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ALL’EDITORE:

Studi precedenti non sono riusciti a tracciare un consenso sul miglior trattamento del trombo venoso ovarico (OVT). Lo scopo di questo studio è valutare se gli esiti dei pazienti cambiano in base al trattamento, in particolare all’anticoagulazione. I pazienti che hanno effettuato qualsiasi diagnosi contenente le parole “coagulo” o “trombo” da gennaio 2010 a maggio 2015 nel sistema Penn Medicine sono stati analizzati. Se un paziente è stato identificato come affetto da OVT in base ai risultati radiologici, l’estrazione dei dati è stata eseguita tramite una revisione retrospettiva del grafico. Dei 1436 pazienti identificati durante il periodo di inclusione, 50 con OVT sono stati identificati. Dodici soggetti non hanno ricevuto alcun trattamento, uno è stato trattato con aspirina, 3 sono stati trattati con anticoagulanti e antibiotici e 30 sono stati trattati con anticoagulanti da soli. La durata media del follow-up è stata di 23,7 mesi. La durata media dell’anticoagulazione è stata di 13,2 settimane. Dieci pazienti avevano immagini che mostravano una risoluzione dell’OVT dopo anticoagulazione, mentre 2 che non avevano ricevuto anticoagulazione avevano una risoluzione radiograficamente confermata dell’OVT. Cinque pazienti trattati con anticoagulazione terapeutica hanno mostrato OVT persistente dopo il trattamento, mentre 4 che non hanno ricevuto anticoagulazione hanno mostrato OVT persistente durante l’imaging di follow-up. Recidiva sintomatica o sanguinamento non sono stati osservati in nessun soggetto. Non è stata riscontrata alcuna correlazione statisticamente significativa tra il trattamento e nessun trattamento in termini di risultati complessivi per i pazienti con diagnosi di OVT. Sulla base dei nostri risultati, a meno che un OVT non sia sintomatico, di natura settica o associato a un’altra trombosi venosa profonda (TVP) che richiede un trattamento, un OVT rilevato incidentalmente non garantisce necessariamente una terapia anticoagulante.

L’OVT è una condizione rara che è stata associata al periodo postpartum, alla malignità, alla chirurgia addominale e pelvica, alla malattia infiammatoria pelvica e alla malattia infiammatoria intestinale.1-3 È stato segnalato che si verifica nello 0,05% allo 0,16% delle gravidanze, principalmente nel periodo postpartum e fino al 2% dei tagli cesarei.4-6 Diverse teorie sono state proposte per spiegare l’aumento del rischio di OVT nei periodi peripartum e postpartum, tra cui stasi venosa o danni, endometrite e aumento della circolazione del fattore di von Willebrand e fattori di coagulazione I, II, VII, VIII, IX e X. 4, 7-9 Il diametro della vena ovarica aumenta di tre volte in gravidanza e dopo il parto il flusso5,6 OVT si verifica nella vena gonadica destra fino al 90% dei casi, molto probabilmente a causa della sua lunghezza più lunga, valvole multiple incompetenti e destrorotazione dell’utero gravido.2,4,5

La presentazione classica dell’OVT è la triade di dolore pelvico, febbre e massa addominale destra, ma sono stati riportati anche tachicardia, ipotensione, tachipnea, dolore al quadrante inferiore o al fianco, nausea, vomito, ileo e piuria.2,4,6,8,10 emocolture sono positive in rari casi.6,11 I sintomi si verificano generalmente nelle prime 4 settimane dopo il parto, ma più frequentemente si verificano nei primi 10 giorni.4-6, 12 È stato suggerito che fino al 50% dei pazienti con OVT presenta una predisposizione protrombotica, come la sindrome antifosfolipidica, la mutazione del fattore V di Leiden o la carenza di proteina S.1,6,13

In passato, la laparotomia è stata utilizzata come strumento diagnostico per OVT ed è ancora considerata il gold standard.8,11 Studi precedenti hanno valutato varie modalità di imaging per diagnosticare OVT puerperale settico e non è stato raggiunto un consenso su quale tipo di imaging sia la modalità di scelta. Uno studio ha mostrato che l’angiografia a risonanza magnetica aveva sensibilità e specificità del 100%, la tomografia computerizzata (CT) con contrasto IV aveva sensibilità del 78% e specificità del 62% e l’ecografia Doppler a colori aveva sensibilità del 56% e specificità del 42%.14 Al contrario, uno studio diverso ha mostrato che la TC aveva una sensibilità del 100% e una specificità del 99% e la risonanza magnetica aveva una sensibilità del 92% e una specificità del 100%.15 Le differenze nelle sensibilità e specificità segnalate possono essere attribuibili a ampi intervalli di confidenza per la sensibilità senza differenze statistiche effettive, dato che entrambi gli studi hanno utilizzato standard di riferimento simili e apparecchiature di imaging; tuttavia, questo è difficile da confermare dato che gli intervalli di confidenza non sono stati segnalati da entrambi gli studi.

Data la presentazione aspecifica di OVT, è fondamentale mantenere un alto livello di sospetto perché un ritardo nella diagnosi può portare a complicazioni potenzialmente pericolose per la vita, tra cui ascesso ovarico, infarto ovarico, tromboflebite settica, estensione nella vena cava inferiore (IVC), embolizzazione polmonare (PE), necrosi uterina e compressione ureterale.2,4,6,8,14,16 Quando sono state incluse EP sintomatiche e incidentali, i tassi di incidenza di EP in pazienti con OVT sono stati riportati fino al 13% -25% dei casi e sono stati osservati anche dopo laparotomia per il trattamento di OVT.4,11,16

Attualmente non sono definite linee guida per il trattamento dell’OVT, ma le raccomandazioni precedenti per il trattamento dell’OVT sintomatico e asintomatico hanno incluso antibiotici, isterectomia, trombectomia, legatura della vena ovarica, escissione della vena ovarica, legatura IVC e posizionamento del filtro IVC.3,6,17,18 Dato che un OVT può risolversi spontaneamente, è stata discussa anche la necessità di un trattamento, in particolare anticoagulante.3 In molti casi, il trattamento quando si sospetta la tromboflebite attualmente consiste in 7-10 giorni di anticoagulazione con eparina endovenosa a ponte con warfarin più antibiotici ad ampio spettro.12,19 Fino a 3 mesi di warfarin è stato raccomandato se il trombo si estende nelle vene renali o nella IVC.9 Se si sospetta una tromboflebite settica, le opzioni antibiotiche includono ampicillina-sulbactam, piperacillina-tazobactam, ticarcillina-clavulanato o ceftriaxone più metronidazolo.20 La scelta degli antibiotici è stata guidata in passato da colture cervicali o endometriali quando disponibili.12

La durata appropriata dell’anticoagulazione nei pazienti con diagnosi di OVT è ancora in fase di studio. Wysokinska et al hanno analizzato la recidiva di OVT rispetto alla TVP degli arti inferiori per determinare la lunghezza appropriata dell’anticoagulazione. Lo studio ha incluso 35 pazienti con diagnosi di OVT e 114 pazienti con diagnosi di TVP per un periodo di 16 anni. La durata media dell’anticoagulazione con warfarin era di 5,3 mesi nel gruppo OVT e di 6,9 mesi nel gruppo TVP. La recidiva era paragonabile tra i gruppi OVT e TVP a 3 per 100 pazienti-anno di follow-up quando l’estensione del trombo era inclusa nella frequenza di recidiva. Tutti gli eventi all’interno del gruppo OVT si sono verificati entro i primi 2 mesi dal trombo iniziale. Dati i tassi di recidiva comparabili tra i gruppi OVT e TVP, gli autori hanno concluso che le linee guida generali per il trattamento della TVP possono essere applicabili alla OVT. Hanno raccomandato 3 mesi di anticoagulazione se è stata identificata una causa sottostante, mentre un corso più lungo potrebbe essere considerato se un OVT era idiopatico.3

Uno studio ha esaminato le scansioni TC di 50 donne con neoplasie ginecologiche che erano da 3 a 20 mesi postoperatorie da isterectomia addominale totale e salpingo-ooforectomia bilaterale. Hanno scoperto che l ‘ 80% di questi pazienti è stato trovato per avere OVT incidentale, occlusiva, unilaterale. Venti pazienti hanno sottoposto a TAC ripetute a 3-24 mesi che mostravano OVT immodificato. Gli anticoagulanti non sono stati somministrati a questi pazienti. Questi soggetti sono stati sottoposti a TAC ogni 3 mesi per un periodo di 2 anni e non sono state osservate complicazioni apparenti da OVT. Gli autori hanno sostenuto che i pazienti che non avevano alcuna evidenza radiologica di flebite e che erano senza sintomi di PE non richiedevano un trattamento.7

Un altro studio ha esaminato 6 pazienti con tumori maligni noti che sono stati osservati per inciso per avere OVT su TAC che sono stati ottenuti per la sorveglianza dopo il trattamento dei loro tumori maligni. A nessuno dei soggetti è stato somministrato antibiotici e solo 1 paziente è stato trattato con una settimana di eparina, mentre gli altri 5 soggetti non hanno ricevuto anticoagulanti. Solo 1 soggetto è risultato sintomatico e non sono state osservate complicanze apparenti, inclusa EP, in nessuno di questi pazienti. Due soggetti sono stati notati per avere una risoluzione di OVT sulla base di scansioni TC di follow-up senza trattamento con anticoagulante; tuttavia, il periodo di tempo tra la diagnosi e il follow-up non è stato chiaramente definito per tutti i soggetti.1

Brown et al hanno condotto uno studio prospettico randomizzato analizzando il trattamento dell’OVT nell’ambito dell’infezione pelvica. Dopo 5 giorni di antibiotici per via endovenosa, 15 soggetti che erano persistentemente febbrili avevano scansioni TC che mostravano OVT. La metà ha continuato gli antibiotici da solo e l’altra metà ha continuato gli antibiotici e l’eparina IV. Non c’era alcuna differenza statistica tra i gruppi per il tempo di risoluzione della febbre o la durata della degenza ospedaliera; tuttavia, lo studio aveva un potere adeguato per valutare la risoluzione della febbre da solo. Nessuno dei soggetti ha continuato la terapia anticoagulante dopo la dimissione e non sono state osservate complicazioni apparenti a 3 mesi di follow-up. L’ipercoagulabilità e l’estensione del trombo non sono state discusse dagli autori di questo studio.21

Studi precedenti non sono riusciti a trarre un consenso per quanto riguarda il miglior trattamento di OVT. Lo scopo di questo studio è valutare se gli esiti dei pazienti cambiano in base al trattamento, in particolare all’anticoagulazione. Ipotizziamo che non ci sarà alcuna differenza nei risultati tra i pazienti anticoagulanti e quelli non trattati per OVT.

Una revisione retrospettiva dei pazienti nel sistema Penn Medicine è stata condotta con l’approvazione del comitato di revisione istituzionale. Da gennaio 2010 a maggio 2015 è stato assemblato attraverso il nostro data analytics center un elenco di soggetti identificati in ambito ambulatoriale o ospedaliero con qualsiasi Classificazione Internazionale delle malattie, 9a edizione (ICD-9), codice corrispondente a qualsiasi tipo di coagulo o trombo. Questo lasso di tempo è stato selezionato per garantire che i dati adeguati potessero essere estratti dalle cartelle cliniche dei pazienti perché la maggior parte del sistema sanitario era stata convertita in una cartella clinica elettronica entro il 2010. Questo metodo è stato utilizzato perché OVT non trasporta un codice ICD-9 o ICD-10 specifico. Sono stati inclusi solo pazienti di età superiore ai 18 anni. Le letture radiologiche dell’imaging pelvico dei soggetti, tra cui ecografia, risonanza magnetica, angiografia a risonanza magnetica e TC, sono state riviste e i soggetti sono stati inclusi se i rapporti includevano trombo venoso ovarico o gonadico. Due individui hanno eseguito l’estrazione dei dati per garantire che i dati duplicati non fossero analizzati. Un totale di 50 soggetti sono stati identificati come OVT di 875 soggetti esaminati dalla cartella clinica elettronica ospedaliera e 561 soggetti esaminati dalla cartella clinica elettronica ambulatoriale. Una volta che i soggetti sono stati identificati, i seguenti dati sono stati estratti dai loro grafici: razza, età alla diagnosi, data della diagnosi, storia familiare di trombo, work up ipercoagulabile se applicabile, lateralità di OVT, se OVT era occlusiva, se OVT esteso nelle vene adiacenti, trombo precedente, contesto della diagnosi, trattamento utilizzato, durata del trattamento, complicanze e data dell’ultimo contatto (Tabella 1).

Dei 50 soggetti identificati, l’età media alla diagnosi era di 43,4 anni. Il cinquantasei percento dei soggetti era afroamericano, il 38% era caucasico e il 6% era di un’altra etnia. Otto per cento dei pazienti ha avuto segni o sintomi di OVT alla presentazione, mentre 18% OVTS sono stati trovati incidentalmente. Il sessanta per cento di OVT era all’interno della vena gonadica destra, il 14% era bilaterale e il 24% era nella vena gonadica sinistra. Trentotto per cento di OVT erano occlusive. Otto per cento esteso in vene adiacenti, e 7 soggetti (14%) sono stati diagnosticati con trombi in altre posizioni al momento della diagnosi OVT. Un soggetto aveva una diagnosi di tratto falciforme, mentre un altro aveva anticorpo anticardiolipina. Undici soggetti avevano una malignità attiva, 9 erano peri-o postpartum, 11 hanno avuto un intervento chirurgico entro 3 mesi dalla diagnosi, 3 pazienti hanno avuto un intervento chirurgico a distanza e 4 avevano un’infezione attiva al momento della diagnosi.

Per quanto riguarda il trattamento, 12 soggetti non hanno ricevuto alcun trattamento, 2 sono stati sottoposti a filtri IVC, 3 sono stati trattati con antibiotici e anticoagulanti, 30 sono stati trattati con anticoagulanti da soli e 1 con aspirina da sola. La durata media del follow-up è stata di 23,7 mesi. La durata media dell’anticoagulazione è stata di 13,2 settimane. Dodici pazienti (24%) hanno avuto imaging di follow-up. Dieci pazienti avevano immagini che mostravano una risoluzione dell’OVT dopo anticoagulazione, mentre 2 che non avevano ricevuto anticoagulazione avevano una risoluzione radiograficamente confermata dell’OVT. Cinque pazienti trattati con anticoagulazione terapeutica hanno mostrato OVT persistente dopo il trattamento, mentre 4 che non hanno ricevuto anticoagulazione hanno mostrato OVT persistente durante l’imaging di follow-up.

Simile a studi precedenti, abbiamo scoperto che la maggior parte dei pazienti aveva OVT destro e la maggior parte OVT è stata trovata nel contesto di malignità, gravidanza, periodo postpartum o postoperatorio. C’era una preponderanza per identificare questa complicanza nei pazienti afroamericani, che costituivano il 56% dei soggetti identificati. Di quei pazienti che presentavano dolore addominale o pelvico, 21 avevano altre potenziali fonti di dolore addominale o pelvico identificate, mentre 15 non avevano altra spiegazione del loro dolore se non OVT. Quattro per cento dei soggetti sono stati identificati come aventi uno stato ipercoagulabile, anche se questo non è stato sottoposto a screening per la maggior parte dei pazienti. Recidiva sintomatica o sanguinamento non sono stati osservati in nessuno dei soggetti. PEs sono stati osservati nel 4% dei soggetti nel nostro studio, che è molto inferiore al tasso di complicanze del 25% che è stato riportato in precedenza. Sette (14%) dei pazienti identificati nel nostro studio sono stati diagnosticati con DVT o PEs in altre località al momento della diagnosi OVT. Tali pazienti devono essere trattati secondo le linee guida per il trattamento dei rispettivi coaguli.

Non è stata riscontrata una correlazione statisticamente significativa tra il trattamento e nessun trattamento in termini di risultati complessivi per i pazienti con diagnosi di OVT. I limiti del nostro studio includono, ma non sono limitati a, la piccola dimensione del campione, la natura retrospettiva dello studio, un risultato primario (risoluzione della trombosi) di dubbia importanza e che la scelta del trattamento non è stata allocata in modo casuale. Tre dei 4 studi precedenti citati hanno similmente mostrato alcuna differenza nei risultati tra quelli trattati con anticoagulazione e quelli non trattati con anticoagulazione, sebbene questi studi fossero osservazionali o non adeguatamente alimentati. I risultati del quarto studio sono stati estrapolati per sostenere il trattamento perché i pazienti con OVT avevano tassi di recidiva simili ai pazienti con TVP quando l’estensione OVT era inclusa nei tassi di recidiva. Sulla base dei nostri risultati, a meno che un OVT non sia sintomatico, di natura settica o scoperto con una TVP o EP coesistenti, un OVT rilevato incidentalmente non giustifica necessariamente una terapia anticoagulante. Questo argomento probabilmente sarebbe meglio esplorato con uno studio del registro o uno studio basato sulla popolazione dato il basso tasso di occorrenza apparente.