DISCUSSION
Les léiomyomes utérins sont des tumeurs bénignes, présentes chez 20% à 30% des femmes, avec des manifestations cliniques chez les femmes de plus de 35 ans.6,7 Ces tumeurs sont composées principalement de cellules musculaires lisses et contiennent des quantités variables de tissu conjonctif fibreux.8 Les léiomyomes parasitaires sont des complications rares de la chirurgie endoscopique lorsque les tissus du myome sont enlevés par une incision minimale après fragmentation. La plupart des léiomyomes régressent après la ménopause. Un léiomyome parasite calcifié chez une femme ménopausée est extrêmement rare; dans de tels cas, il est plus difficile de prédire les symptômes cliniques et les résultats physiques. Dans la plupart des léiomyomes parasitaires rapportés, il y avait des antécédents de myomectomie et de lésions multiples; cependant, dans notre cas, les patients n’ont pas subi de chirurgie préalable et ont eu un seul léiomyome. De plus, les patients n’ont présenté aucune plainte antérieure de symptômes liés au myome.
Les léiomyomes sont rarement trouvés chez les femmes ménopausées car leur croissance est considérée comme dépendante des œstrogènes. Cependant, il y a quelques cas signalés de croissance du léiomyome chez les femmes ménopausées.3,9 Kawamura et al9 ont suggéré que d’autres œstrogènes ou facteurs de croissance, tels que l’estrone, les facteurs de croissance analogues à l’insuline (IGF) ou les facteurs de croissance épidermiques (EGF), pourraient jouer un rôle dans la croissance des léiomyomes chez les femmes ménopausées. Lumsden et al10 et Vollenhoven et al11 ont suggéré qu’une association de facteurs de croissance polypeptidiques, tels que les facteurs de croissance dérivés des plaquettes (PDGF), les facteurs de croissance transformants et les facteurs de croissance endothéliaux vasculaires (VEGF), stimulait la croissance des léiomyomes. Beaucoup de ces facteurs de croissance sont surexprimés dans les léiomyomes et augmentent la prolifération des muscles lisses (facteur de croissance transformant le TGF, facteurs de croissance des fibroblastes FGF) ou la synthèse de l’ADN (EGF, PDGF), stimulent la synthèse de la matrice extracellulaire (TGF–β) et favorisent la mitogenèse (TGF–β, EGF, IGF, prolactine) ou l’angiogenèse (FGF, VEGF).12 Si une femme ménopausée est obèse, la conversion périphérique de l’androstènedione dérivée des surrénales en estrone par aromatisation des graisses pourrait stimuler la croissance des léiomyomes. Dans le cas présent, l’estrone ou des facteurs de croissance, ou les deux, pourraient avoir joué un rôle dans la croissance du léiomyome.
Parfois, des léiomyomes sous-séreux pédonculés peuvent être tordus sur le pédicule utérin et se détacher dans la cavité péritonéale. De tels léiomyomes sont appelés « léiomyomes parasites »; cette tumeur survit par revascularisation à partir de structures adjacentes.8 Cependant, parfois, la tumeur peut adhérer aux structures environnantes. Le fibrome pédonculé initial se développe probablement avant la ménopause, tandis que le léiomyome parasitaire peut devenir cliniquement évident avant ou après la ménopause.13 Dans le cas présent, lors d’un examen laparoscopique, le léiomyome a été trouvé dans la poche antérieure de la cavité pelvienne, juste au-dessus de la vessie, séparée de l’utérus. Par conséquent, il a été classé comme un léiomyome parasite.
À mesure que les léiomyomes s’agrandissent, ils peuvent dépasser leur apport sanguin, entraînant divers types de dégénérescence: dégénérescence hyaline ou myxoïde, calcification, dégénérescence kystique ou dégénérescence rouge.14 En général, la dégénérescence hyaline est la forme de dégénérescence la plus fréquente (63%), tandis que les autres surviennent moins fréquemment, telles que les modifications myxomateuses (13%), la calcification (8%), les modifications mucoïdes (6%), la dégénérescence kystique (4%), la dégénérescence rouge (3%) et les modifications graisseuses (3%).15 La découverte d’un léiomyome calcifié est plus fréquente chez la femme ménopausée.16 Notre cas a été diagnostiqué comme un léiomyome commun présentant une dégénérescence hyaline et une calcification dystrophique. La surface exposée du spécimen se compose de nombreux petits fragments irréguliers de tissus mous avec des muscles squelettiques, du tissu adipeux et des fragments osseux. Dans les cas de dégénérescence hyaline, la surface de coupe d’une zone hyalinisée est lisse et homogène et ne présente pas le motif typique en forme de verticille. Au fil du temps, avec une diminution de l’apport sanguin et une nécrose tissulaire ischémique, des phosphates de calcium et des carbonates se déposent dans le léiomyome. Le calcium se dépose en quantités variables, lorsqu’il est déposé en périphérie, ressemblant à un kyste calcifié. D’autres léiomyomes calcifiés présentent une distribution irrégulière ou diffuse du calcium.
Dans notre cas, on pourrait penser que le léiomyome pédonculé est enroulé sur son pédicule utérin. Au fil du temps, l’apport sanguin dans le myome peut diminuer et le tissu devient ischémique. Le calcium se dépose dans la partie périphérique du léiomyome. Au fur et à mesure que les changements dégénératifs progressent, le léiomyome peut devenir solidement calcifié. Le léiomyome peut se séparer complètement de l’utérus et développer un apport sanguin alternatif à partir d’une autre source, telle que l’épiploon et le tissu adipeux.
Peu de rapports ont été publiés sur le développement d’une léiomyomie parasitaire4, 5, 17, 18 et d’une léiomyomatose péritonéale disséminée19 après myomectomie laparoscopique à l’aide d’un morcellateur. Paul et Koshy4 ont rapporté l’ablation par laparoscopie de plusieurs léiomyomes parasitaires chez une femme qui avait déjà subi une myomectomie par laparoscopie. Les léiomyomes ont été trouvés sur le site portuaire précédent, le fond de l’utérus et la gouttière paracolique droite. Un autre cas rapporté par Moon et al5 décrit un léiomyome parasite de la paroi abdominale après myomectomie laparoscopique; ce patient avait également des antécédents d’un morcellateur utilisé lors d’une myomectomie antérieure. Un autre rapport a discuté de l’implantation de fragments conservés après l’utilisation de la morcellation pendant la chirurgie laparoscopique.17
L’excision laparoscopique est le traitement de choix. La récupération par excision du léiomyome a été réalisée à l’aide d’un endobag au lieu d’un morcellateur dans notre cas. L’endobag a été poussé vers le site du port ombilical et la masse a été enlevée par fragments en la coupant avec un couteau. La technique de morcellation a été introduite dans la myomectomie laparoscopique au milieu des années 1990; il a amélioré les résultats et réduit la perte de sang et le taux de complication avec de grands léiomyomes.20 Cependant, le risque d’enlèvement incomplet et de restes a augmenté avec l’utilisation du morcellateur en raison des multiples petits fragments résultant de la procédure.