Patient 1
Patient 1 était une femme caucasienne de 32 ans avec des antécédents d’insomnie sévère d’apparition et de maintien du sommeil de plusieurs années associée à une fatigue diurne sévère. L’heure moyenne du coucher de la patiente était de 23h00 Elle n’a pas pris d’hypnotiques et il lui a fallu 1 à 3 heures pour s’endormir. Environ la moitié de la semaine, elle a éprouvé des pensées intrusives associées à son incapacité à s’endormir. Elle n’a jamais connu le syndrome des jambes sans repos.
Une fois la patiente endormie, son partenaire de lit n’a pas été témoin de ronflements, d’épisodes d’apnée ou de bruxisme. Elle ne se jeta pas et ne se retourna pas pendant la nuit, et son lit n’était pas en désordre le matin. Elle a connu un peu de sommeil, mais pas de somnambulisme ni de somnambulisme. Elle se réveillait plusieurs fois par nuit, commençant une demi-heure après avoir dormi, s’étouffant et haletant comme si elle s’étranglait. Après avoir repris son souffle, il lui a fallu une demi-heure à 2 heures pour se rendormir. Elle faisait des cauchemars deux ou trois nuits par semaine.
Le patient s’est réveillé à une alarme à 9 h après cinq à neuf heures de sommeil. Elle était parfois rafraîchie et plus de sommeil était plus rafraîchissant. Elle se réveillait souvent avec un mal de tête, une bouche sèche, une congestion nasale et un mal de gorge. La patiente n’a pas fait de sieste pendant la journée, mais elle s’est sentie très somnolente en conduisant et somnolente / fatiguée pendant ses cours en tant qu’étudiante diplômée dans un domaine lié à la santé.
L’examen des systèmes par le patient était remarquable pour les douleurs articulaires / musculaires et les sensations d’engourdissement et de picotements. »Elle n’a pas ressenti d’anxiété ou de dépression. Ses antécédents médicaux n’étaient par ailleurs pas remarquables et son seul médicament était un contraceptif oral.
La figure 1 illustre les scores du questionnaire de la patiente au moment de sa consultation initiale. Le score ESS de la patiente était de 1/24, indiquant aucune somnolence, et son score FSS était de 5,1 / 7,0 (fatigue modérée à sévère). Son score ISI était de 26/28, indiquant une insomnie sévère, et son score BSQ était de 29/85, indiquant la présence d’une excitation somatique. (Dans nos recherches précédentes, les sujets témoins en bonne santé ont obtenu un score inférieur ou égal à 20/85.)
Les scores des quatre questionnaires remplis par la patiente 1 pour quantifier la gravité de son insomnie chronique (Indice de gravité de l’insomnie), son excitation somatique (Questionnaire sur les Sensations Corporelles), sa fatigue (Échelle de gravité de la fatigue) et sa somnolence (Échelle de somnolence d’Epworth). L’axe des abscisses de chaque graphique représente la durée, en mois, de notre interaction avec le patient, et l’axe des ordonnées montre toute la plage de scores pour chaque questionnaire. La date de l’intervention chirurgicale est indiquée par un marqueur sur la grille supérieure de chaque graphique. La figure indique un niveau élevé de gravité de l’insomnie, de gravité de la fatigue et d’excitation somatique pendant plus de 2 ans avant l’avancement maxillo-mandibulaire avec une diminution rapide de la gravité des trois symptômes postopératoires
Lors de l’examen physique, le patient mesurait 168 cm de hauteur et pesait 62 kg (indice de masse corporelle de 22,0 kg / m2). Sa pression artérielle était de 134/87 mmHg et son pouls était de 75 / minute. L’apparence du patient était celle d’une hypoplasie de la face médiane (maxillaire) avec une mâchoire saillante. L’examen de sa bouche a révélé une morsure ouverte (avec ses molaires opposées, sa morsure est restée ouverte en avant; Fig. 2). Son palais dur était très arqué et étroit avec un palais mou allongé. Sa langue semblait très grande pour la taille de sa cavité buccale, son extrémité reposant dans la morsure ouverte (fig. 2). Ses amygdales n’étaient pas élargies et son score de Mallampati était de 2. Le reste de son examen n’était pas remarquable.
« morsure ouverte » du patient 1. »Avec ses molaires opposées, la morsure du patient est ouverte en avant, le bout de la langue reposant dans l’ouverture
Le polysomnogramme du patient a démontré une latence de sommeil de 189,5 minutes avec un temps de sommeil total de 138 minutes. Son sommeil a été divisé en deux périodes d’environ 1 heure composées en grande partie des stades N1 et N2 avec une petite quantité de N3 dans chaque période. (Mouvement oculaire non rapide le sommeil est classé en trois étapes de profondeur croissante: N1, N2 et N3.) Elle n’avait pas de sommeil paradoxal (mouvement rapide des yeux). Son flux d’air pendant le sommeil était en grande partie une légère limitation du flux d’air inspiratoire en l’absence de ronflement audible. Son indice d’apnée-hypopnée était de 0,4/heure et son indice de perturbation respiratoire (IDR) (y compris les réveils liés à l’effort respiratoire) était de 15,2/heure, ce qui correspond à un SAOS léger à modéré.
La patiente est retournée au laboratoire du sommeil 1 semaine plus tard pour une étude de titrage CPAP nasale, mais elle a aussi mal dormi que lors du polysomnogramme diagnostique. Une CPAP nasale à 6 cmH2O a été prescrite, empiriquement, pour la légère limitation du débit d’air inspiratoire du patient. La patiente a tenté de dormir à la maison avec une PPC nasale, mais elle n’a pas pu la tolérer. En raison du jeune âge de la patiente, de la gravité de son insomnie et de sa fatigue, de sa morsure ouverte et des implications esthétiques de son hypoplasie maxillaire, les médecins spécialistes en médecine du sommeil ont recommandé la MMA et la patiente a accepté une consultation chirurgicale maxillo-faciale.
Le chirurgien maxillo-facial a déterminé que les maxilles du patient étaient rétropositionnées avec des voies respiratoires nasales étroites. Sa mandibule n’était pas rétropositionnée, mais elle devait être avancée pour élargir l’espace de ses voies respiratoires postérieures (Fig. 3a, céphalographe latéral gauche). Le chirurgien maxillo-facial a recommandé un avancement maxillaire LeFort 1 avec un avancement séparé de chaque maxillaire, en les positionnant pour élargir les voies respiratoires nasales (Fig. 3); une ostéotomie ramus fendue sagittale bilatérale pour allonger le corps de la mandibule, en positionnant la langue vers l’avant (Fig. 3); et une ostéotomie mandibulaire antérieure inférieure pour faire avancer davantage la langue et créer un menton plus proéminent (génioplastie) (Fig. 3). Avant la chirurgie, cependant, la patiente a subi une correction de sa morsure ouverte par un orthodontiste, un processus qui a pris environ 1 an.
Céphalogrammes latéraux du patient 1 en préopératoire (a) et en postopératoire (b), ainsi qu’une illustration de la chirurgie associée à l’avancement maxillo-mandibulaire du patient. a hypoplasie de la face médiane du patient, avec la flèche horizontale soulignant le bout de la langue dans la morsure ouverte. La ligne blanche un peu verticale placée sur la base de la langue illustre sa proximité avec la paroi postérieure du pharynx. Les trois éléments de l’avancement maxillo-mandibulaire sont le LeFort 1 (LF), faisant avancer les maxilles; l’ostéotomie bilatérale sagittale du ramus fendu (BSSRO), créant un avancement en « glissement de trombone » de la mandibule; et une ostéotomie mandibulaire antérieure inférieure (AIMO) ou « génioplastie », faisant avancer l’insertion du génioglosse sur la mandibule. b Céphalogramme latéral postopératoire du patient 1. L’hypoplasie de la face médiane a été corrigée et la morsure ouverte a été fermée par l’intervention orthodontique. La ligne blanche verticale souligne l’espace accru entre la base de la langue et la paroi pharyngée postérieure
La patiente a subi une procédure MMA 2 ans et 4 mois après sa première consultation de sommeil (Fig. 3b, un céphalographe latéral gauche postopératoire illustrant l’orthodontie et le MMA). Le premier jour postopératoire, la patiente avait peu de gonflement et a signalé au chirurgien qu’elle avait « très bien dormi » la nuit précédente. À 6 semaines, la patiente a signalé qu’il lui fallait de 5 à 15 minutes pour s’endormir, qu’elle ne se réveillait plus haletante et qu’elle se rendormissait rapidement après les réveils, généralement liés à des perturbations extérieures (son chien). Elle ne faisait plus de cauchemars, et elle n’avait plus de douleurs articulaires / musculaires, dont elle s’est rendu compte qu’elles avaient été causées par « une tension musculaire. »Le patient ne consommait plus d’opioïdes et utilisait peu d’analgésiques de quelque nature que ce soit pour les douleurs postopératoires. La sévérité de l’insomnie, le niveau d’excitation somatique et la sévérité de la fatigue du patient étaient tous restés constamment élevés pendant plus de 2 ans jusqu’à la chirurgie. Tous ses scores au questionnaire se sont ensuite normalisés dans les 6 semaines sans autre intervention (Fig. 1). Quelques mois après l’opération, la patiente a accepté une offre d’emploi dans un autre état et n’est pas revenue pour un polysomnogramme afin d’évaluer objectivement l’effet du MMA sur son sommeil et sa respiration.
Patient 2
Le patient 2 était un homme caucasien de 22 ans référé par son psychiatre pour des problèmes de sommeil de plusieurs années. Parfois, il dormait toute la nuit sans problème mais se réveillait sans repos et fatigué, incapable de gérer les activités quotidiennes. Parfois, il était incapable de dormir pendant trois ou quatre nuits consécutives et ne pouvait pas fonctionner du tout. Son incapacité à dormir était épisodique, sans motif ni déclencheur. Il a signalé une consommation minimale de caféine et a nié l’abus de substances ou la consommation de drogues récréatives. Il avait essayé une variété de médicaments et aucun n’avait amélioré son sommeil (zolpidem, escitalopram, trazodone et mélatonine). Il n’était pas en mesure de conserver un emploi ou d’aller à l’université, raison pour laquelle il a demandé une évaluation du sommeil.
Les nuits où il ne pouvait pas s’endormir, le patient a eu des pensées intrusives mais pas de syndrome des jambes sans repos. Une fois endormi, le patient n’a pas ronflé, n’a pas été témoin d’apnée, ou ne s’est pas réveillé en s’étouffant ou en haletant. Il a grincé des dents. C’était un dormeur agité, et son lit était en désordre le matin. Il n’était pas conscient de marcher ou de parler dans son sommeil. Il a fait des cauchemars deux fois par mois.
Pendant l’enfance du patient, son pédiatre lui avait envoyé un polysomnogramme. Le résultat n’était « pas concluant » et il n’est jamais retourné chez le spécialiste de la médecine du sommeil pour un suivi. À l’âge de 15 ans, il avait un extenseur de palais pendant environ 8 mois, mais il avait « beaucoup de problèmes » avec lui, et il a été interrompu. En plus de son insomnie, il souffrait d’infections chroniques des sinus, d’anxiété, de trouble bipolaire, de trouble déficitaire de l’attention / hyperactivité, de migraines, de reflux gastro-œsophagien et du syndrome du côlon irritable. Il n’a pas pris de médicaments.
Le score ESS du patient était de 3/24, indiquant l’absence de somnolence; son score FSS était de 5,2 / 7,0, indiquant une fatigue modérée à sévère; son score ISI de 17/28 caractérisait une insomnie sévère sans problèmes de maintien du sommeil; et son score BSQ de 33/85 était compatible avec la présence d’excitation somatique. Le patient a rempli une échelle d’auto-évaluation de la dépression, le Questionnaire de santé du patient-9 (PHQ-9), sur lequel il a obtenu une note de 21/27, dépression sévère, avec des idées suicidaires plus de la moitié de ses jours. Par conséquent, les données du questionnaire reflétaient une dépression sévère avec une insomnie sévère au début du sommeil, caractérisée par une excitation somatique et une fatigue intense (Fig. 4).
Scores des quatre mêmes questionnaires illustrés à la Fig. 1: Indice de gravité de l’insomnie, Questionnaire sur les Sensations Corporelles, Échelle de gravité de la Fatigue et Échelle de somnolence d’Epworth, évaluant respectivement la gravité de l’insomnie, de l’excitation somatique, de la fatigue et de la somnolence. Ces questionnaires ont été remplis par le patient 2 lors de son évaluation et de son traitement. L’axe des abscisses de chaque graphique fournit la durée, en mois, de notre interaction avec le patient, et l’axe des ordonnées fournit l’ensemble de la plage de scores pour chaque questionnaire. La date de l’intervention chirurgicale est indiquée par un marqueur sur la grille supérieure de chaque graphique. Étant donné que le patient 2 a souffert d’un trouble bipolaire, une échelle de dépression, le Questionnaire sur la santé du patient en neuf éléments, est illustrée au bas de la figure. Le chiffre indique un niveau élevé mais quelque peu variable de sévérité de l’insomnie, d’excitation somatique, de fatigue / somnolence et d’affect dépressif pendant un peu plus de 1 an avant l’avancement maxillo-mandibulaire, avec une diminution rapide et persistante de la gravité de tous les symptômes postopératoires. La légère augmentation du niveau de stress du patient (Questionnaire sur les Sensations Corporelles) et de la fatigue (autour du 24 mois) coïncide avec son déménagement dans le sud-ouest des États-Unis. La dernière série de scores a été obtenue une fois la relocalisation terminée
Lors de l’examen physique, la taille du patient était de 178 cm et son poids de 109 kg (IMC 34,4 kg / m2). Le patient avait pris 18 kg au cours des 6 mois précédents après que de graves maux de dos aient limité son activité. Sa pression artérielle était de 127/80 mmHg avec un pouls périphérique de 80. Ses voies respiratoires buccales étaient caractérisées par un palais dur, légèrement rétréci et voûté, avec un palais mou allongé et un score Mallampati de 3. Le reste de son examen physique n’était pas remarquable.
Le matin suivant le polysomnogramme du patient, il a affirmé qu’il lui avait fallu » beaucoup de temps » pour s’endormir et qu’il n’avait dormi, légèrement, que pendant 3 à 4 heures. Le polysomnogramme a démontré une latence de sommeil de 28 minutes (la limite supérieure de la normale est de 30 minutes), une durée de sommeil totale de 375 minutes et une efficacité de sommeil de 89% (normale). Le pourcentage de sommeil N2 a été légèrement augmenté (60%); La latence du sommeil paradoxal a été prolongée (148,5 minutes avant le début du sommeil paradoxal); et le pourcentage de sommeil paradoxal a diminué (14%). L’indice d’apnée-hypopnée du patient était de 6,2 avec une IDR de 12.2, compatible avec le SAOS léger.
Pour traiter le SAOS léger du patient, nous avons prescrit une CPAP autotitrante nasale (APAP) avec des limites de pression de 4 cmH2O et 8 cmH2O. Simultanément, il a été référé à un chirurgien maxillo-facial pour être considéré pour une MMA curative. Après des semaines à tenter de dormir avec un APAP nasal, le patient était incapable. Nous avons référé le patient à un dentiste pour un appareil d’avancement mandibulaire, et il est allé consulter, mais il n’a pas acheté d’appareil. Le chirurgien maxillo-facial a dit au patient qu’il était candidat au MMA mais qu’il devrait d’abord se faire enlever ses dents de sagesse et prévoir 6 mois pour la guérison. Il a choisi de se faire enlever ses dents de sagesse.
Pendant que le patient a attendu pendant 6 mois, son schéma symptomatique s’est poursuivi sans relâche. Il a connu plusieurs jours consécutifs « sans sommeil » suivis d’une meilleure nuit mais sans amélioration de sa fatigue diurne ni de son affect. Il craignait que sa capacité intellectuelle se détériore. Il a également exprimé son scepticisme quant à l’amélioration de son insomnie après le MMA.
Environ 1 an après avoir été vu pour la première fois, le patient est retourné au SBUSDC. Ses symptômes étaient toujours pires à la fin de l’automne et de l’hiver, et il sentait qu’ils s’aggravaient. Il se plaignait d’insomnie sévère, de fatigue et de somnolence avec des céphalées de tension tous les deux jours et des maux de dos chroniques traités par injections. Son score ISI était de 24/28 et son score BSQ de 47/85, indiquant une insomnie sévère avec une excitation somatique marquée. Son score FSS était de 6,3 / 7,0, indiquant une fatigue intense, et son score PHQ-9 était de 17/27, indiquant une dépression modérément symptomatique (Fig. 4). Le patient a été encouragé à procéder à la MMA comme procédure curative pour tous ses symptômes, et il a quitté le rendez-vous en s’engageant à procéder à la MMA.
La MMA du patient a été réalisée 13 mois après sa consultation initiale sur le sommeil. La procédure comprenait une avancée maxillaire de LeFort 1, une ostéotomie ramus fendue sagittale bilatérale pour allonger le corps de la mandibule, en positionnant la langue vers l’avant, et une ostéotomie mandibulaire antérieure inférieure (génioplastie) pour avancer davantage la langue et créer un menton plus proéminent (la procédure illustrée à la Fig. 3). La figure 5 montre l’anatomie des voies respiratoires supérieures du patient avant et après la chirurgie.
Les céphalogrammes latéraux du patient 2 avant et après l’avancement maxillomandibulaire. Les deux céphalogrammes à gauche sont des vues midsagittales mettant en évidence les structures des tissus mous. Au départ, le patient a montré un rétrécissement des voies respiratoires à la base de la langue, avec un élargissement après la procédure. Les deux céphalogrammes à droite mettent en évidence l’anatomie osseuse et illustrent la procédure de LeFort 1, l’ostéotomie ramus sagittal bilatérale de la mandibule et la génioplastie (voir Fig. 3 légende)
L’effet du MMA sur l’insomnie du patient est venu rapidement. À 6 semaines après l’opération, le patient a observé un « sommeil plus réparateur », se sentant fatigué et prêt à se coucher en fin d’après-midi / en soirée et se réveillant plus facilement le matin. En préopératoire, il avait besoin d’une alarme très forte pour le réveiller, alors qu’en postopératoire, il s’est réveillé grâce à son téléphone cellulaire vibrant. Dans l’ensemble, le patient se sentait mieux et sa famille l’a remarqué. À 7 mois après l’opération, le patient dormait en moyenne 8 heures par nuit, ce qu’il considérait comme un résultat « fantastique ».
Un effet imprévu de la procédure MMA a été une perte de poids importante. Le patient a observé que même s’il ne suivait pas de régime ou n’augmentait pas son exercice, il n’avait pas « constamment besoin de calories » et qu’il mangeait « beaucoup moins », allant plus longtemps entre les collations et les repas. Le patient a perdu 19 kg entre sa première visite et sa dernière visite 23 mois plus tard.
En 7 mois, l’affect du patient s’était grandement amélioré et sa confiance en son amélioration de la santé avait considérablement augmenté. Il a été accepté dans un programme universitaire en ligne et a fait des plans pour déménager de Long Island dans une ville du sud-ouest des États-Unis, où ses possibilités d’équilibrer le travail avec l’école et les loisirs étaient meilleures. Les scores du questionnaire du patient sur l’année suivant la chirurgie (Fig. 4) démontrer la résolution rapide et persistante de son insomnie, de sa fatigue, de son excitation somatique (BSQ) et de sa dépression.
Une polysomnographie a été réalisée 9 mois après l’opération. Le matin suivant l’étude, le patient a affirmé ne pas savoir combien de temps il a fallu pour s’endormir et qu’il a mal dormi par rapport à la maison, pendant 5 à 6 heures. Le polysomnogramme a démontré une latence de sommeil de 7,5 minutes, une durée de sommeil totale de 346,5 minutes et une efficacité de sommeil de 75%. Par rapport à son premier polysomnogramme, le sommeil du patient était moins consolidé. Après s’être initialement endormi pendant 45 minutes, le patient s’est réveillé pendant près de 2 heures avant de retourner dormir pour le reste de la nuit. Le pourcentage de sommeil N2 a été légèrement augmenté (58%); La latence du sommeil paradoxal a été prolongée (223,5 minutes); et le pourcentage de sommeil paradoxal était normal (19%). Le patient a continué à avoir des troubles respiratoires du sommeil avec un indice d’apnée-hypopnée de 3,3 et une IDR de 6,8, ne répondant plus aux critères de SAOS (IDR ≥ 15 chez un individu asymptomatique). Le maintien du sommeil aggravé du patient a été attribué à un « effet de la première nuit », le sommeil plus léger et moins continu d’un individu « en bonne santé » dormant dans un nouvel environnement.
Patiente 3
La patiente 3 était une femme caucasienne de 27 ans référée pour une évaluation du sommeil par son chirurgien maxillo-facial, à qui elle a été référée pour une arthroplastie de l’articulation temporo-mandibulaire (ATM) après des années de bruxisme. À l’âge de 15 ans, elle a effectué des travaux d’orthodontie et on lui a dit qu’elle avait besoin d’une « chirurgie de l’ATM », mais elle n’avait pas subi d’intervention à ce moment-là.
Lors de la consultation sur le sommeil, le patient a reconnu être un « pauvre dormeur à vie. »Elle s’est couchée à 21h30 après avoir pris un supplément de magnésium et s’est endormie en 30 à 60 minutes. Cependant, autour de ses règles, sa latence de sommeil a considérablement augmenté et elle a affirmé avoir des épisodes d’insomnie complète d’une durée de 3 jours à 1,5 semaine. En attendant de dormir, la patiente a reconnu une gêne dans ses jambes et a fait l’expérience épisodiquement d’hallucinations hypnagogiques visuelles associées à une paralysie. Une fois endormie, la patiente était agitée, ronflait, grincait des dents et faisait de l’apnée, ce qui l’excitait parfois à bout de souffle. Environ trois fois par semaine, elle a vécu un cauchemar récurrent d’être piégée / blessée. Le patient souffrait également d’insomnie de maintien du sommeil, se réveillant trois ou quatre fois par nuit et prenant une demi-heure, à chaque fois, pour se rendormir.
Le patient s’est réveillé à 7h00 non rafraîchi, alors qu’il avait généralement dormi 8 heures. Elle s’est réveillée avec une congestion nasale, une bouche sèche, un mal de gorge et, souvent, un mal de tête. Pendant la journée, elle était à la fois endormie et fatiguée, en particulier après les nuits où elle ne dormait pas du tout. Lorsqu’elle conduisait, elle pouvait s’endormir aux feux rouges et vivait des périodes où elle croyait être éveillée mais ne se souvenait pas des événements.
Le patient avait une cloison nasale déviée avec rhinite / sinusite et allergies nasales saisonnières. Elle a également ressenti de l’anxiété et son gynécologue lui a prescrit de la fluoxétine (20 mg), son seul médicament, ce qui lui a procuré un certain soulagement.
À l’examen physique, le patient mesurait 158 cm de hauteur et pesait 59 kg (IMC 23,6 kg / m2). Sa pression artérielle était de 111/69 mmHg et son pouls périphérique de 70. Ses voies respiratoires supérieures étaient remarquables pour les ATM désarticulés avec une mandibule déplacée vers l’arrière (Fig. 6; vues préopératoires). Ses voies respiratoires buccales étaient caractérisées par un score Mallampati de 3 avec un palais dur étroit et voûté et des amygdales 1 +.
Anatomie oropharyngée de la patiente 3 avant et après sa chirurgie maxillo-faciale pour remplacer ses articulations temporo-mandibulaires et soulager son apnée obstructive du sommeil. En préopératoire, les condyles mandibulaires dégénérés du patient peuvent être vus désarticulés à partir de la fosse glénoïde de l’os temporal, cerclés d’une fine ligne blanche dans la vue latérale des os. Par conséquent, le corps mandibulaire (et le menton, dans la vue latérale des tissus mous) a reculé et les voies respiratoires sont nettement rétrécies. L’intervention chirurgicale comprenait une arthroplastie, une ostéotomie LeFort 1 et une ostéotomie mandibulaire antérieure inférieure (génioplastie; voir aussi Fig. 5). Les prothèses condyliennes fabriquées sur mesure servaient à la fois à s’articuler avec la fosse glénoïde et à avancer le corps mandibulaire, rendant inutile une ostéotomie bilatérale sagittale du ramus fendu (voir Fig. 3 légende). Les vues latérales et frontales des os montrent le matériel implanté pendant la chirurgie et les appareils dentaires appliqués par l’orthodontiste. La vue postopératoire des tissus mous montre l’allongement de la ligne de la mâchoire et l’élargissement des voies respiratoires pharyngées
L’évaluation du questionnaire du patient a révélé un score ESS de 15/24, ou somnolence modérée; un score FSS de 4,9 / 7.0, ou fatigue modérée; un score ISI de 9/28, insomnie subclinique (la visite de la patiente ne coïncidait pas avec l’insomnie sévère au moment de ses règles); et un score BSQ de 39/85, augmentation de l’excitation somatique (Fig. 7).
Les scores de la patiente 3 sur les quatre mêmes questionnaires remplis par les patientes 1 et 2 au cours de son traitement (voir Fig. 1 légende). Après la série de questionnaires de base, la patiente a été placée sous pression positive continue des voies respiratoires à autotitration nasale, qu’elle a utilisée, avec une conformité exceptionnelle, pendant 6 mois avant de remplir la deuxième série de questionnaires. En postopératoire, tous les scores du patient se sont améliorés à des niveaux minimalement symptomatiques. La date de l’intervention chirurgicale est indiquée par un marqueur sur la grille supérieure de chaque graphique
En raison des plaintes du patient suggérant des troubles respiratoires du sommeil, un syndrome des jambes sans repos et des hallucinations hypnagogiques avec paralysie (symptômes de narcolepsie), le patient a subi une polysomnographie diagnostique suivie d’un test de latence du sommeil multiple (TMS). Sa fluoxétine n’a pas été arrêtée avant les études.
La nuit du polysomnogramme, le patient a passé 499 minutes au lit à dormir pendant 364,5 minutes, soit une efficacité de sommeil de 73%. Sa latence de sommeil a été prolongée à 102 minutes. Le sommeil NREM a été caractérisé par une diminution du pourcentage de N2 (36%) et une augmentation de N3 (33%). La latence du sommeil paradoxal a été augmentée à 132,5 minutes avec un pourcentage normal de sommeil paradoxal (24 %). Le patient a ronflé avec un indice d’hypopnée d’apnée de 5,8 et un IDR de 10,9. Aucun mouvement des jambes compatible avec un trouble périodique du mouvement des jambes n’a été observé. Pendant les éveils du sommeil, l’activité électromyographique (EMG) du cuir chevelu a été nettement augmentée, et il y a eu des rafales épisodiques d’activité accrue de l’EMG du menton tout au long de l’étude, mais les rafales courtes et répétitives d’activité de l’EMG du menton couramment observées avec le bruxisme étaient absentes. Pendant la TMS, le patient n’a pas dormi pendant quatre des cinq tentatives de sieste. La latence de sommeil de la sieste restante était de 17 minutes sans début de REM. Le patient a reçu un diagnostic d’AOS léger associé à une insomnie chronique et à un syndrome de l’ATM.
Parce que l’AOS de la patiente peut être antérieure à la destruction de son ATM (son bruxisme peut avoir été un indicateur d’obstruction pharyngée pendant le sommeil), le chirurgien maxillo-facial a décidé de pratiquer une ostéotomie LeFort 1 avec avancement maxillaire et génioplastie ainsi qu’une arthroplastie bilatérale de l’ATM. L’arthroplastie a été réalisée à l’aide de prothèses condyliennes sur mesure qui ont non seulement remplacé les condyles mandibulaires du patient, mais ont également poussé le corps mandibulaire vers l’avant, rendant inutile une ostéotomie ramus sagittale bilatérale. Avant la chirurgie, le chirurgien maxillo-facial a dirigé la patiente pour une orthodontie corrective afin d’aligner sa morsure postopératoire (Fig. 6). En attendant la chirurgie, on a prescrit à la patiente un APAP nasal avec des limites de pression de 5 cmH2O et 8 cmH2O, une plage de pression appropriée pour son AOS léger.
Le patient est revenu pour un suivi environ 6 mois après le début de l’APAP nasale. Son rapport de conformité pour les 30 jours précédant son rendez-vous démontrait une utilisation quotidienne de l’APAP avec des oreillers nasaux en moyenne 8 heures et 42 minutes par nuit. Sa pression nasale médiane était de 6.6 cmH2O avec 95% de la nuit passée à des pressions inférieures à 7,9 cmH2O (sa limite de pression supérieure était de 8,0 cmH2O). La patiente a rapporté que sa latence de sommeil habituelle avait diminué à 10 minutes depuis le début de l’APAP nasale et qu’elle n’avait plus d’hallucinations hypnagogiques avec paralysie. Pendant ses règles, elle ne restait plus éveillée » pendant des jours » mais mettait tout de même » 2 à 3 heures » pour s’endormir. Pendant le sommeil, elle ne s’est plus réveillée en s’étouffant et en haletant, mais elle a cru qu’elle était encore en train de bruisser. Ses réveils nocturnes ont été légèrement diminués en fréquence et elle a pu retourner dormir dans les 10 minutes. Le matin, elle ne s’est plus réveillée avec une congestion nasale et un mal de tête. Dans l’ensemble, elle croyait que sa capacité de concentration et de concentration s’était améliorée, mais son anxiété ne s’était pas améliorée.
Les scores du questionnaire de la patiente reflétaient l’amélioration de son état (Fig. 7). Sa note ESS avait diminué à 6/24. Son score FSS avait diminué à 3,6 / 7,0 et son score BSQ avait diminué à 31/85. Son score ISI est resté inchangé à 10/28. Le niveau persistant d’excitation somatique et de fatigue était compatible avec l’insomnie et l’anxiété continues, bien que plus douces, du patient.
Environ 8 mois après sa visite de suivi, l’arthroplastie/MMA de la patiente a été réalisée. Les vues postopératoires de la Fig. 6 démontrer le travail chirurgical et orthodontique effectué. Immédiatement après l’opération, la patiente a interrompu son APAP nasal et, 6 semaines après l’opération, elle a subi une polysomnographie répétée.
La nuit du polysomnogramme postopératoire, le patient a passé 477,5 minutes au lit, dormant pendant 422 minutes.5 minutes, une efficacité de sommeil normale de 88%. Sa latence de sommeil a été considérablement réduite par rapport à son étude initiale à 21,5 minutes. Par rapport à son polysomnogramme initial, son sommeil NREM est devenu plus léger avec une augmentation de N1 (26%), une N2 normale (55%) et une diminution de N3 (5%). La latence REM est restée prolongée à 177 minutes avec une diminution du sommeil REM (14%). L’indice d’apnée-hypopnée du patient a diminué à 0,9 avec une IDR de 3,0, en dessous du seuil pour un diagnostic de SAOS. Le sommeil plus léger du patient avec un sommeil paradoxal retardé et diminué a été attribué à un « effet de la première nuit » se produisant chez un patient « en bonne santé » dormant pour la première fois dans un nouvel environnement.
La patiente est retournée au SBUSDC environ 2 mois après son polysomnogramme postopératoire. Elle a rapporté une nouvelle amélioration de ses symptômes par rapport à leurs niveaux en utilisant l’APAP nasal, une résolution complète de son insomnie (même pendant ses règles) et une amélioration supplémentaire de ses capacités cognitives et de son anxiété (bien qu’elle n’ait pas arrêté la fluoxétine). Ses scores au questionnaire reflétaient sa nette amélioration, le score ESS, le score FSS, le score BSQ et le score ISI étant tous minimisés. L’amélioration a été reconfirmée par une autre série de scores au questionnaire 3 mois plus tard (Fig. 7).