Resumen
Un varón de 79 años ingresó en el hospital por exacerbación aguda de insuficiencia cardíaca. El paciente tenía antecedentes de fibrilación auricular y estaba planificado para cardioversión. El ecocardiograma transesofágico previo al procedimiento (ETE) reveló un gran trombo móvil multilobulado en la orejuela auricular izquierda. El paciente rechazó el tratamiento con warfarina y en su lugar optó por tomar rivaroxaban. En el seguimiento ambulatorio, 3 meses después, no se apreció trombo visible en la ETE repetida. Este caso demuestra una resolución exitosa de los trombos de la aurícula izquierda y de la orejuela izquierda con el uso de rivaroxaban. En la actualidad, se dispone de datos limitados que respaldan el uso de rivaroxaban para el tratamiento de los trombos intracardiacos. Este caso destaca la necesidad de estudios adicionales para investigar los resultados y la eficiencia relativa del uso de anticoagulantes orales directos (ACOD) en la lisis del trombo intracardíaco. Los beneficios de los ACOD en comparación con el tratamiento estándar podrían aumentar el cumplimiento del paciente, reducir la duración de la estancia y mejorar la eficacia del tratamiento.
1. Introducción
La fibrilación auricular es un problema global en constante crecimiento, con un estimado de 2,7 a 6,1 millones de afectados en los Estados Unidos y aproximadamente 33,5 millones afectados en todo el mundo . Las anomalías de la aurícula izquierda, como la aurícula izquierda dilatada y la reducción del flujo sanguíneo de la aurícula izquierda y/o de la orejuela auricular izquierda, son factores de riesgo independientes para el desarrollo de tromboembolismo . Para estimar el riesgo mínimo anual de un evento tromboembólico en estos pacientes, utilizamos la herramienta de puntuación CHA2DS2-VASc. La terapia anticoagulante ayuda a mitigar los riesgos de eventos tromboembólicos y, específicamente, en casos de fibrilación auricular no valvular (FANV) . En los casos de trombo de la aurícula izquierda o de la orejuela auricular izquierda (LA/LAA), las directrices actuales recomiendan el tratamiento con antagonistas de la vitamina K (AVK). Aquí describimos una resolución exitosa del trombo de la aurícula izquierda y de la orejuela izquierda con el uso de rivaroxaban.
2. Reporte de un caso
Varón de 79 años con antecedentes de hipertensión arterial, fibrilación auricular (CHA2DS2-VASc, solo con Aspirina), diabetes mellitus tipo 2 y leiomiosarcoma de extremidad inferior derecha con linfedema de la extremidad afectada tratado con resección quirúrgica y radioterapia presentado en urgencias con disnea de esfuerzo, empeoramiento de edema de extremidad inferior y aumento de peso. A la llegada, los signos vitales muestran presión arterial 140/95, frecuencia cardíaca 80 y SpO2 98. El examen físico fue notable por latidos cardíacos irregulares, disminución de los sonidos pulmonares bilaterales y edema bilateral de grado 3+ en las extremidades inferiores hasta el sacro. El electrocardiograma (ECG) mostró fibrilación auricular con nuevo bloqueo de rama izquierda (BRI) (Figura 1). El análisis de laboratorio fue significativo para péptido natriurético cerebral (BNP) 2.233 pg/ml, troponina 0,38 ng/ml y dímero d 1,81 mg/l. De lo contrario, tenía un panel metabólico básico (BMP) normal y un recuento sanguíneo completo (CSC). La radiografía de tórax (RXC) y la tomografía computarizada (TC) de tórax mostraron cardiomegalia y derrame pleural moderado en campos pulmonares bilaterales (Figura 2).
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El ecocardiograma transtorácico (ETT) mostró una fracción de eyección del ventrículo izquierdo del 20% e hipocinesis global grave. La angiografía coronaria reveló una enfermedad arterial coronaria mínima. Se diagnosticó miocardiopatía no isquémica y se trató con lisinopril, metoprolol, espironolactona, diuréticos y enoxaparina. A pesar del tratamiento médico, permaneció en fibrilación auricular, por lo que se le programó una restauración del ritmo con cardioversión guiada por ecocardiograma transesofágico (ETE) (DCCV). La ETE reveló un gran trombo móvil multilobulado en la orejuela auricular izquierda y se visualizó material ecogénico sésil irregular adherido a la pared de la aurícula izquierda (Figura 3(a)). En consecuencia, se abortó la cardioversión. El paciente rechazó la anticoagulación con el tratamiento con Cumadina y en su lugar optó por rivaroxaban, consciente de los riesgos de posible fracaso de la anticoagulación o de eventos adversos, ya que no estaría en el tratamiento estándar. El paciente fue dado de alta con tratamiento dirigido por las directrices para la enfermedad arterial coronaria y la insuficiencia cardíaca, así como 20 mg diarios de rivaroxaban. En el seguimiento ambulatorio posterior tres meses después, la repetición de la ETE no mostró trombo visible (Figura 3(b)). No se observó evidencia de acontecimientos tromboembólicos clínicos entre los encuentros iniciales y de seguimiento.
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3. Discusión
El tratamiento estándar para la profilaxis de ictus en el entorno de LA/LAA/trombo intracardiaco en pacientes con FANV es la anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K (AVK); sin embargo, hay datos limitados sobre el uso y los resultados clínicos de los inhibidores directos de la trombina (ACOD) para el trombo diagnosticado en LA/LAA. El ensayo ROCKET-AF evaluó el tratamiento de la fibrilación auricular no valvular (FANV) con el inhibidor directo del factor Xa oral (rivaroxaban) en comparación con la warfarina. Rivaroxaban no fue inferior a la warfarina en la prevención de ictus o embolia sistémica en pacientes con FANV . Entre los pacientes excluidos se encontraban aquellos con estenosis de la válvula mitral, válvulas protésicas y trombo ventricular izquierdo; sin embargo, no hay mención específica de inclusión o exclusión de trombo AL/ALA. Los investigadores comentaron que los pacientes del grupo de warfarina estaban en el rango terapéutico de INR, una media del 55% de las veces .
De acuerdo con la Guía Práctica de la Asociación Europea del Ritmo Cardíaco de 2018 sobre el uso de anticoagulantes orales no antagonistas de la vitamina K en pacientes con fibrilación auricular , en pacientes con una duración de hora auricular (o desconocida) a los que se proporciona ETE negativo para trombos, el inicio de los ACOD puede considerarse con al menos una hora de ACOD antes de la cardioversión eléctrica o farmacológica. De lo contrario, una estrategia alternativa sería iniciar la terapia DOAC durante al menos 3 semanas antes de la cardioversión. Después de la cardioversión, la anticoagulación oral continua es obligatoria durante al menos otras 4 semanas, independientemente de la puntuación CHA2DS2-VASc . Un estudio prospectivo multicéntrico abierto realizado por Lip et al. (Estudio X-TRA) exploró el uso de anticoagulación oral con antagonistas de la vitamina K para el tratamiento de la fibrilación/aleteo auricular no valvular con trombos de LA/LAA documentados en ETE . Esto se basó en el registro de AF de COÁGULOS de 2015, que con un total de 156 tamaños de muestra en población ITT de 23 instituciones de 7 países europeos, los hallazgos del X-TRA mostraron que el trombo resuelto o reducido después del tratamiento con rivaroxaban era evidente y consistente con la resolución del trombo LA/LAA con terapia AVK, lo que sugiere que rivaroxaban tal vez sea una opción de tratamiento potencial para los trombos LA/LAA en pacientes con FANV o aleteo auricular .
La warfarina inhibe la síntesis hepática de los factores de coagulación dependientes de la vitamina K al prevenir la extensión de los trombos existentes y la trombosis de novo . Las limitaciones para el uso de warfarina en pacientes cardíacos que requieren terapia anticoagulante incluyen un rango terapéutico estrecho, interacciones con alimentos y medicamentos, y una farmacocinética impredecible que requiere controles regulares y frecuentes del Cociente Normalizado Internacional (INR). El fracaso de la anticoagulación adecuada puede conducir a la progresión de tromboembolismo, hemorragia, ingresos hospitalarios repetidos, necesidad de procedimientos más invasivos, como la colocación de un dispositivo de cierre de la orejuela auricular izquierda, aumento de la carga de costos y aumento de los riesgos de morbilidad y mortalidad .
Rivaroxaban está aprobado para la reducción del riesgo de ictus para FANV, profilaxis de tromboembolismo venoso primario y secundario (TEV) y tratamiento de TEV; sin embargo, se han notificado datos y bibliografía limitados para establecer el uso o la eficacia de los ACOD en trombo intracardiaco izquierdo establecido y sus desenlaces. Este caso demuestra una resolución exitosa de los trombos de LA/LAA en la terapia DOAC, específicamente rivaroxaban. Si hay suficientes datos clínicos que respalden la eficacia relativa de los DCA en la lisis de LA/LAA/trombo intracardiaco, los beneficios de los DCA en comparación con el tratamiento estándar podrían aumentar el cumplimiento del paciente, reducir la duración de la estancia y mejorar la eficacia del tratamiento.
4. Conclusión
En la actualidad, se dispone de datos limitados sobre ACOD o inhibidores del factor Xa en casos de diagnóstico de atrio izquierdo/orejuela auricular izquierda/trombos intracardiacos. Idealmente, un ensayo clínico aleatorizado bien diseñado para proporcionar datos y orientación significativos sobre el uso de ACOD para tales casos.
Conflictos de intereses
Los autores declaran no tener conflictos de intereses.