Pneumothorax (échographie)

Le pneumothorax est une conséquence potentielle grave d’un traumatisme thoracique contondant et, s’il est mal diagnostiqué, il peut rapidement mettre la vie en danger.

Pour une discussion sur l’épidémiologie, la présentation clinique, la pathologie, le traitement et le pronostic, veuillez consulter l’article principal sur le pneumothorax.

Caractéristiques radiographiques

La tomodensitométrie est considérée comme l’étalon-or dans le diagnostic du pneumothorax. L’échographie thoracique a plus de sensibilité qu’une radiographie thoracique en décubitus dorsal (voir: pneumothorax en décubitus dorsal) pour l’identification du pneumothorax après un traumatisme contondant. L’autre avantage de l’échographie est qu’elle peut être utilisée au point de service.

L’interface pulmonaire normale avec la plèvre montre un glissement pulmonaire avec des lignes z, qui apparaissent comme des queues de comète verticales descendant de la surface pleurale. Dans le pneumothorax, ce glissement est absent, tout comme les artefacts de la queue de comète de la plèvre. La vue d’une seule ligne B exclut le pneumothorax à cet endroit. Il y a aussi une perte du pouls pulmonaire, l’oscillation pulmonaire subtile en tandem avec la contraction cardiaque, ce qui est particulièrement important lorsque l’on essaie de distinguer l’intubation du pilier droit (perte de glissement à gauche, mais le pouls pulmonaire est présent) et un pneumothorax latéral gauche (pas de glissement ou de pouls pulmonaire). L’air intrathoracique libre réfléchira alors les ondes ultrasonores incidentes, obscurcissant la plèvre viscérale sous; alors que tous les signes dynamiques seront abolis, les lignes A seront visibles s’étendant dans le champ lointain.

La visualisation de la jonction entre le poumon glissant et le glissement absent est connue sous le nom de signe du point pulmonaire et est près de 100% spécifique pour le pneumothorax. On peut utiliser la ligne axillaire médiane comme repère pour une semi-quantification ultérieure du volume du pneumothorax. Il ne peut pas être trouvé dans tous les pneumothoraces (la sensibilité est d’environ 65%), en particulier les grands pneumothoraces où le poumon est effondré et où le glissement est globalement absent.

En mode M, des signes classiques pour l’imagerie en échelle de gris sont visibles:

• signe au bord de la mer: glissement pulmonaire normal
• signe code-barres / stratosphère: pneumothorax

Histoire et étymologie

L’utilisation des ultrasons pour diagnostiquer le pneumothorax a été décrite pour la première fois dans une revue médicale vétérinaire en 1986 4.

Diagnostic différentiel

La découverte bilatérale antérieure d’un poumon glissant suffit à exclure le pneumothorax dans la grande majorité des cas. L’absence bilatérale d’artefacts de lignes B / queue de comète de la plèvre avec perte du pouls pulmonaire et glissement, et la découverte ultérieure d’un point pulmonaire dans un emplacement typique est assez spécifique pour la présence d’un pneumothorax. Le différentiel pour le glissement pulmonaire bilatéral absent comprend:

• maladie pulmonaire fibrotique
• syndrome du compartiment abdominal
• état asthmatique
• apnée
• arrêt cardiopulmonaire

Perte unilatérale de glissement peut suggérer 5:

• intubation de la bronche du pilier droit, dans le contexte d’un traumatisme thoracique et d’une intubation endotrachéale récente
  • une impulsion pulmonaire vigoureuse sera présente, car la plèvre viscérale et pariétale sont encore apposées
  • une échographie peut être utilisée, en temps réel, pour « guider » le tube endotrachéal proximalement, confirmant la position avec le retour bilatéral du glissement pulmonaire et de l’excursion diaphragmatique
• atélectasie complète
  • les premiers signes d’atélectasie sont dynamiques; le glissement est perdu, il n’y a pas de point pulmonaire à trouver, le pouls pulmonaire est démasqué, le diaphragme est élevé avec une excursion réduite
  • un motif ressemblant à un tissu postérolatéral se développe au fil du temps, avec la présence précoce de bronchogrammes d’air statiques, souvent perdus lorsque l’air est résorbé
• si une perte de glissement et un motif de ligne A rencontrent une collection anéchoïque perpendiculaire, le point hydraulique est défini
  • pathognomonique pour une interface fluide-air, par exemple un hydropneumothorax