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À L’ÉDITEUR:

Des études antérieures n’ont pas permis de dégager un consensus sur le meilleur traitement du thrombus veineux ovarien (OVT). Le but de cette étude est d’évaluer si les résultats des patients changent en fonction du traitement, en particulier de l’anticoagulation. Les patients qui ont porté un diagnostic contenant les mots « caillot » ou « thrombus » de janvier 2010 à mai 2015 dans le système de médecine Penn ont été analysés. Si un patient a été identifié comme ayant une OVT sur la base des résultats radiologiques, l’extraction des données a été effectuée via un examen rétrospectif des cartes. Sur les 1436 patients identifiés au cours de la période d’inclusion, 50 avec OVT ont été identifiés. Douze sujets n’ont reçu aucun traitement, un a été traité par de l’aspirine, 3 ont été traités par anticoagulation et antibiotiques et 30 ont reçu une anticoagulation seule. La durée moyenne du suivi était de 23,7 mois. La durée moyenne de l’anticoagulation était de 13,2 semaines. Dix patients ont eu une imagerie montrant une résolution de l’OVT après anticoagulation, tandis que 2 qui n’ont pas reçu d’anticoagulation avaient une résolution de l’OVT confirmée par radiographie. Cinq patients traités par anticoagulation thérapeutique présentaient une OVT persistante après le traitement, tandis que 4 patients qui n’avaient pas reçu d’anticoagulation présentaient une OVT persistante lors de l’imagerie de suivi. Aucune récidive symptomatique ou saignement n’a été observée chez aucun sujet. Aucune corrélation statistiquement significative n’a été trouvée entre le traitement et l’absence de traitement en termes de résultats globaux pour les patients ayant reçu un diagnostic d’OVT. D’après nos résultats, à moins qu’une OVT ne soit symptomatique, de nature septique ou associée à une autre thrombose veineuse profonde (TVP) nécessitant un traitement, une OVT détectée accidentellement ne justifie pas nécessairement un traitement anticoagulant.

L’OVT est une affection rare qui a été associée à la période post-partum, à une tumeur maligne, à une chirurgie abdominale et pelvienne, à une maladie inflammatoire pelvienne et à une maladie inflammatoire de l’intestin.1-3 Il a été signalé qu’il se produisait dans 0,05% à 0,16% des grossesses, principalement pendant la période post-partum, et jusqu’à 2% des césariennes.4-6 Plusieurs théories ont été proposées pour expliquer le risque accru d’OVT dans les périodes péripartum et post-partum, y compris la stase ou les lésions veineuses, l’endométrite et l’augmentation de la circulation du facteur von Willebrand et des facteurs de coagulation I, II, VII, VIII, IX et X.4, 7-9 Le diamètre de la veine ovarienne augmente de trois fois pendant la grossesse et, après l’accouchement, le flux sanguin dans les veines diminue, entraînant une stase.5,6 OVT se produit dans la veine gonadique droite dans jusqu’à 90% des cas, probablement en raison de sa longueur plus longue, de multiples valves incompétentes et de la dextrorotation de l’utérus gravide.2,4,5

La présentation classique de l’OVT est la triade de douleurs pelviennes, de fièvre et d’une masse abdominale du côté droit, mais une tachycardie, une hypotension, une tachypnée, une douleur au quadrant inférieur ou au flanc, des nausées, des vomissements, un iléus et une pyurie ont également été rapportés.Les hémocultures 2,4,6,8,10 sont positives dans de rares cas.6,11 Les symptômes surviennent généralement au cours des 4 premières semaines après l’accouchement, mais le plus souvent au cours des 10 premiers jours.4-6,12 Il a été suggéré que jusqu’à 50% des patients atteints d’OVT présentent une prédisposition prothrombotique, telle qu’un syndrome des antiphospholipides, une mutation du facteur V Leiden ou un déficit en protéines S.1,6,13

Dans le passé, la laparotomie était utilisée comme outil de diagnostic de la TOV et est toujours considérée comme l’étalon-or.8,11 Des études antérieures ont évalué diverses modalités d’imagerie pour diagnostiquer l’OVT puerpérale septique, et un consensus n’a pas été atteint quant au type d’imagerie qui est la modalité de choix. Une étude a montré que l’angiographie par résonance magnétique avait une sensibilité et une spécificité de 100%, la tomodensitométrie avec contraste IV avait une sensibilité de 78% et une spécificité de 62% et l’échographie Doppler couleur avait une sensibilité de 56% et une spécificité de 42%.14 Inversement, une autre étude a montré que la tomodensitométrie avait une sensibilité de 100% et une spécificité de 99%, et l’imagerie par résonance magnétique avait une sensibilité de 92% et une spécificité de 100%.15 Les différences dans les sensibilités et les spécificités signalées peuvent être attribuables à de larges intervalles de confiance pour la sensibilité sans différence statistique réelle, étant donné que les deux études utilisaient des étalons de référence et des équipements d’imagerie similaires; cependant, il est difficile de confirmer cela étant donné que les intervalles de confiance n’ont pas été rapportés par les deux études.

Compte tenu de la présentation non spécifique de l’OVT, il est essentiel de maintenir un niveau élevé de suspicion car un retard dans le diagnostic peut entraîner des complications potentiellement mortelles, notamment un abcès ovarien, un infarctus ovarien, une thrombophlébite septique, une extension dans la veine cave inférieure (IVC), une embolisation pulmonaire (PE), une nécrose utérine et une compression urétérale.2,4,6,8,14,16 Lorsque l’EP symptomatique et accessoire a été inclus, des taux d’incidence de l’EP chez les patients atteints d’OVT ont été rapportés dans jusqu’à 13% à 25% des cas et ont même été observés après une laparotomie pour traiter l’OVT.4,11,16

Il n’existe actuellement aucune directive de traitement définie pour la TOV, mais les recommandations de traitement antérieures pour les TOV symptomatiques et asymptomatiques comprenaient des antibiotiques, une hystérectomie, une thrombectomie, une ligature de la veine ovarienne, une excision de la veine ovarienne, une ligature IVC et la mise en place d’un filtre IVC.3,6,17,18 Étant donné qu’une OVT peut se résoudre spontanément, la nécessité d’un traitement, notamment anticoagulant, a également été débattue.3 Dans de nombreux cas, le traitement en cas de suspicion de thrombophlébite consiste actuellement en 7 à 10 jours d’anticoagulation avec de l’héparine IV pontée à la warfarine et des antibiotiques à large spectre.12,19 Jusqu’à 3 mois de warfarine ont été recommandés si le thrombus s’étend dans les veines rénales ou la CVI.9 Si une thrombophlébite septique est suspectée, les options antibiotiques comprennent l’ampicilline-sulbactam, la pipéracilline-tazobactam, la ticarcilline-clavulanate ou la ceftriaxone et le métronidazole.20 Le choix des antibiotiques a été guidé par des cultures cervicales ou endométriales dans le passé lorsqu’elles étaient disponibles.12

La durée appropriée de l’anticoagulation chez les patients ayant reçu un diagnostic d’OVT est toujours à l’étude. Wysokinska et al ont analysé la récurrence de l’OVT par rapport à la TVP des membres inférieurs pour déterminer la durée appropriée de l’anticoagulation. L’étude a inclus 35 patients diagnostiqués avec une OVT et 114 patients diagnostiqués avec une TVP sur une période de 16 ans. La durée moyenne de l’anticoagulation avec la warfarine était de 5,3 mois dans le groupe OVT et de 6,9 mois dans le groupe TVP. La récidive était comparable entre les groupes OVT et TVP à 3 pour 100 années-patients de suivi lorsque l’extension du thrombus était incluse dans le taux de récidive. Tous les événements au sein du groupe OVT se sont produits dans les 2 premiers mois du thrombus initial. Compte tenu des taux de récurrence comparables entre les groupes OVT et TVP, les auteurs ont conclu que les lignes directrices générales sur le traitement de la TVP pourraient s’appliquer aux OVT. Ils ont recommandé 3 mois d’anticoagulation si une cause sous-jacente était identifiée, alors qu’un traitement plus long pourrait être envisagé si une OVT était idiopathique.3

Une étude a examiné les tomodensitogrammes de 50 femmes atteintes de tumeurs malignes gynécologiques qui étaient 3 à 20 mois après l’opération après une hystérectomie abdominale totale et une salpingo-ovariectomie bilatérale. Ils ont constaté que 80% de ces patients présentaient une OVT unilatérale occlusive accidentelle. Vingt patients ont subi des tomodensitogrammes répétés à 3 à 24 mois qui ont montré une OVT inchangée. Les anticoagulants n’ont pas été administrés à ces patients. Ces sujets ont subi des tomodensitogrammes tous les 3 mois sur une période de 2 ans et aucune complication apparente de l’OVT n’a été observée. Les auteurs ont fait valoir que les patients qui n’avaient aucune preuve radiologique de phlébite et qui n’avaient pas de symptômes d’EP n’avaient pas besoin de traitement.7

Une autre étude a porté sur 6 patients atteints de tumeurs malignes connues qui ont été incidemment notés pour avoir une OVT lors de tomodensitogrammes obtenus pour la surveillance après le traitement de leurs tumeurs malignes. Aucun des sujets n’a reçu d’antibiotiques et seul 1 patient a été traité par une semaine d’héparine, tandis que les 5 autres sujets n’ont reçu aucun anticoagulant. Seul 1 sujet était symptomatique et aucune complication apparente, y compris l’EP, n’a été observée chez aucun de ces patients. Il a été noté que deux sujets avaient une résolution de l’OVT basée sur des tomodensitogrammes de suivi sans traitement par anticoagulation; cependant, la durée entre le diagnostic et le suivi n’était pas clairement définie pour tous les sujets.1

Brown et al ont mené un essai randomisé prospectif analysant le traitement de l’OVT dans le cadre d’une infection pelvienne. Après 5 jours d’antibiotiques par voie intraveineuse, 15 sujets qui étaient fébriles de manière persistante ont subi une tomodensitométrie montrant une OVT. La moitié a continué les antibiotiques seuls et l’autre moitié a continué les antibiotiques et l’héparine IV. Il n’y avait pas de différence statistique entre les groupes pour le temps de résolution de la fièvre ou la durée du séjour à l’hôpital; cependant, l’étude avait un pouvoir suffisant pour évaluer la résolution de la fièvre seule. Aucun des sujets n’a continué l’anticoagulation à la sortie, et il n’y avait aucune complication apparente à 3 mois de suivi. L’hypercoagulabilité et l’extension du thrombus n’ont pas été discutées par les auteurs de cette étude.21

Les études antérieures n’ont pas permis de dégager un consensus sur le meilleur traitement de l’OVT. Le but de cette étude est d’évaluer si les résultats des patients changent en fonction du traitement, en particulier de l’anticoagulation. Nous émettons l’hypothèse qu’il n’y aura pas de différence dans les résultats entre les patients anticoagulés et ceux qui ne sont pas traités pour OVT.

Un examen rétrospectif des dossiers des patients du système de médecine Penn a été effectué avec l’approbation du conseil d’examen de l’établissement. Une liste de sujets identifiés en ambulatoire ou en milieu hospitalier avec toute Classification Internationale des Maladies, 9e édition (CIM-9), code correspondant à tout type de caillot ou de thrombus a été assemblée par notre centre d’analyse de données de janvier 2010 à mai 2015. Ce délai a été choisi pour s’assurer que des données adéquates puissent être extraites des dossiers des patients, car la majeure partie du système de santé avait été convertie en dossier médical électronique en 2010. Cette méthode a été utilisée car OVT ne porte pas de code CIM-9 ou CIM-10 spécifique. Seuls les patients âgés de plus de 18 ans ont été inclus. Les lectures radiologiques de l’imagerie pelvienne des sujets, y compris l’échographie, l’imagerie par résonance magnétique, l’angiographie par résonance magnétique et la tomodensitométrie, ont été examinées et les sujets ont été inclus si les rapports incluaient un thrombus de la veine ovarienne ou gonadique. Deux personnes ont procédé à l’extraction des données pour s’assurer que les données en double n’étaient pas analysées. Au total, 50 sujets ont été identifiés comme ayant une OVT de 875 sujets examinés à partir du dossier médical électronique des patients hospitalisés et 561 sujets examinés à partir du dossier médical électronique des patients externes. Une fois les sujets identifiés, les données suivantes ont été extraites de leurs tableaux: race, âge au moment du diagnostic, date du diagnostic, antécédents familiaux de thrombus, travail hypercoagulable le cas échéant, latéralité de l’OVT, si l’OVT était occlusive, si l’OVT s’étendait dans les veines adjacentes, thrombus antérieur, contexte du diagnostic, traitement utilisé, durée du traitement, complications et date du dernier contact (tableau 1).

Sur les 50 sujets identifiés, l’âge moyen au moment du diagnostic était de 43,4 ans. Cinquante-six pour cent des sujets étaient afro-Américains, 38% étaient caucasiens et 6% étaient d’une autre ethnie. Huit pour cent des patients présentaient des signes ou des symptômes d’OVT lors de la présentation, alors que 18% des OVT ont été trouvés incidemment. Soixante pour cent des OVT se trouvaient dans la veine gonadique droite, 14% étaient bilatéraux et 24% dans la veine gonadique gauche. Trente-huit pour cent des OVT étaient occlusives. Huit pour cent se sont étendus dans les veines adjacentes et 7 sujets (14%) ont reçu un diagnostic de thrombus dans d’autres endroits au moment du diagnostic d’OVT. Un sujet avait un diagnostic de trait drépanocytaire, tandis qu’un autre avait un anticorps anti-cardiolipine. Onze sujets présentaient une tumeur maligne active, 9 étaient péri- ou post-partum, 11 ont subi une intervention chirurgicale dans les 3 mois suivant le diagnostic, 3 patients ont subi une intervention chirurgicale à distance et 4 présentaient une infection active au moment du diagnostic.

En ce qui concerne le traitement, 12 sujets n’ont pas reçu de traitement, 2 ont reçu des filtres IVC, 3 ont été traités avec des antibiotiques et une anticoagulation, 30 ont reçu une anticoagulation seule et 1 a reçu de l’aspirine seule. La durée moyenne du suivi était de 23,7 mois. La durée moyenne de l’anticoagulation était de 13,2 semaines. Douze patients (24 %) ont subi une imagerie de suivi. Dix patients ont eu une imagerie montrant une résolution de l’OVT après anticoagulation, tandis que 2 qui n’ont pas reçu d’anticoagulation avaient une résolution de l’OVT confirmée par radiographie. Cinq patients traités par anticoagulation thérapeutique présentaient une OVT persistante après le traitement, tandis que 4 patients qui n’avaient pas reçu d’anticoagulation présentaient une OVT persistante lors de l’imagerie de suivi.

Comme dans les études antérieures, nous avons constaté que la plupart des patientes présentaient une OVT du côté droit et que la plupart des OVT étaient observés dans le contexte d’une tumeur maligne, d’une grossesse, de la période post-partum ou postopératoire. Il y avait une prépondérance pour l’identification de cette complication chez les patients afro-américains, qui représentaient 56% des sujets identifiés. Parmi les patients présentant des douleurs abdominales ou pelviennes, 21 avaient identifié d’autres sources potentielles de douleurs abdominales ou pelviennes, tandis que 15 n’avaient pas d’autre explication de leur douleur que l’OVT. Quatre pour cent des sujets ont été identifiés comme ayant un état hypercoagulable, bien que cela n’ait pas été dépisté chez la plupart des patients. Aucune récidive symptomatique ou saignement n’a été observée chez aucun des sujets. Des SPe ont été observés chez 4% des sujets de notre étude, ce qui est beaucoup plus faible que le taux de complications de 25% précédemment rapporté. Sept (14%) des patients identifiés dans notre étude ont reçu un diagnostic de TVP ou de SPe dans d’autres endroits au moment du diagnostic d’OVT. Ces patients doivent être traités conformément aux directives pour le traitement de leurs caillots respectifs.

Aucune corrélation statistiquement significative n’a été trouvée entre le traitement et l’absence de traitement en termes de résultats globaux pour les patients ayant reçu un diagnostic d’OVT. Les limites de notre étude comprennent, sans s’y limiter, la petite taille de l’échantillon, la nature rétrospective de l’étude, un résultat principal (résolution de la thrombose) d’importance discutable et le choix du traitement n’a pas été attribué au hasard. Trois des 4 études précédentes citées n’ont également montré aucune différence de résultats entre celles traitées par anticoagulation et celles non traitées par anticoagulation, bien que ces études aient été observationnelles ou n’aient pas été suffisamment alimentées. Les résultats de la quatrième étude ont été extrapolés pour justifier le traitement car les patients atteints d’OVT présentaient des taux de récidive similaires à ceux des patients atteints de TVP lorsque l’extension de l’OVT était incluse dans les taux de récidive. Selon nos résultats, à moins qu’une OVT ne soit symptomatique, de nature septique ou découverte avec une TVP ou une EP coexistante, une OVT détectée accidentellement ne justifie pas nécessairement un traitement anticoagulant. Ce sujet serait probablement mieux exploré avec une étude du registre ou une étude basée sur la population étant donné le faible taux d’occurrence apparent.