La lésion Essex-Lopresti non diagnostiquée

La lésion Essex-Lopresti est une lésion complexe rare de l’avant-bras consistant en une fracture de la tête du radius, une rupture de la membrane interosseuse et une perturbation de l’articulation radioulnaire distale. Bien que nommé d’après Peter Essex-Lopresti, qui a signalé deux cas en 19511, il est généralement admis que la première description date de 1946 dans un article de Curr et Coe.2 C’est généralement le résultat d’une chute sur la main tendue. Une force longitudinale est transmise par le poignet à la tête du radius qui est fracturé.1,3 Si une force suffisante est exercée, la tête du radius se disloque, après quoi la membrane interosseuse se rompt, l’articulation radioulnaire distale est perturbée et le radius migre proximalement, laissant au patient une instabilité complexe de l’avant-bras.4,5 La blessure est souvent oubliée car l’attention se concentre sur la fracture de la tête du radius.6 Les symptômes au niveau de l’avant-bras et du poignet peuvent être minimes à ce stade. Entre 0.3% et 5% de toutes les fractures de la tête sont associées à une lésion de la membrane interosseuse.7 Après quelques semaines, le patient ressent une douleur ulnocarpienne au poignet avec restriction du mouvement en raison de la proéminence relative du cubitus.8,9 À mesure que le rayon se raccourcit, la douleur et la restriction du mouvement au niveau du coude augmentent. Alors qu’un raccourcissement allant jusqu’à 2 mm peut survenir après une simple fracture de la tête et être pris en charge par des ligaments radioulnaires distaux intacts, un raccourcissement 10, 11 plus important que cela suggère fortement une blessure d’Essex-Lopresti. Des différences mineures de variance ulnaire entre les poignets blessés et non blessés doivent également être appréciées.

En 1988, Edwards et Jupiter6 ont classé les blessures d’Essex-Lopresti en trois types: le type I, une fracture de la tête avec un gros fragment déplacé et une comminution minimale ou nulle qui se prête à une réduction ouverte et à une fixation interne; le type II, une fracture comminuée qui ne peut pas être reconstruite. L’excision de la tête avec un remplacement silastique (Dow Corning, Arlington, Tennessee) est préconisée pour empêcher la migration proximale de l’arbre du radius;6 type III, cas chroniques avec migration proximale irréductible du radius. Les deux patients de leur série ont été traités par raccourcissement du cubitus car la traction peropératoire était incapable de rétablir la longueur du radius.6

Les options de traitement des blessures de type III sont limitées et controversées. Il n’y a pas de stratégie convenue en raison de la rareté de la blessure. Depuis 1951, seuls 20 cas ont été décrits par sept auteurs.1,3,7,11-14 Notre objectif était d’établir une approche standard de cette blessure.

Patients et méthodes

Entre 1999 et 2005, nous avons traité 12 patients présentant une lésion Essex-Lopresti de type III non diagnostiquée et un raccourcissement radial d’au moins 3 mm. Il y avait sept hommes et cinq femmes d’un âge moyen de 44,9 ans (26 à 54 ans). Dix patients présentaient des lésions supplémentaires au membre supérieur, tandis que deux présentaient des lésions multiples et seulement deux présentaient des lésions isolées d’Essex-Lopresti (tableau I). La chirurgie a été réalisée en moyenne 4,6 mois (1 à 16) après la blessure initiale chez 11 patients et après 18 ans chez un patient. La prise en charge opératoire de chaque patient est indiquée dans le tableau I. Le remplacement de la tête du radius a été entrepris chez dix patients; une prothèse monopolaire (Link, Hambourg, Allemagne) a été utilisée chez neuf patients et une prothèse bipolaire (Tornier, Burscheid, Allemagne) chez un (Fig. 1). Un a dû être retiré en raison du desserrage (cas 8) et un a été révisé deux fois pour le desserrage (cas 9). Trois patients ont subi une intervention de Sauve-Kapandji, dont celui dont la prothèse monopolaire a été retirée. La procédure Sauve-Kapandji consiste en une arthrodèse de l’articulation radioulnaire distale avec la tête cubitale vissée à la base du radius distal après avoir compensé le mouvement vers l’avant du cubitus. En même temps, la rotation de l’avant-bras est rétablie en réséquant un segment du cubitus d’environ 12 mm de longueur. Cela produit une pseudarthrose iatrogène dans la région du cubitus. Le segment ulnaire proximal assume alors la fonction d’articulation rotative.15,16

Le suivi a été effectué par examen clinique et radiologique à une moyenne de 29,2 mois (2 à 69). La fonction du membre supérieur a été mesurée à l’aide du questionnaire sur le handicap du bras, de l’épaule et de la main (TIRET).17 Sur cette échelle, un score de 0 indique une fonction normale et de 100, une incapacité maximale. L’amplitude des mouvements a été mesurée au niveau du coude, de l’avant-bras et du poignet. La fonction du coude a été évaluée à l’aide du Score de performance du coude de Morrey.18 Un score de 95 à 100 représente un excellent résultat, 80 à 95 bon, 50 à 80 moyen et moins de 50, mauvais. La fonction du poignet a été mesurée à l’aide du score de poignet Mayo modifié.19 Les scores entre 91 et 100 indiquent une excellente fonction, 80 à 90 bonne, 65 à 79 modérée et inférieure à 65, mauvaise. L’articulation radioulnaire distale a été examinée cliniquement pour déceler une instabilité.

La force de préhension a été mesurée avec un dynamomètre Jamar (Fabrication Enterprises Inc., White Plains, New York) en utilisant l’autre main comme contrôle. Après trois mesures bilatérales consécutives, la force de préhension du poignet blessé a été exprimée en pourcentage du contrôle, ce qui permet un facteur de correction de 1,07 pour la main dominante par rapport à la main non dominante.20

La satisfaction des patients a été déterminée par questionnaire. Les patients devaient indiquer s’ils étaient satisfaits du résultat de leur opération, s’il avait réduit la douleur et amélioré la mobilité et si, rétrospectivement, ils subiraient à nouveau la même procédure.

Radiographies antéro-postérieures et latérales du coude et de l’avant-bras blessés et des deux poignets.

Résultats

Le score moyen du TIRET postopératoire était de 55 (37 à 83) et le score de performance du coude de Morrey était de 72,2 (39 à 92). La flexion du coude était d’une flexion fixe moyenne de 25 ° (0° à 40 °), à 117,1° (90° à 135°). La pronation moyenne était de 43,3° (5° à 90°) et la supination était de 68,8° (5° à 90°).

Le score moyen du poignet de Mayo était de 61,3 (35 à 80); la dorsiflexion moyenne était de 47,1 ° (25 à 80 °) et la flexion palmaire moyenne était de 47,1 ° (30 à 60°). Il n’y avait aucun signe d’instabilité du poignet. La migration radiale proximale préopératoire moyenne était de 7,25 mm (5 à 10), et postopératoire, la valeur était de 0,25 mm (0 à 11).

La force de préhension moyenne était de 68,5 % (39,6 % à 91.3%) du côté non affecté lorsqu’un facteur de correction de 1,07 a été pris en compte pour la dominance.

Dans quatre cas, nous avons pu obtenir un fonctionnement satisfaisant ou bon simplement par le remplacement de la tête radiale. Ces patients ont également retrouvé une excellente force de préhension (moyenne de 89,2% (87% à 91,3%)) bien que les patients considéraient le soulagement de la douleur comme plus important.

Dans deux cas, la blessure d’Essex-Lopresti a été combinée à une fracture de Monteggia. Ces patients n’ont géré qu’une fonction moyenne ou médiocre avec une faible adhérence. La présence d’une fracture de la tige du cubitus a non seulement rendu le diagnostic plus problématique en raison de la difficulté à établir la vraie longueur relative du radius, mais a également rendu le réalignement opératoire de l’articulation radioulnaire plus difficile à juger.

Dans deux autres cas, la luxation carpienne a causé des difficultés pratiques pour réaligner l’articulation radioulnaire distale.

Dix patients étaient satisfaits des résultats de leur opération et ont déclaré que, dans les mêmes circonstances, ils subiraient à nouveau l’intervention. Deux n’étaient pas satisfaits car leur mobilité ne s’améliorait pas. La douleur a été réduite dans 11, et sept ont déclaré que leur mobilité s’était améliorée.

Discussion

La prise en charge de la lésion Essex-Lopresti reste un problème car il n’existe pas de stratégie claire pour son traitement. Les quelques cas publiés1,3, 7, 11-14, 21 ne donnent aucune orientation claire.

Nous pensons que le facteur le plus important est de rétablir la relation longitudinale appropriée entre le radius et le cubitus. Les articulations radioulnaires proximale et distale doivent être entièrement réduites afin de stabiliser l’avant-bras. Ceci peut être réalisé soit par remplacement de la tête du radius, ce qui corrige la migration proximale, soit par raccourcissement du cubitus distal.3,11-13 La résection de la tête du radius seule est inappropriée.3

Le remplacement de la tête est une opération exigeante dans ces circonstances. L’articulation radioulnaire distale doit être réduite par traction radiale et maintenue avec un fil de Kirschner. Le dimensionnement de l’implant peut également être gênant, car une prothèse trop petite entraînera une instabilité. À l’avenir, il sera peut-être possible d’utiliser des prothèses modulaires (Fig. 2). La prothèse traditionnelle en silicium n’est pas recommandée en raison de son taux élevé de complications.12 La place des allogreffes de la tête n’est pas claire. En 1997, Szabo et al13 ont rapporté un succès dans deux cas, mais plus récemment, Karlstad et al12 n’ont obtenu un résultat satisfaisant que chez l’un des quatre patients.

La procédure Sauve-Kapandji peut être utile lorsque l’articulation radioulnaire distale reste instable, malgré le rétablissement de l’alignement radioulnaire normal.3,7,16 Nous avons traité avec succès trois patients en utilisant cette technique (Fig. 3). Tous les trois ont fusionné solidement et ont retrouvé une bonne adhérence. Malgré les rapports contraires dans la littérature, 22-24 il n’y avait pas de pontage osseux du défaut ulnaire et aucune irritation du nerf ulnaire.16 Daecke et Martini3 et Neuber et al7 ont rapporté des résultats tout aussi bons.

Il a été suggéré que si l’instabilité persiste, une synostose radioulnaire (l’opération « un avant-bras osseux ») devrait être réalisée pour empêcher une migration radiale ultérieure.9 Cependant, cela entraîne une perte complète de rotation de l’avant-bras et n’est pas recommandé.25 tentatives de reconstruction de la membrane interosseuse à l’aide du tendon long de palmaris restent à un stade expérimental.3,4,26-28

Nos cas montrent que le résultat fonctionnel d’une blessure d’Essex-Lopresti dépend de la présence et de la nature de toute blessure associée. Ils mettent également en évidence la force considérable nécessaire pour perturber la colonne osseuse du radius et les ligaments interosseux. La plupart des cas signalés ont été associés à des blessures similaires.1,4,6,7,13,14

Alors que nous nous sommes concentrés sur la lésion Essex-Lopresti non diagnostiquée, nous soulignons l’importance de poser le bon diagnostic au stade aigu. En cas de fracture déplacée de la tête du radius, en particulier lorsque celle-ci s’est disloquée, le poignet doit être soigneusement examiné pour détecter la douleur, l’instabilité et la proéminence du cubitus, accompagnées de douleurs à la pronation et à la supination de l’avant-bras. Si les radiographies des deux poignets dans deux plans suggèrent un décalage proximal du rayon de plus de 1.9 mm, une lésion Essex-Lopresti doit être suspectée et un scanner IRM de l’ensemble de l’avant-bras doit être effectué pour identifier les dommages à la membrane interosseuse et au complexe ligament ulnocarpien.10,11 Le diagnostic peut être compliqué par la présence de blessures associées.

Il n’est pas possible de prédire le résultat fonctionnel d’une lésion Essex-Lopresti non diagnostiquée dans le cas individuel. Cependant, l’invalidité résiduelle sera minimisée si le radius et le cubitus sont réalignés et que la tête du radius est remplacée. Si cela ne stabilise pas l’avant-bras, nous recommandons la procédure Sauve-Kapandji pour arthroder l’articulation radioulnaire distale.

Aucun avantage sous quelque forme que ce soit n’a été reçu ou ne le sera d’une partie commerciale liée directement ou indirectement à l’objet du présent article.