Rivaroksabaanilla

Abstrakti

79-vuotias mies vietiin sairaalaan sydämen vajaatoiminnan akuutin pahenemisen vuoksi. Potilaalla oli ollut eteisvärinää, ja hänelle suunniteltiin sydämen rytminsiirtoa. Precocedure transesofageal ekokardiogram (TEE) paljasti suuren multilobulated mobile trombus vasemmassa eteislisäke. Potilas kieltäytyi varfariinihoidosta ja valitsi sen sijaan rivaroksabaanin. 3 kuukautta myöhemmin tehdyssä avohoitoseurannassa ei havaittu näkyviä trombeja toistuvassa ti-tutkimuksessa. Tämä tapaus osoittaa vasemman eteisen ja vasemman eteisen lisäkkeiden trombin onnistuneen ratkaisun rivaroksabaanin avulla. Tällä hetkellä rivaroksabaanin käytöstä intrakardiaalisen trombin hoidossa on rajallisesti tietoa. Tämä tapaus korostaa tarvetta lisätutkimuksiin suorien oraalisten antikoagulanttien (DOACs) käytön tulosten ja suhteellisen tehokkuuden selvittämiseksi intrakardiaalisen trombin hajoamisessa. Doacsin edut verrattuna hoidon standardiin voivat lisätä potilaan hoitokykyä, lyhentää oleskelun kestoa ja parantaa hoidon tehoa.

1. Johdanto

eteisvärinä on alati kasvava maailmanlaajuinen ongelma, jota esiintyy Yhdysvalloissa arviolta 2,7-6,1 miljoonaa ja maailmanlaajuisesti noin 33,5 miljoonaa . Vasemman eteisen poikkeavuudet, kuten laajentunut vasen eteinen ja vähentynyt vasemman eteisen ja/tai vasemman eteisen lisäkkeiden verenkierto, ovat riippumattomia riskitekijöitä tromboembolian kehittymiselle . Jotta voidaan arvioida vuotuista minimaalista riskiä tromboembolisten tapahtumien näillä potilailla, käytämme CHA2DS2-VASc pisteytys työkalu. Antikoagulanttihoito auttaa vähentämään tromboembolisten tapahtumien riskiä ja erityisesti nonvalvulaaristen eteisvärinätapausten (NVAF) yhteydessä . Jos potilaalla on vasemman eteisen tai vasemman eteisen lisäke (LA/LAA) trombi, nykyiset ohjeet suosittelevat k-vitamiiniantagonistihoitoa (VKA). Tässä kuvataan vasemman eteisen ja vasemman eteisen umpilisäkkeen trombin onnistunut ratkaisu rivaroksabaanin avulla.

2. Tapausraportti

79-vuotias mies, jolla on aiemmin ollut hypertensio , eteisvärinä (CHA2DS2-VASc, vain aspiriinia), tyypin 2 diabetes, ja oikea alaraajojen leiomyosarkooma, jossa lymfedeema – (lymfaödeema) raajan hoidettiin kirurgisella resektiolla ja sädehoidolla, joka esitettiin päivystysosastolle rasituksen aiheuttaman hengenahdistuksen, alaraajojen turvotuksen pahenemisen ja painonnousun kanssa. Saapuessa elintoiminnot osoittavat verenpaineen 140/95, sykkeen 80 ja SpO2 98. Fyysinen tutkimus oli merkittävä epäsäännöllinen syke, vähentynyt molemminpuolinen keuhko ääniä, ja molemminpuolinen luokka 3+ alaraajaödeema jopa ristiluun. Sydänsähkökäyrässä (EKG) havaittiin eteisvärinää, johon liittyi uusi vasen haarakiehkura (Lbbb) (Kuva 1). Laboratoriokoe oli merkitsevä aivojen natriureettiselle peptidille (BNP) 2 233 pg/ml, troponiinille 0, 38 ng/ml ja d-dimeerille 1, 81 mg/l. muuten hänellä oli normaali perusaineenvaihduntapaneeli (BMP) ja täydellinen verenkuva (CBC). Rintakehän röntgenkuvauksessa (CXR) ja tietokonetomografiassa (TT) todettiin kardiomegaliaa ja keskivaikeaa pleuraeffuusiota molemminpuolisilla keuhkokentillä (kuva 2).

Kuva 1

EKG: ssä näkyy eteisvärinä ja LBBB.

(a)

(b)

(a)
(b)

kuva 2

(a) CXR osoitti kardiomegaliaa, johon liittyi keuhkojen tukkoisuutta ja molemminpuolista pleuraeffuusiota. (B) CT rinnassa kontrasti osoitti kohtalaisen suuri molemminpuolinen pleuraeffuusioita, oikea suurempi kuin vasen, kardiomegalia ja refluksi IV kontrasti osaksi IVC, sopusoinnussa kardiogeenisen keuhkoverisuoniston tukkoisuutta.

sydämen ultraäänitutkimus (tte) osoitti 20%: n vasemman kammion ejektiofraktion ja vaikean maailmanlaajuisen hypokineesin. Sepelvaltimoiden varjoainekuvaus paljasti vähäisen sepelvaltimotaudin. Potilaalla todettiin ei-systeeminen kardiomyopatia ja häntä hoidettiin lisinopriilillä, metoprololilla, spironolaktonilla, diureeteilla ja enoksapariinilla. Lääkehoidosta huolimatta hän jäi eteisvärinään, jota varten hänelle suunniteltiin sydämen transesofageaalinen kaikukardiografia (TEE -) – ohjattu DC-kardioversio (DCCV). TEE paljasti suuren multilobulatedin liikkuvan trombin vasemmassa eteislisäkkeessä, ja vasemman eteislisäkkeenseinämään kiinnittynyt sessiili epäsäännöllinen kaikumateriaali visualisoitiin (kuva 3(A)). Näin ollen kardioversio keskeytettiin. Potilas kieltäytyi antikoagulaatiosta Coumadin-hoidon yhteydessä ja valitsi sen sijaan rivaroksabaanin tietoisena mahdollisen antikoagulanttihäiriön tai haittavaikutusten riskeistä, koska hän ei olisi tavanomaisessa hoidossa. Potilas kotiutettiin sepelvaltimotaudin ja sydämen vajaatoiminnan ohjeohjatulla hoidolla sekä 20 mg rivaroksabaania vuorokaudessa. Myöhemmässä avohoitoseurannassa kolme kuukautta myöhemmin toistetussa TEE-tutkimuksessa ei havaittu näkyviä trombeja (kuva 3 b). Kliinisistä tromboembolisista tapahtumista ei havaittu viitteitä ensimmäisen kohtaamisen ja seurantakohtausten välillä.

(a)

(b)

(a)
(b)

kuva 3

(a) TEE transesofageaalinen lyhytakselinäkymä näyttää suuren monilobuloidun liikkuvan trombin vasemmassa eteislisäkkeessä. (B) 3 kuukautta myöhemmin tehty TEE osoittaa trombin häviävän.

3. Keskustelu

aivohalvauksen estohoidon standardi la/LAA/intrakardiaalisen trombin asettamisessa NVAF-potilailla on oraalinen k-vitamiiniantagonisti (VKA) antikoagulanttihoito ; suorien trombiinin estäjien käytöstä ja kliinisistä tuloksista la/LAA-diagnoosin saaneessa trombissa on kuitenkin vain rajoitetusti tietoa. ROCKET-AF-tutkimuksessa arvioitiin nonvalvulaarisen eteisvärinän (NVAF) hoitoa suoralla oraalisella hyytymistekijä Xa: n estäjällä (rivaroksabaani) verrattuna varfariiniin. Rivaroksabaani ei ollut varfariinia parempi aivohalvauksen tai systeemisen embolian ehkäisyssä NVAF-potilailla . Poissuljettuja potilaita olivat ne, joilla oli mitraaliläpän ahtauma, proteesiläpät ja vasemman kammion trombi; la/LAA-trombin sisällyttämisestä tai poissulkemisesta ei kuitenkaan ole erityistä mainintaa. Tutkijat kommentoivat, että varfariiniryhmän potilaat olivat terapeuttisella INR-alueella, keskimäärin 55% ajasta .

vuoden 2018 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of nonvitamin k antagonist oraaliset antikoagulantit in patients with eteisvärinä , potilailla, joilla on eteisen tunnin kesto (tai tuntematon) edellyttäen, että trombi on TEE-negatiivinen, Doac-hoidon aloittamista voidaan harkita vähintään yhden DOAC-tunnin ajan ennen sähköistä tai farmakologista kardioversiota. Muussa tapauksessa vaihtoehtoinen strategia olisi DOAC-hoidon aloittaminen vähintään 3 viikkoa ennen sydämen rytminsiirtoa. Kardioversion jälkeen jatkuva oraalinen antikoagulaatio on pakollinen vähintään 4 viikon ajan riippumatta CHA2DS2-VASc-pisteytyksestä . Yksi mahdollinen avoin monikeskustutkimus Lip et al. (X-TRA-tutkimuksessa) tutkittiin oraalisen k-vitamiiniantagonistin antikoagulanttihoitoa ei-valvulaarisen eteisvärinän/flutterin hoidossa ja DOKUMENTOIDUILLA la/LAA-trombeilla ti-tutkimuksessa . Tämä perustui vuoden 2015 CLOT AF-rekisteriin, jossa oli yhteensä 156 otoskokoa ITT-populaatiossa 23 laitoksessa 7: n Euroopan maan X-TRA-löydöksen joukossa, osoitti, että rivaroksabaanihoidon jälkeen parantunut tai pienentynyt trombi oli ilmeinen ja yhdenmukainen la/LAA-trombin resoluutioon VKA-hoidon kanssa, mikä viittaa siihen, että rivaroksabaani saattaa olla mahdollinen hoitovaihtoehto la/LAA-trombiin potilailla, joilla on NVAF tai eteislepatus .

varfariini estää K-vitamiinista riippuvaisten hyytymistekijöiden maksasynteesiä estämällä olemassa olevien trombien ja de novo-tromboosien laajenemisen . Varfariinin käytön rajoituksia sydänpotilailla, jotka tarvitsevat antikoagulanttihoitoa, ovat kapea terapeuttinen alue, ruoan ja lääkkeiden yhteisvaikutukset sekä arvaamaton farmakokinetiikka, joka edellyttää säännöllisiä ja toistuvia INR – (International Normalized Ratio) – tarkastuksia . Riittämätön antikoagulaatio voi johtaa tromboembolian etenemiseen, verenvuotoon, toistuviin sairaalahoitoihin, invasiivisempien toimenpiteiden välttämättömyyteen, kuten vasemman eteisen umpilisäkkeen sulkemislaitteen sijoittamiseen, lisääntyneeseen kustannustaakkaan ja lisääntyneeseen sairastuvuuden ja kuolleisuuden riskiin .

rivaroksabaani on hyväksytty aivohalvauksen riskin vähentämiseen NVAF: n, primaarisen ja sekundaarisen tromboembolisen laskimotromboembolian (VTE) profylaksien ja laskimotromboembolian (VTE) hoidossa sekä laskimotromboembolian (VTE) hoitoon.; DOACs: n käytöstä tai tehosta vakiintuneisiin vasemman puolen intrakardiaalisen trombeihin ja sen tuloksiin on kuitenkin raportoitu rajallisesti tietoa ja kirjallisuutta. Tämä tapaus osoittaa la/LAA trombin onnistuneen ratkaisun DOAC-hoidossa, erityisesti rivaroksabaanissa. Jos riittävä määrä kliinistä tietoa tukee DOAC: n suhteellista tehoa la/LAA/intrakardiaalisen trombin lyysissä, DOAC: n edut verrattuna hoidon standardiin voivat lisätä potilaiden hoitovastetta, lyhentää hoidon kestoa ja parantaa hoidon tehoa.

4.

tällä hetkellä on vain vähän tietoa Doakeista tai hyytymistekijä Xa: n estäjistä tapauksissa, joissa on diagnosoitu vasemman eteisen/vasemman eteisen lisäke/intrakardiaalisen trombi. Ihannetapauksessa hyvin suunniteltu satunnaistettu kliininen tutkimus, joka tarjoaa mielekästä tietoa ja ohjeita Doacien käytöstä tällaisissa tapauksissa.

eturistiriidat

kirjoittajat ilmoittavat, ettei heillä ole eturistiriitoja.