PMC

til redaktøren:

tidligere undersøgelser har undladt at drage enighed om den bedste behandling af ovarie venetrombus (OVT). Formålet med denne undersøgelse er at evaluere, om patientens resultater ændres baseret på behandling, specifikt antikoagulation. Patienter, der bar en diagnose indeholdende ordene “koagel” eller “trombe” fra januar 2010 til maj 2015 i Penn-Medicinsystemet, blev analyseret. Hvis en patient blev identificeret som havende en OVT baseret på radiologiske fund, dataekstraktion blev udført via retrospektiv diagramgennemgang. Af de 1436 patienter, der blev identificeret i inklusionsperioden, blev 50 med OVT identificeret. Tolv forsøgspersoner modtog ingen behandling, en blev behandlet med aspirin, 3 blev behandlet med antikoagulation og antibiotika, og 30 fik antikoagulation alene. Den gennemsnitlige opfølgningstid var 23,7 måneder. Den gennemsnitlige antikoagulationslængde var 13,2 uger. Ti patienter havde billeddannelse, der viste opløsning af OVT efter antikoagulation, mens 2, der ikke fik antikoagulationsbehandling, havde radiografisk bekræftet opløsning af OVT. Fem patienter behandlet med terapeutisk antikoagulation udviste vedvarende OVT efter behandling, mens 4, som ikke fik antikoagulation, havde vedvarende OVT ved opfølgende billeddannelse. Symptomatisk recidiv eller blødning blev ikke set hos nogen forsøgspersoner. Der blev ikke fundet nogen statistisk signifikant sammenhæng mellem behandlingen og ingen behandling med hensyn til samlede resultater for patienter diagnosticeret med OVT. Baseret på vores fund, medmindre en OVT er symptomatisk, septisk eller forbundet med en anden dyb venøs trombose (DVT), der kræver behandling, garanterer en tilfældigt påvist OVT ikke nødvendigvis antikoagulationsbehandling.

OVT er en sjælden tilstand, der har været forbundet med postpartumperioden, malignitet, abdominal og bækkenoperation, bækkenbetændelsessygdom og inflammatorisk tarmsygdom.1-3 det er rapporteret at forekomme hos 0,05% til 0,16% af graviditeterne, hovedsageligt i postpartumperioden, og op til 2% af kejsersnit.4-6 flere teorier er blevet foreslået for at forklare den øgede risiko for OVT i peripartum og postpartum perioder, herunder venøs stasis eller skade, endometritis og øget cirkulation af von Villebrand faktor og koagulationsfaktorer I, II, VII, VIII, IKS og H. 4, 7-9 ovarie vene diameter stiger tredoblet i graviditeten, og efter fødslen blodgennemstrømningen i venerne falder,hvilket fører til stasis.5,6 OVT forekommer i den højre gonadale vene i op til 90% af tilfældene, sandsynligvis på grund af dens længere længde, flere inkompetente ventiler og dekstrorotationen af den gravide livmoder.2,4,5

den klassiske præsentation af OVT er triaden af bækkensmerter, feber og en højre sidet abdominal masse, men takykardi, hypotension, takypnø, smerter i nedre kvadrant eller flanke, kvalme, opkast, ileus og pyuria er også rapporteret.2,4,6,8,10 blodkulturer er positive i sjældne tilfælde.6,11 symptomer forekommer generelt i de første 4 uger efter fødslen, men forekommer hyppigst i de første 10 dage.4-6, 12 Det er blevet foreslået, at op til 50% af patienterne, der viser sig at have OVT, har en protrombotisk disposition, såsom antiphospholipidsyndrom, faktor V Leiden-mutation eller protein S-mangel.1,6,13

tidligere blev laparotomi brugt som et diagnostisk værktøj til OVT og betragtes stadig som guldstandarden.8,11 tidligere undersøgelser har evalueret forskellige billeddannelsesmetoder til diagnosticering af septisk puerperal OVT, og der er ikke opnået enighed om, hvilken type billeddannelse der er den valgte modalitet. En undersøgelse viste, at magnetisk resonansangiografi havde 100% følsomhed og specificitet, computertomografi (CT) – scanning med IV-kontrast havde 78% følsomhed og 62% specificitet, og farve Doppler-ultralyd havde 56% følsomhed og 42% specificitet.14 omvendt viste en anden undersøgelse, at CT havde 100% følsomhed og 99% specificitet, og magnetisk resonansbilleddannelse havde 92% følsomhed og 100% specificitet.15 forskelle i rapporterede følsomheder og specificiteter kan tilskrives brede konfidensintervaller for følsomhed uden faktisk statistisk forskel, da begge undersøgelser anvendte lignende referencestandarder og billeddannelsesudstyr; dette er imidlertid vanskeligt at bekræfte, da konfidensintervaller ikke blev rapporteret af begge undersøgelser.

i betragtning af den uspecifikke præsentation af OVT er det kritisk at opretholde et højt niveau af mistanke, fordi en forsinkelse i diagnosen kan føre til potentielt livstruende komplikationer, herunder ovarieabscess, ovarieinfarkt, septisk thrombophlebitis, forlængelse i den ringere vena cava (IVC), lungeembolisering (PE), uterin nekrose og ureteral kompression.2,4,6,8,14,16 når symptomatisk og tilfældig PE blev inkluderet, er PE-incidensrater hos patienter med OVT rapporteret i op til 13% til 25% af tilfældene og er endda blevet observeret efter laparotomi til behandling af OVT.4,11,16

der er i øjeblikket ingen behandlingsretningslinjer defineret for OVT, men tidligere behandlingsanbefalinger for symptomatisk og asymptomatisk OVT har inkluderet antibiotika, hysterektomi, trombektomi, ligering af æggestokkene, udskæring af æggestokkene, IVC-ligering og IVC-filterplacering.3,6,17,18 givet en OVT kan løse spontant, behovet for behandling, især antikoagulation, er også blevet drøftet.3 i mange tilfælde består behandling, når der er mistanke om thrombophlebitis, i øjeblikket af 7 til 10 dages antikoagulation med IV heparin, der er broet til varfarin plus bredspektret antibiotika.12,19 op til 3 måneders varfarin anbefales, hvis blodprop strækker sig ind i renale vener eller IVC.9 hvis der er mistanke om septisk thrombophlebitis, inkluderer antibiotiske muligheder ampicillin-sulbactam, piperacillin-tassobactam, ticarcillin-clavulanat eller ceftriakson plus metronidasol.20 valg af antibiotika er blevet styret af cervikale eller endometriale kulturer i fortiden, når de er tilgængelige.12

den passende længde af antikoagulation hos patienter diagnosticeret med OVT undersøges stadig. Analyserede gentagelsen af OVT sammenlignet med DVT i nedre ekstremitet for at bestemme den passende længde af antikoagulation. Undersøgelsen omfattede 35 patienter diagnosticeret med OVT og 114 patienter diagnosticeret med DVT over en 16-årig periode. Den gennemsnitlige længde af antikoagulationsbehandling med varfarin var 5,3 måneder i OVT-gruppen og 6,9 måneder i DVT-gruppen. Recidiv var sammenligneligt mellem OVT-og DVT-grupperne ved 3 pr.100 patientårs opfølgning, når trombusforlængelse var inkluderet i recidivfrekvensen. Alle hændelser inden for OVT-gruppen forekom inden for de første 2 måneder af den indledende thrombus. I betragtning af de sammenlignelige tilbagefaldshastigheder mellem OVT-og DVT-grupperne konkluderede forfatterne, at generelle behandlingsretningslinjer for DVT kan være gældende for OVT. De anbefalede 3 måneders antikoagulation, hvis en underliggende årsag blev identificeret, mens et længere forløb kunne overvejes, hvis en OVT var idiopatisk.3

en undersøgelse undersøgte CT-scanninger fra 50 kvinder med gynækologiske maligniteter, som var 3 til 20 måneder postoperative fra total abdominal hysterektomi og bilateral salpingo-oophorektomi. De fandt ud af, at 80% af disse patienter viste sig at have tilfældig, okklusiv, ensidig OVT. Tyve patienter havde gentagne CT-scanninger efter 3 til 24 måneder, der viste uændret OVT. Antikoagulantia blev ikke givet til disse patienter. Disse forsøgspersoner havde CT-scanninger hver 3.måned over en 2-årig periode, og der blev ikke set nogen tilsyneladende komplikationer fra OVT. Forfatterne hævdede, at patienter, der ikke havde radiologisk bevis for flebitis og var uden symptomer på PE, ikke krævede behandling.7

en anden undersøgelse så på 6 patienter med kendte maligniteter, som i øvrigt blev bemærket at have OVT på CT-scanninger, der blev opnået til overvågning efter behandling af deres maligniteter. Ingen af forsøgspersonerne fik antibiotika, og kun 1 patient blev behandlet med en uges heparin, mens de andre 5 forsøgspersoner ikke fik antikoagulantia. Kun 1 forsøgsperson var symptomatisk, og ingen tilsyneladende komplikationer, inklusive PE, blev set hos nogen af disse patienter. To forsøgspersoner blev bemærket at have opløsning af OVT baseret på opfølgende CT-scanninger uden behandling med antikoagulation; dog var længden af tid mellem diagnose og opfølgning ikke klart defineret for alle forsøgspersoner.1

Brun Et Al gennemførte et prospektivt randomiseret forsøg, der analyserede behandling af OVT i indstillingen af bækkeninfektion. Efter 5 dage med IV-antibiotika havde 15 personer, der vedvarende var febrile, CT-scanninger, der viste OVT. Halvdelen fortsatte antibiotika alene og den anden halvdel fortsatte antibiotika og IV heparin. Der var ingen statistisk forskel mellem grupper for tid til feberopløsning eller længden af hospitalsopholdet; undersøgelsen havde dog tilstrækkelig styrke til at evaluere feberopløsning alene. Ingen af forsøgspersonerne fortsatte antikoagulation ved udskrivning, og der var ingen tilsyneladende komplikationer ved 3 måneders opfølgning. Hyperkoagulerbarhed og trombusforlængelse blev ikke diskuteret af forfatterne af denne undersøgelse.21

tidligere undersøgelser har ikke opnået enighed om den bedste behandling af OVT. Formålet med denne undersøgelse er at evaluere, om patientens resultater ændres baseret på behandling, specifikt antikoagulation. Vi antager, at der ikke vil være nogen forskel i resultater mellem patienter antikoaguleret og dem, der ikke behandles for OVT.

en retrospektiv kortgennemgang af patienter i Penn-Medicinsystemet blev udført med godkendelse af institutionel gennemgang. En liste over emner identificeret i enten ambulant eller ambulant indstilling med enhver International klassificering af sygdomme, 9.udgave (ICD-9), kode svarende til enhver form for blodprop eller trombe blev samlet gennem vores dataanalysecenter fra januar 2010 til maj 2015. Denne tidsramme blev valgt for at sikre, at tilstrækkelige data kunne udvindes fra patienternes diagrammer, fordi det meste af sundhedssystemet var konverteret til en elektronisk medicinsk journal inden 2010. Denne metode blev brugt, fordi OVT ikke bærer en specifik ICD-9 eller ICD-10 kode. Kun patienter over 18 år var inkluderet. Radiologaflæsninger af forsøgspersonernes bækkenafbildning inklusive ultralyd, magnetisk resonansafbildning, magnetisk resonansangiografi og CT blev gennemgået, og forsøgspersoner blev inkluderet, hvis rapporter inkluderede ovarie-eller gonadal venetrombe. To personer udførte dataekstraktion for at sikre, at duplikatdata ikke blev analyseret. I alt 50 forsøgspersoner blev identificeret som havende OVT på 875 forsøgspersoner gennemgået fra den elektroniske patientjournal og 561 forsøgspersoner gennemgået fra den ambulante elektroniske medicinske journal. Når forsøgspersoner blev identificeret, blev følgende data ekstraheret fra deres diagrammer: race, alder ved diagnose, diagnosedato, familiehistorie med thrombus, hyperkoagulerbar oparbejdning, hvis relevant, lateralitet af OVT, hvis OVT var okklusiv, hvis OVT strakte sig ind i tilstødende årer, tidligere trombe, diagnosekontekst, anvendt behandling, behandlingsvarighed, komplikationer og dato for sidste kontakt (tabel 1).

af de 50 identificerede forsøgspersoner var gennemsnitsalderen ved diagnosen 43,4 år. Femoghalvtreds procent af forsøgspersonerne var afroamerikanere, 38% var kaukasiske, og 6% var af en anden etnicitet. Otte procent af patienterne havde tegn eller symptomer på OVT ved præsentation, mens 18% OVTs i øvrigt blev fundet. Tres procent af OVT var inden for den højre gonadale vene, 14% var bilaterale, og 24% var i den venstre gonadale vene. Otteogtredive procent af OVT var okklusive. Otte procent strakte sig ind i tilstødende vener, og 7 forsøgspersoner (14%) blev diagnosticeret med thrombi på andre steder på tidspunktet for OVT-diagnosen. Et individ havde en diagnose af seglcelleegenskaber, mens en anden havde anticardiolipinantistof. Elleve forsøgspersoner havde en aktiv malignitet, 9 var peri-eller postpartum, 11 havde operation inden for 3 måneder efter diagnosen, 3 patienter havde fjernoperation, og 4 havde en aktiv infektion på diagnosetidspunktet.

med hensyn til behandling havde 12 forsøgspersoner ingen behandling, 2 havde IVC-filtre placeret, 3 blev behandlet med antibiotika og antikoagulation, 30 fik antikoagulation alene, og 1 fik aspirin alene. Den gennemsnitlige opfølgningstid var 23,7 måneder. Den gennemsnitlige antikoagulationslængde var 13,2 uger. Tolv patienter (24%) havde opfølgende billeddannelse. Ti patienter havde billeddannelse, der viste opløsning af OVT efter antikoagulation, mens 2, der ikke fik antikoagulationsbehandling, havde radiografisk bekræftet opløsning af OVT. Fem patienter behandlet med terapeutisk antikoagulation udviste vedvarende OVT efter behandling, mens 4, som ikke fik antikoagulation, havde vedvarende OVT ved opfølgende billeddannelse.

i lighed med tidligere undersøgelser fandt vi, at de fleste patienter havde retsidet OVT, og de fleste OVT blev fundet i forbindelse med malignitet, graviditet, postpartumperioden eller postoperativt. Der var en overvægt for at identificere denne komplikation hos afroamerikanske patienter, der udgjorde 56% af de identificerede forsøgspersoner. Af de patienter, der havde mavesmerter eller bækkensmerter, havde 21 andre potentielle kilder til mavesmerter eller bækkensmerter identificeret, mens 15 ikke havde nogen anden forklaring på deres smerter end OVT. Fire procent af forsøgspersonerne blev identificeret som havende en hyperkoagulerbar tilstand, skønt dette ikke blev screenet for hos de fleste patienter. Symptomatisk gentagelse eller blødning blev ikke set hos nogen af forsøgspersonerne. PEs blev set hos 4% af forsøgspersonerne i vores undersøgelse, hvilket er meget lavere end den 25% komplikationsrate, der tidligere er rapporteret. Syv (14%) af de patienter, der blev identificeret i vores undersøgelse, blev diagnosticeret med DVT ‘ er eller PEs andre steder på tidspunktet for OVT-diagnosen. Sådanne patienter bør behandles i henhold til retningslinjerne for behandling af deres respektive blodpropper.

der blev ikke fundet nogen statistisk signifikant korrelation mellem behandlingen og ingen behandling med hensyn til samlede resultater for patienter diagnosticeret med OVT. Begrænsningerne i vores undersøgelse inkluderer, men er ikke begrænset til, den lille stikprøvestørrelse, undersøgelsens retrospektive karakter, et primært resultat (opløsning af trombose) af tvivlsom betydning, og det behandlingsvalg blev ikke tilfældigt tildelt. Tre af de 4 tidligere nævnte undersøgelser har ligeledes vist ingen forskel i resultater mellem dem, der blev behandlet med antikoagulation, og dem, der ikke blev behandlet med antikoagulation, skønt disse undersøgelser var observationelle eller ikke tilstrækkeligt drevne. Den fjerde undersøgelses resultater blev ekstrapoleret for at argumentere for behandling, fordi patienter med OVT havde lignende tilbagefaldshastigheder som patienter med DVT, når OVT-forlængelse var inkluderet i tilbagefaldshastigheder. Baseret på vores fund, medmindre en OVT er symptomatisk, septisk i naturen, eller opdaget med en sameksisterende DVT eller PE, en tilfældigt detekteret OVT berettiger ikke nødvendigvis antikoagulationsbehandling. Dette emne ville sandsynligvis blive bedre udforsket med en registerundersøgelse eller en befolkningsbaseret undersøgelse i betragtning af den lave tilsyneladende forekomstrate.