainnot, ellei OVT on oireenmukainen, septinen luonteeltaan, tai liittyy toiseen syvä laskimotukos (DVT) vaativat hoitoa, muuten havaittu OVT ei välttämättä takaa antikoagulanttihoitoa.

OVT on harvinainen sairaus, johon on liittynyt synnytyksen jälkeinen aika, maligniteetti, vatsa-ja lantioleikkaus, sisäsynnytintulehdus ja tulehduksellinen suolistosairaus.1-3 sitä on raportoitu esiintyvän 0,05 – 0,16%: ssa raskauksista, pääasiassa synnytyksen jälkeisessä vaiheessa, ja jopa 2%: ssa keisarileikkauksista.4-6 on esitetty useita teorioita, jotka selittävät lisääntyneen OVT-riskin peripartumuksessa ja synnytyksen jälkeisessä vaiheessa, mukaan lukien laskimostaasi tai-vaurio, kohdun limakalvon tulehdus sekä von Willebrand-tekijän ja hyytymistekijöiden I, II, VII, VIII, IX ja X lisääntynyt verenkierto.4, 7-9 Munasarjalaskimon halkaisija kasvaa kolminkertaiseksi raskauden aikana ja synnytyksen jälkeen verenkierto laskimoissa vähenee, mikä johtaa staasiin.5,6 OVT esiintyy oikeassa sukurauhaslaskimossa jopa 90%: ssa tapauksista, todennäköisesti sen pidemmän pituuden, useiden epäpätevien venttiilien ja gravid-kohdun dekstrorotaation vuoksi.2, 4, 5

OVT: n klassinen esitystapa on lantion alueen kipu, kuume ja vatsan oikeanpuoleinen massa, mutta myös takykardiaa, hypotensiota, takypneaa, kipu kvadrantissa tai kyljessä, pahoinvointia, oksentelua, ileusta ja pyuriaa on raportoitu.2,4,6,8,10 veriviljelmät ovat positiivisia harvoissa tapauksissa.6, 11 oireet ilmaantuvat yleensä synnytyksen jälkeen ensimmäisten 4 viikon aikana, mutta useimmin ensimmäisten 10 päivän aikana.4-6, 12 on ehdotettu, että jopa 50%: lla potilaista, joilla on todettu OVT, on protromboottinen taipumus, kuten fosfolipidivasta-aineoireyhtymä, tekijä V Leiden-mutaatio tai proteiini S: n puute.1,6,13

aiemmin laparotomiaa käytettiin OVT: n diagnostisena välineenä, ja sitä pidetään edelleen kultakantana.8,11 aikaisemmat tutkimukset ovat arvioineet erilaisia kuvantamistapoja diagnosoida septinen lapsivuode OVT, ja yksimielisyyttä ei ole saavutettu siitä, minkä tyyppinen kuvantaminen on modaliteetti valinta. Eräässä tutkimuksessa magneettikuvauksessa herkkyys ja spesifisyys oli 100%, tietokonetomografia (CT) laskimotomografialla 78% herkkyys ja 62% spesifisyys ja väriDoppler-ultraäänellä 56% herkkyys ja 42% spesifisyys.14 kääntäen toinen tutkimus osoitti CT: n herkkyyden olevan 100% ja spesifisyyden 99%, ja magneettikuvauksen herkkyys oli 92% ja spesifisyys 100%.15 erot raportoiduissa herkkyyksissä ja erityispiirteissä voivat johtua herkkyyden laajoista luottamusväleistä ilman todellista tilastollista eroa, koska molemmissa tutkimuksissa käytettiin samanlaisia vertailustandardeja ja kuvantamislaitteita; tätä on kuitenkin vaikea vahvistaa, koska luottamusvälejä ei raportoitu kummassakaan tutkimuksessa.

ottaen huomioon OVT: n epäspesifisen muodon on syytä pitää yllä suurta epäilystä, koska diagnoosin viivästyminen voi johtaa mahdollisesti hengenvaarallisiin komplikaatioihin, kuten munasarjojen absessiin, munasarja-infarktiin, septiseen tromboflebiittiin, alaonttolaskimon laajenemiseen (IVC), keuhkojen embolisaatioon (pe), kohtunekroosiin ja virtsajohdin puristukseen.2,4,6,8,14,16 kun mukaan otettiin oireenmukainen ja satunnaistyyppinen PE, PE: n esiintyvyys OVT-potilailla on raportoitu jopa 13-25%: ssa tapauksista ja niitä on havaittu jopa laparotomian jälkeen OVT: n hoidossa.4, 11, 16

tällä hetkellä ei ole määritelty hoitosuosituksia OVT: lle, mutta aiempia hoitosuosituksia oireisen ja oireettoman OVT: n hoitoon ovat olleet antibiootit, kohdunpoisto, trombektomia, munasarjalaskimon ligaatio, munasarjalaskimon poisto, IVC-ligaatio ja IVC-suodattimen sijoittaminen.3, 6, 17, 18 koska OVT voi hävitä itsestään, hoidon, erityisesti antikoagulaation, tarpeesta on myös keskusteltu.3 monissa tapauksissa hoito, kun tromboflebiitin epäillään tällä hetkellä koostuvan 7-10 päivän antikoagulanttihoidosta varfariiniin yhdistetyllä laskimonsisäisellä hepariinilla ja laajakirjoisilla antibiooteilla.12, 19 varfariinia on suositeltu annettavaksi enintään 3 kuukauden ajan, jos trombi ulottuu munuaislaskimoihin tai laskimonsisäiseen LASKIMOLAAJENNUKSEEN.9 Jos septinen tromboflebiitti epäillään, antibiootti vaihtoehtoja ovat ampisilliini-sulbaktaami, piperasilliini-tatsobaktaami, tikarsilliini-klavulanaatti, tai keftriaksoni ja metronidatsoli.20 Antibioottivalintaa on ohjannut aiemmin kohdunkaulan tai kohdun limakalvon viljelmät, jos niitä on saatavilla.12

sopivaa antikoagulanttihoidon pituutta OVT-diagnoosin saaneilla potilailla tutkitaan edelleen. Wysokinska et al analysoitiin toistuminen OVT verrattuna alemman raajan DVT määrittää sopiva pituus antikoagulantti. Tutkimuksessa oli mukana 35 potilasta, joilla diagnosoitiin OVT ja 114 potilasta, joilla diagnosoitiin DVT 16 vuoden aikana. Varfariinin antikoagulanttihoito kesti keskimäärin 5, 3 kuukautta OVT-ryhmässä ja 6, 9 kuukautta DVT-ryhmässä. Uusiutuminen oli OVT-ja DVT-ryhmien välillä vertailukelpoista 3 potilaalla 100 potilasvuotta kohti, kun trombin laajennus sisällytettiin uusiutumisprosenttiin. Kaikki OVT-ryhmässä ilmenneet tapahtumat ilmaantuivat ensimmäisten 2 kuukauden aikana ensimmäisestä trombista. Koska OVT-ja DVT-ryhmien toistumisprosentit ovat vertailukelpoisia, kirjoittajat päättelivät, että OVT: hen voidaan soveltaa DVT: n yleisiä hoitosuosituksia. He suosittelivat 3 kuukauden antikoagulanttihoitoa, jos perimmäinen syy havaittiin, kun taas pidempi kurssi voidaan harkita, jos OVT oli idiopaattinen.3

yhdessä tutkimuksessa tutkittiin TT-kuvia 50 naiselta, joilla oli gynekomastia ja jotka olivat 3-20 kuukautta vatsan täydellisen kohdunpoiston ja molemminpuolisen salpingo-ooforektomian leikkauksen jälkeen. He havaitsivat, että 80%: lla näistä potilaista todettiin satunnaista, okklusiivista, yksipuolista OVT: tä. Kahdellakymmenellä potilaalla toistettiin 3-24 kuukauden TIETOKONETOMOGRAFIAKUVAUKSET, joissa OVT ei muuttunut. Näille potilaille ei annettu antikoagulantteja. Näillä henkilöillä otettiin tietokonetomografiakuvaus 3 kuukauden välein 2 vuoden ajan, eikä OVT: n aiheuttamia ilmeisiä komplikaatioita havaittu. Kirjoittajat väittivät, että potilaat, joilla ei ollut radiologista näyttöä laskimotulehdus ja ilman oireita PE ei tarvinnut hoitoa.7

toisessa tutkimuksessa tarkasteltiin kuutta tunnettua maligniteettia sairastavaa potilasta, joilla todettiin OVT: tä tietokonetomografiassa, joka otettiin seurantaan maligniteettien hoidon jälkeen. Yhdellekään tutkimushenkilöistä ei annettu antibiootteja, ja vain yhtä potilasta hoidettiin viikon ajan hepariinilla, kun taas viidelle muulle tutkimushenkilölle ei annettu antikoagulantteja. Vain yksi potilas oireili, eikä yhdelläkään näistä potilaista havaittu näkyviä komplikaatioita, PE mukaan lukien. Kahdella tutkimushenkilöllä todettiin OVT: n häviävän ilman antikoagulanttihoitoa suoritetuissa seurantatutkimuksissa; diagnoosin ja seurannan välistä aikaa ei kuitenkaan ollut määritelty kaikille tutkimushenkilöille selvästi.1

Brown ym. suorittivat prospektiivisen satunnaistetun tutkimuksen, jossa analysoitiin OVT: n hoitoa lantion alueen infektion yhteydessä. Kun suonensisäistä antibioottia oli annettu 5 päivää, 15 koehenkilöä, joilla oli jatkuva kuumetauti, otettiin tietokonetomografiakuva, jossa näkyi OVT. Puolet jatkoi pelkkää antibioottia ja toinen puoli jatkoi antibiootteja ja suonensisäistä hepariinia. Ryhmien välillä ei ollut tilastollista eroa kuumeen häviämisen ajan tai sairaalassaoloajan suhteen, mutta tutkimuksessa oli riittävästi tehoa pelkän kuumeen häviämisen arvioimiseen. Yksikään koehenkilö ei jatkanut antikoagulanttihoitoa kotiutuksen jälkeen, eikä näkyviä komplikaatioita ilmennyt 3 kuukauden seurannan aikana. Tämän tutkimuksen tekijät eivät käsitelleet hyperkoaguloituvuutta ja trombin pidentymistä.21

aiemmissa tutkimuksissa ei ole päästy yksimielisyyteen OVT: n parhaasta hoidosta. Tämän tutkimuksen tarkoituksena on arvioida, muuttuuko potilaan hoitotulos hoidon, erityisesti antikoagulaation, perusteella. Oletamme, että hoitotuloksissa ei ole eroa antikoagulanttihoitoa saavien ja OVT: tä hoitamattomien potilaiden välillä.

Penn Medicine-järjestelmän potilaista tehtiin retrospektiivinen kartoitus institutional review Boardin hyväksynnällä. Data analytics Centerin kautta koottiin tammikuun 2010 ja toukokuun 2015 välisenä aikana luettelo joko avohoidossa tai laitoshoitoympäristössä tunnistetuista aiheista, joissa on jokin kansainvälinen tautiluokitus, 9.painos (ICD-9), hyytymä-tai trombityyppiä vastaava koodi. Tämä aikataulu valittiin sen varmistamiseksi, että potilaskartoista voitaisiin poimia riittävät tiedot, koska suurin osa terveydenhuoltojärjestelmästä oli vuoteen 2010 mennessä siirtynyt sähköiseen potilastietojärjestelmään. Tätä menetelmää käytettiin, koska OVT: llä ei ole tiettyä ICD-9-tai ICD-10-koodia. Tutkimuksessa oli mukana vain yli 18-vuotiaita potilaita. Radiologien lukemat lantion alueen kuvantamisesta, mukaan lukien ultraääni, magneettikuvaus, magneettikuvausangiografia ja CT, tarkistettiin ja tutkimushenkilöt otettiin mukaan, jos ilmoituksissa oli mukana munasarja-tai sukurauhaslaskimon trombi. Kaksi henkilöä suorittaa tietojen louhinta varmistaa päällekkäisiä tietoja ei analysoitu. Yhteensä 50 koehenkilön OVT: ksi todettiin 875 koehenkilöä, jotka tarkastettiin laitoshoitoa koskevasta sähköisestä potilaskertomuksesta, ja 561 koehenkilöä, jotka tarkastettiin avohoidon sähköisestä potilaskertomuksesta. Kun koehenkilöt oli tunnistettu, heidän kaavioistaan poimittiin seuraavat tiedot: rotu, ikä diagnoosihetkellä, diagnoosipäivä, trombin suvussa esiintyneet potilaat, mahdollinen hyperkoaguloituva tutkimus, OVT: n lateraalisuus, jos OVT oli okklusiivinen, jos OVT ulottui viereisiin laskimoihin, aiempi trombi, diagnoosiyhteys, käytetty hoito, hoidon pituus, komplikaatiot ja viimeisen kontaktin päivämäärä (Taulukko 1).

50 tunnistetusta tutkittavasta keski-ikä diagnoosihetkellä oli 43,4 vuotta. Tutkittavista 56% oli afroamerikkalaisia, 38% valkoihoisia ja 6% muuta etnisyyttä. Kahdeksan prosenttia potilaista oli merkkejä tai oireita OVT esityksen, kun taas 18% OVT todettiin muuten. 60% OVT: stä oli oikean sukurauhaslaskimon sisällä, 14% molemminpuolista ja 24% vasemmassa sukurauhaslaskimossa. 38 prosenttia OVT: stä oli okklusiivisia. Kahdeksan prosenttia ulottui viereisiin laskimoihin, ja 7 koehenkilöä (14%) sai trombin muihin paikkoihin OVT-diagnoosin aikaan. Yhdellä koehenkilöllä diagnosoitiin sirppisolupiirre, kun taas toisella oli kardiolipiinivasta-aine. Yhdellätoista koehenkilöllä oli aktiivinen maligniteetti, 9 oli peri – tai synnytyksen jälkeen, 11 oli leikkauksessa 3 kuukauden sisällä diagnoosista, 3 potilaalla oli etäleikkaus ja 4 potilaalla oli aktiivinen infektio diagnoosin tekohetkellä.

hoidon osalta 12 koehenkilöä ei saanut hoitoa, 2 koehenkilölle oli asetettu laskimonsisäisiä suotimia, 3: lle annettiin antibiootteja ja antikoagulanttihoitoa, 30: lle annettiin antikoagulanttihoitoa yksinään ja 1: lle pelkkää aspiriinia. Seuranta kesti keskimäärin 23,7 kuukautta. Antikoagulanttihoito kesti keskimäärin 13, 2 viikkoa. Kahdellatoista potilaalla (24%) tehtiin seurantakuvaus. Kymmenen potilaan kuvantaminen osoitti OVT: n häviävän antikoagulaation jälkeen, kun taas kahdella potilaalla, jotka eivät saaneet antikoagulanttihoitoa, OVT: n häviäminen oli röntgenkuvissa vahvistettu. Viidellä terapeuttista antikoagulanttihoitoa saaneella potilaalla todettiin pysyvä OVT hoidon jälkeen, kun taas neljällä potilaalla, jotka eivät saaneet antikoagulanttihoitoa, oli jatkuva OVT seurantakuvauksessa.

aiempien tutkimusten tavoin havaitsimme, että useimmilla potilailla oli oikeanpuoleinen OVT, ja useimmat OVT: t todettiin maligniteetin, raskauden, synnytyksen jälkeisen ajan tai leikkauksen jälkeen. Afroamerikkalaisilla potilailla, joita oli 56% tunnistetuista koehenkilöistä, tämän komplikaation tunnistamisessa oli ennakkopäätös. Niistä potilaista, joilla oli vatsa-tai lantiokipua, 21: llä todettiin muita mahdollisia vatsa-tai lantiokivun aiheuttajia, kun taas 15: llä ei ollut muuta selitystä kivulle kuin OVT. Neljällä prosentilla koehenkilöistä todettiin hyperkoaguloituva tila, vaikka tätä ei seulottu useimmilla potilailla. Oireenmukaista uusiutumista tai verenvuotoa ei havaittu yhdelläkään tutkimushenkilöllä. PEs havaittiin 4 prosentilla tutkimuksemme koehenkilöistä, mikä on paljon vähemmän kuin aiemmin ilmoitettu 25 prosentin komplikaatioprosentti. Seitsemällä (14%) tutkimuksessamme yksilöidyistä potilaista oli OVT-diagnoosin aikaan muualla diagnosoitu DVT tai PEs. Tällaisia potilaita tulee hoitaa niiden hyytymien hoito-ohjeiden mukaisesti.

OVT-diagnoosin saaneilla potilailla hoidon ja hoidon välillä ei havaittu tilastollisesti merkitsevää korrelaatiota. Tutkimuksemme rajoitukset sisältävät, mutta eivät rajoitu, pieni otoskoko, retrospektiivinen luonne tutkimuksen, ensisijainen tulos (päätöslauselma tromboosin) kyseenalainen merkitys, ja että hoito valinta ei satunnaisesti jaettu. Kolmessa edellä mainituista neljästä aiemmasta tutkimuksesta ei myöskään ole havaittu eroja antikoagulanttihoitoa saaneiden ja antikoagulanttihoitoa saaneiden välillä, vaikka nämä tutkimukset olivat havainnoivia tai niillä ei ollut riittävää tehoa. Neljännen tutkimuksen tulokset ekstrapoloitiin hoidon puolesta, koska OVT: tä sairastavilla potilailla oli samanlainen uusiutumisprosentti kuin DVT: tä sairastavilla potilailla, kun OVT: n laajennus sisällytettiin uusiutumisprosentteihin. Perustuen havaintoihimme, ellei OVT on oireenmukainen, septinen luonteeltaan, tai löydetty samanaikaisesti olemassa DVT tai PE, muuten havaittu OVT ei välttämättä takaa antikoagulanttihoitoa. Tätä aihetta olisi todennäköisesti parempi tutkia rekisteritutkimuksella tai väestöpohjaisella tutkimuksella, kun otetaan huomioon, että esiintymistiheys on alhainen.