Abstrakt
en 79 år gammel mann ble innlagt på sykehuset for akutt forverring av hjertesvikt. Pasienten hadde historie med atrieflimmer og ble planlagt for kardioversjon. Preprocedure transesophageal ekkokardiogram (TEE) avslørte en stor multilobulert mobil trombus i venstre atriell appendage. Pasienten nektet warfarinbehandling og valgte i stedet å ta rivaroksaban. Ved poliklinisk oppfølging, 3 måneder senere, ingen synlig trombe ble verdsatt på gjenta TEE. Denne saken viser vellykket oppløsning av venstre atrial og venstre atrial appendage trombi ved bruk av rivaroxaban. Det foreligger foreløpig begrensede data som støtter bruk av rivaroksaban til behandling av intrakardiell trombi. Denne saken fremhever behovet for videre studier for å undersøke utfall og relativ effektivitet ved bruk av direkte orale antikoagulantia (DOACs) i lysis av intrakardial trombus. Fordelene Med DOACs i forhold til behandlingsstandarden kan øke pasientens overholdelse, redusere lengden på oppholdet og forbedre behandlingseffekten.
1. Innledning
Atrieflimmer Er et stadig voksende globalt problem, med anslagsvis 2,7-6,1 millioner berørt i Usa og omtrent 33,5 millioner berørt over hele verden . Abnormaliteter i venstre atrium, som dilatert venstre atrium og redusert blodstrøm i venstre atrium og / eller venstre atrium ved appendagen, er uavhengige risikofaktorer for utvikling av tromboembolisme . FOR å estimere årlig minimal risiko for tromboembolisk hendelse hos disse pasientene, bruker VI CHA2DS2-VASc scoring tool. Antikoagulasjonsbehandling bidrar til å redusere risikoen for tromboemboliske hendelser og spesielt i tilfeller av ikke-valvulær atrieflimmer (NVAF) . I tilfeller av venstre atrial eller venstre atrial appendage (LA/LAA) trombus, anbefaler gjeldende retningslinjer vitamin K antagonist (VKA) terapi . Her beskriver vi en vellykket oppløsning av venstre atrial og venstre atrial appendage trombus med bruk av rivaroxaban.
2. Kasusrapport
en 79 år gammel mann med tidligere sykehistorie med hypertensjon, atrieflimmer (CHA2DS2-VASc , kun På Aspirin), type 2 diabetes mellitus og høyre nedre ekstremitet leiomyosarkom med lymfødem i den berørte lem behandlet med kirurgisk reseksjon og strålebehandling presentert for akuttmottaket med anstrengende dyspnø, forverring av nedre ekstremitetsødem og vektøkning. Ved ankomst viser vitals blodtrykk 140/95, hjertefrekvens 80 Og SpO2 98. Fysisk undersøkelse var bemerkelsesverdig for uregelmessig hjerterytme, reduserte bilaterale lungelyder og bilateralt grad 3+ ødem i nedre ekstremiteter opp til sakrummet. Elektrokardiogram (EKG) viste atrieflimmer med ny venstre grenblokk (Lbbb) (Figur 1). Laboratoriearbeidet var signifikant for hjernens natriuretisk peptid (BNP) 2,233 pg / ml, troponin 0,38 ng / ml og d-dimer 1,81 mg / l. Ellers hadde han normal basisk metabolsk panel (BMP) og fullstendig blodtelling (CBC). Brystrøntgen (CXR) og computertomografi (CT) av brystet viste kardiomegali og moderat pleural effusjon i bilaterale lungefelt (Figur 2).
(a)
(b)
(a)
(b)
Transtorakal ekkokardiogram (Tte) viste venstre ventrikkel ejeksjonsfraksjon på 20% og alvorlig global hypokinese. Koronar angiografi viste minimal kranspulsårene sykdom. Pasienten ble diagnostisert med noniskemisk kardiomyopati og ble behandlet med lisinopril, metoprolol, spironolakton, diuretika og enoksaparin. Til tross for medisinsk behandling, forble han i atrieflimmer som han var planlagt for rytme restaurering med transesophageal ekkokardiogram – (TEE -) guidet DC cardioversion (DCCV). TEE viste en stor multilobulert mobil trombus i venstre atrial appendage, og sessilt uregelmessig ekkogent materiale festet til veggen av venstre atrium ble visualisert(Figur 3 (a)). Følgelig ble kardioversjon avbrutt. Pasienten nektet antikoagulasjon Med Coumadin behandling og i stedet valgte rivaroksaban, klar over risiko for mulig antikoagulasjonssvikt eller bivirkninger, som han ikke ville være på standard behandling. Pasienten ble utskrevet med veiledende behandling for koronararteriesykdom og hjertesvikt samt rivaroksaban 20 mg daglig. Ved påfølgende poliklinisk oppfølging tre måneder senere viste gjentatt TEE ingen synlig trombus(Figur 3 (b)). Det ble ikke observert kliniske tromboemboliske hendelser mellom innledende og oppfølgingsmøte.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Diskusjon
Standard terapi for slagprofylakse ved innstilling AV LA / LAA / intrakardial trombus hos pasienter med NVAF er vitamin K-antagonist (vka) oral antikoagulasjon ; det er imidlertid begrensede data vedrørende bruk og kliniske utfall av direkte trombinhemmere (DOACs) for diagnostisert trombus I LA/LAA. ROCKET-AF-studien evaluerte behandlingen av ikke-valvulær atrieflimmer (NVAF) med direkte oral faktor Xa-hemmer (rivaroksaban) sammenlignet med warfarin. Rivaroksaban var ikke dårligere enn warfarin for å forebygge slag eller systemisk emboli hos nvaf-pasienter . Blant ekskluderte pasienter var de med mitralklaffstenose, proteseklaffer og venstre ventrikkel trombus; det er imidlertid ingen spesifikk omtale av inklusjon eller utelukkelse AV LA / LAA trombus. Undersøkere kommenterte at pasienter i warfarin-gruppen var i terapeutisk INR-område, i gjennomsnitt 55% av tiden .
I Henhold Til 2018 European Heart Rhythm Association Praktisk Veiledning om bruk av nonvitamin K antagonist orale antikoagulantia hos pasienter med atrieflimmer, hos pasienter med atriell-timers varighet (eller ukjent) gitt tee negativ for trombi, kan initiering AV DOACs vurderes med minst en ENKELT DOAC timer før elektrisk eller farmakologisk kardioversjon. Ellers ville en alternativ strategi initiere DOAC-behandling i minst 3 uker før kardioversjon. Etter kardioversjon er kontinuerlig oral antikoagulasjon obligatorisk i minst 4 uker, uavhengig AV CHA2DS2-VASc score . En prospektiv åpen multisenterstudie av Lip et al. (X-TRA-studien) undersøkte bruken av vitamin K-antagonist oral antikoagulasjon for behandling av ikke-valvulær atrieflimmer / flutter med dokumentert LA / LAA-trombi på TEE . DETTE var basert på CLOT AF-registeret fra 2015, som med totalt 156 utvalgsstørrelser i ITT-populasjonen ved 23 institusjoner blant 7 Europeiske landsfunn fra X-TRA viste at løst eller redusert trombus etter rivaroksabanbehandling var tydelig og i samsvar MED LA / LAA trombusoppløsning med VKA-terapi, noe som tyder på at rivaroksaban kanskje er et potensielt behandlingsalternativ FOR LA/LAA trombi hos pasienter med NVAF eller atrieflutter .
Warfarin hemmer hepatisk syntese av vitamin K-avhengige koagulasjonsfaktorer ved å forhindre forlengelse av eksisterende trombi og de novo trombose . Begrensninger for bruk av warfarin hos hjertepasienter som krever antikoagulasjonsbehandling inkluderer et smalt terapeutisk område, mat-og legemiddelinteraksjoner, og uforutsigbar farmakokinetikk som krever regelmessige Og hyppige Internasjonale Normaliserte ratio (INR) kontroller . Mangel på tilstrekkelig antikoagulasjon kan føre til progresjon av tromboembolisme, blødning, gjentatte sykehusinnleggelser, nødvendiggjøring av mer invasive prosedyrer som plassering av en venstre atrial appendage lukkeanordning, økt kostnadsbelastning og økt risiko for morbiditet og mortalitet .
Rivaroksaban er godkjent for reduksjon i risiko for slag ved profylaksering AV nvaf, primær og sekundær venøs tromboembolisme (VTE) og behandling AV VTE; begrensede data og litteratur er imidlertid rapportert for å fastslå Bruk eller effekt av DOACs på etablert venstre sidet intrakardial trombus og dens utfall. Denne saken viser vellykket oppløsning AV LA / LAA trombi PÅ DOAC-terapi, spesielt rivaroksaban. Hvis nok kliniske data støtter DOACS relative effekt ved lysering AV LA / LAA / intrakardiell trombus, kan FORDELENE MED DOAC sammenlignet med behandlingsstandarden øke pasientens overholdelse, redusere lengden på oppholdet og forbedre behandlingseffekten.
4. Konklusjon
For tiden er det begrensede data på DOACs eller faktor Xa-hemmere i tilfeller av diagnostisert venstre atrial / venstre atrial appendage / intrakardial trombi. Ideelt sett en godt utformet randomisert klinisk studie for å gi meningsfulle data og veiledning om bruk Av DOACs for slike tilfeller.
Interessekonflikter
forfatterne erklærer at de ikke har noen interessekonflikter.