Résumé
Un homme de 79 ans a été admis à l’hôpital pour une exacerbation aiguë de l’insuffisance cardiaque. Le patient avait des antécédents de fibrillation auriculaire et devait subir une cardioversion. L’échocardiogramme transoesophagien préprocédure (TÉ) a révélé un gros thrombus mobile multilobulé dans l’appendice auriculaire gauche. Le patient a refusé le traitement par la warfarine et a plutôt choisi de prendre du rivaroxaban. Lors du suivi ambulatoire, 3 mois plus tard, aucun thrombus visible n’a été apprécié lors d’un TÉ répété. Ce cas démontre une résolution réussie des thrombus de l’appendice auriculaire gauche et de l’appendice auriculaire gauche avec l’utilisation de rivaroxaban. À l’heure actuelle, peu de données sont disponibles pour étayer l’utilisation du rivaroxaban pour le traitement des thrombus intracardiaques. Ce cas met en évidence la nécessité d’études supplémentaires pour étudier les résultats et l’efficacité relative de l’utilisation d’anticoagulants oraux directs (DOAC) dans la lyse du thrombus intracardiaque. Les avantages des DOAC par rapport à la norme de traitement pourraient augmenter l’observance du patient, réduire la durée du séjour et améliorer l’efficacité du traitement.
1. Introduction
La fibrillation auriculaire est un problème mondial sans cesse croissant, avec environ 2,7 à 6,1 millions de personnes touchées aux États-Unis et environ 33,5 millions dans le monde. Les anomalies auriculaires gauches, telles que la dilatation de l’oreillette gauche et la réduction du flux sanguin de l’oreillette gauche et / ou de l’appendice auriculaire gauche, sont des facteurs de risque indépendants de développement d’une thromboembolie. Afin d’estimer le risque annuel minimal d’événement thromboembolique chez ces patients, nous utilisons l’outil de notation CHA2DS2-VASc. Le traitement anticoagulant permet d’atténuer les risques d’événements thromboemboliques et plus particulièrement en cas de fibrillation auriculaire non valvulaire (NVAF). En cas de thrombus auriculaire gauche ou de l’appendice auriculaire gauche (LA / LAA), les directives actuelles recommandent un traitement par antagoniste de la vitamine K (VKA). Ici, nous décrivons une résolution réussie du thrombus de l’appendice auriculaire gauche et de l’appendice auriculaire gauche avec l’utilisation de rivaroxaban.
2. Rapport de cas
Un homme de 79 ans ayant des antécédents médicaux d’hypertension, de fibrillation auriculaire (CHA2DS2-VASc, uniquement sous aspirine), de diabète sucré de type 2 et de léiomyosarcome des membres inférieurs droits avec lymphœdème du membre affecté traité par résection chirurgicale et radiothérapie s’est présenté au service des urgences avec dyspnée d’effort, aggravation de l’œdème des membres inférieurs et prise de poids. À l’arrivée, les signes vitaux indiquent une pression artérielle de 140/95, une fréquence cardiaque de 80 et une SpO2 de 98. L’examen physique a été remarquable pour les battements cardiaques irréguliers, la diminution des sons pulmonaires bilatéraux et l’œdème bilatéral des membres inférieurs de grade 3 + jusqu’au sacrum. L’électrocardiogramme (ECG) a montré une fibrillation auriculaire avec un nouveau bloc de branche gauche (LBBB) (Figure 1). Le bilan de laboratoire était significatif pour le peptide natriurétique cérébral (BNP) 2 233 pg / ml, la troponine 0,38 ng / ml et le d-dimère 1,81 mg / l. Sinon, il avait un panel métabolique basique normal (BMP) et une numération formule sanguine complète (CBC). La radiographie thoracique (CXR) et la tomodensitométrie (TDM) de la poitrine ont montré une cardiomégalie et un épanchement pleural modéré dans les champs pulmonaires bilatéraux (Figure 2).
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L’échocardiogramme transthoracique (TTE) a montré une fraction d’éjection ventriculaire gauche de 20% et une hypokinèse globale sévère. L’angiographie coronarienne a révélé une maladie coronarienne minimale. Le patient a reçu un diagnostic de cardiomyopathie non ischémique et a été traité avec du lisinopril, du métoprolol, de la spironolactone, des diurétiques et de l’énoxaparine. Malgré la prise en charge médicale, il est resté en fibrillation auriculaire pour laquelle il devait subir une restauration du rythme avec une cardioversion à courant continu guidée par échocardiogramme transoesophagien (TÉ) (DCCV). TEE a révélé un gros thrombus mobile multilobulé dans l’appendice auriculaire gauche, et du matériel échogénique irrégulier sessile fixé à la paroi de l’oreillette gauche a été visualisé (figure 3(a)). En conséquence, la cardioversion a été interrompue. Le patient a refusé l’anticoagulation avec la Coumadine et a plutôt opté pour le rivaroxaban, conscient des risques d’échec de l’anticoagulation ou d’événements indésirables, car il ne suivrait pas le traitement standard. Le patient a été libéré avec une prise en charge guidée par les directives pour la maladie coronarienne et l’insuffisance cardiaque ainsi que pour le rivaroxaban 20 mg par jour. Lors du suivi ambulatoire ultérieur trois mois plus tard, le TÉ répété n’a montré aucun thrombus visible (figure 3 (b)). Aucune preuve d’événements thromboemboliques cliniques n’a été notée entre les rencontres initiales et les rencontres de suivi.
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3. Discussion
La norme de traitement pour la prophylaxie de l’AVC en cas de thrombus LA/LAA/ intracardiaque chez les patients atteints de NVAF est l’anticoagulation orale par antagoniste de la vitamine K (VKA); cependant, il existe des données limitées concernant l’utilisation et les résultats cliniques des inhibiteurs directs de la thrombine (DOAC) pour les thrombus diagnostiqués dans LA/LAA. L’essai ROCKET-AF a évalué le traitement de la fibrillation auriculaire non valvulaire (NVAF) avec l’inhibiteur direct du facteur Xa oral (rivaroxaban) par rapport à la warfarine. Le rivaroxaban n’était pas inférieur à la warfarine dans la prévention des accidents vasculaires cérébraux ou de l’embolie systémique chez les patients atteints de FNA. Parmi les patients exclus figuraient ceux présentant une sténose de la valve mitrale, des valves prothétiques et un thrombus ventriculaire gauche; cependant, il n’y a aucune mention spécifique de l’inclusion ou de l’exclusion du thrombus LA / LAA. Les chercheurs ont fait remarquer que les patients du groupe de la warfarine se trouvaient dans la plage thérapeutique de l’INR, soit une moyenne de 55% du temps.
Selon le Guide pratique 2018 de l’Association Européenne du Rythme cardiaque sur l’utilisation d’anticoagulants oraux antagonistes de la non-vitamine K chez les patients atteints de fibrillation auriculaire, chez les patients dont la durée auriculaire (ou inconnue) est TÉ négative pour les thrombus, l’initiation des CDO peut être envisagée avec au moins une seule CDO heures avant la cardioversion électrique ou pharmacologique. Sinon, une autre stratégie consisterait à initier un traitement par DOAC pendant au moins 3 semaines avant la cardioversion. Après cardioversion, une anticoagulation orale continue est obligatoire pendant au moins 4 semaines supplémentaires, quel que soit le score CHA2DS2-VASc. Une étude prospective multicentrique ouverte réalisée par Lip et al. (étude X-TRA) a exploré l’utilisation de l’anticoagulation orale antagoniste de la vitamine K pour le traitement de la fibrillation / flutter auriculaire non valvulaire avec thrombus LA / LAA documentés sur TEE. Ceci était basé sur le registre de la FA CAILLOT de 2015 qui, avec un total de 156 tailles d’échantillon dans la population d’ITT dans 23 établissements parmi 7 pays européens, a montré que la résolution ou la réduction du thrombus après le traitement par rivaroxaban était évidente et compatible avec la résolution du thrombus LA / LAA avec le traitement par VKA, suggérant que le rivaroxaban pourrait être une option de traitement potentielle pour les thrombus LA / LAA chez les patients atteints de NVAF ou de flutter auriculaire.
La warfarine inhibe la synthèse hépatique des facteurs de coagulation dépendants de la vitamine K en empêchant l’extension des thrombus existants et de la thrombose de novo. Les limites d’utilisation de la warfarine chez les patients cardiaques nécessitant un traitement anticoagulant comprennent une gamme thérapeutique étroite, des interactions alimentaires et médicamenteuses et une pharmacocinétique imprévisible nécessitant des contrôles réguliers et fréquents du Rapport international normalisé (INR). L’échec d’une anticoagulation adéquate peut entraîner une progression de la thromboembolie, des hémorragies, des hospitalisations répétées, la nécessité de procédures plus invasives telles que la mise en place d’un dispositif de fermeture de l’appendice auriculaire gauche, une charge de coût accrue et des risques accrus de morbidité et de mortalité.
Le Rivaroxaban est approuvé pour la réduction du risque d’accident vasculaire cérébral (AVC) pour les prophylaxes de la thromboembolie veineuse primaire et secondaire (TEV) et le traitement de la TEV; cependant, des données et de la littérature limitées ont été rapportées pour établir l’utilisation ou l’efficacité des CDO sur le thrombus intracardiaque du côté gauche établi et ses résultats. Ce cas démontre une résolution réussie des thrombus LA / LAA sous traitement par DOAC, en particulier le rivaroxaban. Si suffisamment de données cliniques soutiennent l’efficacité relative de DOAC dans la lyse du thrombus LA / LAA / intracardiaque, les avantages de DOAC par rapport au traitement standard pourraient augmenter l’observance du patient, réduire la durée du séjour et améliorer l’efficacité du traitement.
4. Conclusion
À l’heure actuelle, il existe des données limitées sur les DOAC ou les inhibiteurs du facteur Xa dans les cas de thrombus intracardiaques diagnostiqués auriculaire gauche / appendice auriculaire gauche. Idéalement, un essai clinique randomisé bien conçu pour fournir des données et des conseils significatifs sur l’utilisation des DOAC pour de tels cas.
Conflits d’intérêts
Les auteurs déclarent n’avoir aucun conflit d’intérêts.