Positionnement de la Tête Pour l’intubation

Le positionnement de la tête et du cou pour l’intubation en position de reniflement peut rendre l’intubation facile, ou extrêmement difficile. Il y a de nombreuses années, notre administration de la salle d’opération a décidé que les serviettes de bain que nous utilisions pour positionner la tête pour l’intubation constituaient un danger potentiel de perte de peluches. Ainsi, une nuit, dans leur infinie sagesse, les serviettes ont toutes été confisquées sommairement et lorsque nous sommes arrivés le lendemain matin, il n’y avait plus une seule serviette à trouver, plus jamais. C’est peut-être exagéré de dire que le chaos s’est ensuivi, mais c’était comme ça.

La raison pour laquelle cet événement est si mémorable est que pendant plusieurs jours, nos anesthésistes ont eu du mal à intuber. Nous l’avons comparé à un golfeur expert qui, soudainement confronté à un nouvel ensemble de clubs de golf de poids et de longueur légèrement différents, doit soudainement réapprendre le jeu. Cela nous a fait réaliser que la façon dont nous positionnons la tête en position de reniflement nous prépare souvent à une intubation facile ou plus difficile si vous ne réalisez pas ce qui se passe pendant le positionnement.

Commençons par revoir les objectifs de positionnement. Pour intuber par voie orale, vous devez amener le chemin des dents incisives au larynx en ligne droite. Ce chemin a trois axes:

• 

  Les 3 axes des voies respiratoires avec la tête en position neutre

  axe de la cavité buccale (axe buccal)

• axe de la cavité du pharynx (axe pharyngé)
• axe du larynx et de la trachée (axe laryngé)

L’angle de l’axe de la bouche par rapport au larynx est de 90 °. Celle du pharynx à la trachée est obtuse. Les aligner n’est qu’une question de mécanique appliquée. Vous effectuez cet alignement en déplaçant la tête et le cou du patient dans une position optimale, puis en utilisant la lame du laryngoscope pour effectuer le réglage final. (Remarque: Je parle ici de patients sans risque de lésion de la moelle épinière cervicale. D’autres techniques peuvent être utilisées si vous ne devez pas bouger la tête et le cou du patient.) Vous pouvez intuber dans n’importe quelle position, cependant, placer la tête du patient au niveau de la pointe inférieure de votre sternum, ou processus xyphoïde, donne le meilleur avantage mécanique.

Les 3 axes des voies respiratoires avec la tête en position de reniflement.

Pour placer la tête du patient adulte moyen non obèse dans cette position, nous levons la tête à environ 10 cm (4 pouces) du lit en plaçant un drap plié ou un autre objet sous la tête. Laissez les épaules sur le lit.

Ce positionnement aligne les axes pharyngé et laryngé dans ce que nous appelons la position de reniflement. La colonne cervicale est maintenant droite et le patient est dans la position dite de « reniflement ». »Imaginez comment quelqu’un à bout de souffle tient sa tête: en avant et légèrement inclinée en arrière. Nous redressons automatiquement les voies respiratoires pour minimiser la résistance lorsque nous voulons déplacer beaucoup d’air facilement. Une autre analogie est l’image de l’avaleur d’épée. Afin de passer l’épée sans blessure dans l’œsophage, qui est parallèle à la trachée, tout doit être en ligne aussi droite que possible.

Les 3 axes des voies respiratoires en position de reniflement avec la tête déployée.

La position de reniflement place généralement le conduit auditif au niveau de l’épaule antérieure. Une fois la tête positionnée de manière optimale, inclinez la tête en extension avec votre main droite pour aligner tous les axes.

Différentes Façons de Positionner La Tête En Position de Reniflement pour l’intubation

Vous pouvez toujours utiliser la force personnelle pour soulever la tête en l’air et dans la position optimale, et plusieurs fois en situation d’urgence, comme sur le terrain, vous n’avez peut-être pas beaucoup de choix. Cependant, cela peut être très fatigant, surtout si la tentative d’intubation est prolongée et que la force du haut du corps n’est pas bien développée. Il est facile de perdre la mise au point, de faire pivoter votre poignet et d’endommager les dents. Pour éviter d’avoir à lever si haut, nous positionnons généralement la tête en position de reniflage pour aligner les axes sans avoir à soulever la tête du lit.

Les objets les plus couramment utilisés pour positionner la tête sont des serviettes pliées, des draps pliés, des couvertures roulées, des « beignets » en mousse, des appuie-tête en mousse et une main d’aide. Est-ce important ce que vous utilisez? Comme mon service d’anesthésie l’a découvert ce matin-là il y a si longtemps, la densité et la texture de ce que vous utilisez peuvent réellement affecter la technique.

Serviette pliée:

Avantages: 1-2 serviettes pliées généralement optimales. Doux et facilement malléable, permettant une modification rapide de la forme (monticule ou aplatissement) selon les besoins. Facile d’incliner la tête du patient vers l’arrière même si la pile de serviettes est trop haute car elles glissent et se moulent rapidement à la forme dont vous avez besoin, sans avoir à retirer une serviette de la pile.

Inconvénients: Prétendument peut jeter un peu de peluches (problème potentiel de salle d’opération).

Feuilles pliées:

Avantages: Facilement disponible dans la plupart des paramètres. Doux et un peu malléable mais pas autant que les serviettes. Peut généralement incliner la tête vers l’arrière même si elle est trop haute en poussant la feuille supérieure vers l’intérieur vers les épaules du patient. Pas de peluches.

Inconvénients: Pas aussi malléable que les serviettes mais plutôt bon. Vous en avez besoin de beaucoup plus car ils sont plus minces, ce qui peut créer un problème d’approvisionnement en lin.

Couvertures pliées

Avantages: Il n’en faut pas autant pour lever la tête car elles sont plus épaisses.

Inconvénients: Très dense. Difficile de changer de forme si la position de la tête n’est pas optimale. Si trop haut peut empêcher d’incliner la tête en arrière et empêcher l’ouverture de la bouche. Ils ont également tendance à être assez fermes et si le patient va s’allonger sur eux pendant des heures, comme dans un bloc opératoire, vous devez déplacer périodiquement la tête pour éviter les taches de pression.

Beignet en mousse et Appui-tête en mousse (par exemple Appui-tête de type karité)

Lorsque vous utilisez un « beignet » en mousse ou un appui-tête en mousse de karité, la tête repose souvent bas dans le trou central. Cela peut vous tromper en pensant que la tête est en position de reniflement alors qu’elle ne l’est pas. (De N’importe qui Peut Intuber, 5e Éd.)

Avantages: Conçu pour maintenir la tête stable pour les procédures afin que la tête ne « roule » pas. Coussin doux qui peut ensuite être utilisé pendant l’anesthésie pour protéger la tête des points de pression.

Inconvénients: Rend plus difficile l’inclinaison de la tête en arrière. Il est également facile de se laisser berner par le fait que la tête pensante est positionnée de manière optimale lorsqu’elle ne l’est pas. L’arrière de la tête est dans le trou de beignet, souvent à plat sur la surface — cependant, du côté, la tête semble être soulevée en position de reniflement. . Si vous allez utiliser un appui-tête en mousse / un beignet, vérifiez si le conduit auditif du patient est au niveau de l’encoche sternale. Si ce n’est pas le cas, vous devrez peut-être ajouter quelque chose en dessous pour le soulever plus haut. Assurez-vous ensuite que le patient peut toujours incliner la tête en arrière. S’ils ne le peuvent pas, vous ne pourrez pas voir le larynx facilement.

Main de l’assistant

Lorsqu’un assistant lève la tête, l’assistant doit maintenir la tête stable ou l’intubateur peut casser des dents. (de N’Importe Qui Peut Intuber)

Avantages: Vous en avez généralement un immédiatement disponible.

Inconvénients: Il est facile pour votre assistant de bouger accidentellement la tête pendant l’intubation, ce qui est dangereux pour les dents. Le moyen le plus sûr est que votre assistant place son poing fermé sous la tête et le repose sur la surface (Fig 5-3). Si votre assistant fournit des services physiques, soulevez-vous pour vous assurer que vous communiquez bien tous les deux. Les dents peuvent être cassées si l’assistant déplace soudainement la tête au mauvais moment.

La Rampe de lin

En utilisant une rampe de lin pour positionner de manière optimale un patient obèse morbide en position de reniflement pour intubation. Assurez-vous que le patient peut toujours incliner la tête en arrière. (/ de N’Importe Qui Peut Intuber 5e Éd.)

Si le patient est obèse, la largeur antérieure-postérieure de sa paroi thoracique et du tissu mammaire peut interférer avec la laryngoscopie et la visualisation. Construire une rampe peu profonde en plaçant du linge plié sous les épaules, dans le but d’aligner le conduit auditif avec la poitrine sternale, améliore souvent votre capacité à ouvrir la bouche et à voir le larynx.

Rampe Avec la table OU

Utilisation de la table OR pour ramper le patient. Soulevez le dos d’environ 20 à 30 degrés, puis inclinez la section de la tête vers l’arrière pour étendre le cou.

Vous pouvez, en effet, utiliser l’étalon OU la table pour ramper le patient tant que l’appui-tête est allumé et que le patient est positionné sur le lit avec le dos sur la partie arrière (au lieu d’être tourné sur le lit avec le dos sur la section des jambes).Soulevez la section arrière d’environ 20 à 30 degrés, puis inclinez la section de la tête en arrière, en vérifiant que le conduit auditif et l’encoche sternale sont alignés.

Si le patient est tourné sur le lit, vous pouvez obtenir le même effet en plaçant le lit en sens inverse de trendelburg et en inclinant la tête en arrière. L’inconvénient de cette manœuvre est qu’il y a un plus grand risque d’hypotension avec les jambes vers le bas.

La bonne chose à propos de l’utilisation du lit pour créer la rampe pour la salle d’opération est:

• Vous pouvez facilement ajuster le degré de rampe pendant l’intubation si ce n’est pas optimal
• Vous n’avez pas à retirer le linge que vous avez utilisé pour construire la rampe après l’intubation du patient si cela interfère avec la pose chirurgicale. Retirer une rampe de linge importante sous un patient anesthésié obèse morbide peut être difficile.
• Vous pouvez remettre le patient en position rampée à la fin du cas pour l’extubation, étant ainsi mieux préparé à la réintubationau cas où le patient échouerait à la tentative d’extubation
• Vous n’avez pas besoin de beaucoup de linge pour construire la rampe

Il existe de nombreuses façons différentes d’atteindre la « position de reniflement » pour une intubation. Chacun a des avantages et des inconvénients. Cependant, si vous ne tenez pas compte de ces différences, votre intubation peut être beaucoup plus difficile qu’elle ne doit l’être.

Pour plus d’informations sur le positionnement pour l’intubation, voir aussi:

• Intubation Étape par étape
• Éviter l’Intubation difficile des Voies respiratoires faciles

Christine Whitten MD, Auteur: Tout le monde Peut Intuber, 5e Édition