Retrait électif de la barre de pectus après la procédure Nuss pour pectus excavatum: une expérience en une seule institution☆

Résumé

Objectif: Très peu de données sont disponibles sur les complications suite à l’enlèvement électif de la barre après la procédure Nuss pour pectus excavatum. L’objectif de cette étude était d’étudier les données de 343 patients consécutifs. Méthode: De 2003 à 2009, 343 patients (dont 85 % d’hommes) ont vu leur barre pectus retirée. Neuf patients ont été exclus en raison de l’ablation des barres au cours de la première année suivant l’implantation. Des données ont été enregistrées à partir des dossiers hospitaliers concernant: la durée de l’opération, la formation de cal autour de la barre, l’incision unilatérale ou bilatérale, les complications, le séjour à l’hôpital postopératoire et si un résident senior ou un interne a effectué l’opération. Résultats : L’âge médian au moment du retrait du barreau était de 19,1 ans. Le délai médian de retrait après l’insertion de la barre était de 1139 jours (plage de 641 à 2575 jours). Le temps d’opération médian était de 34 min (plage de 5 à 183 min). Le temps d’opération dépend de la formation de cal autour de la barre (p < 0,0001), du nombre de barres à retirer (p < 0,0002), de la nécessité d’une incision bilatérale (p < 0,0001) et de la charge du chirurgien effectuant l’opération (p < 0,0008). Huit patients (2,4%) ont eu des complications après la chirurgie. Cinq patients présentaient un pneumothorax, dont trois traités par sonde thoracique et deux contrôlés par radiographie pulmonaire. Trois patients avaient un hémothorax. Deux ont été traités avec un tube thoracique et le troisième a nécessité une chirurgie ouverte. La plupart des patients ont obtenu leur congé le jour de la chirurgie (94%) ou le lendemain de la chirurgie (4%). Seulement six (2 %) ont nécessité plus d’une seule journée d’hospitalisation. Conclusions: Le retrait de la barre après la procédure Nuss est une opération rapide et sûre avec très peu de complications. L’apparition de complications ne dépend pas de l’expérience du chirurgien.

1 Introduction

La procédure Nuss est largement acceptée et utilisée pour la correction du pectus excavatum depuis plusieurs années, et de nombreux articles ont été publiés sur la technique utilisée pour implanter la barre de pectus. Le plus souvent, la barre est retirée 2-3 ans plus tard. Les données sur la suppression de la barre sont peu nombreuses et seul un petit nombre de centres ont publié des données sur la technique qu’ils utilisent et les complications qu’ils ont rencontrées.

Différentes techniques personnalisées ont été décrites impliquant soit le retournement du patient pendant l’opération, soit l’utilisation de deux tables d’opération ou d’instruments spécialement conçus et personnalisés. Dans notre établissement, nous utilisons une méthode simple, qui n’implique aucun déplacement du patient ou d’instruments spéciaux.

Le but de cette étude était de rendre compte de notre expérience dans le retrait de la barre de pectus de manière simple et avec très peu de complications.

2 Matériaux et méthodes

De 2003 à 2009, 343 patients ont subi une ou deux barres de pectus retirées à l’Hôpital universitaire d’Aarhus, à Skejby. Neuf patients ont été exclus en raison du retrait prématuré de la barre, dans la première année après l’implantation. Deux patients avaient une infection autour de la barre et ne souhaitaient pas un traitement supplémentaire pour l’excavatum. Un patient avait une fistule entre la barre et la peau et six avaient la barre enlevée prématurément à cause de la douleur. Au total, 334 ont été inclus dans cette étude. Les dossiers hospitaliers ont été récupérés et des informations concernant le temps d’opération, la formation de callosités autour de la barre, l’incision uni- ou bilatérale, les complications, la durée du séjour à l’hôpital et l’expérience du chirurgien enregistré.

Toutes les données ont été entrées dans une base de données Microsoft Excel®. L’analyse statistique a été réalisée à l’aide de STATA 11 (StataCorp LP, College Station, TX, États-Unis). Les données ont été analysées par des tests t recto-verso. Valeurs de p < 0.05 ont été considérés comme statistiquement significatifs.

2.1 Technique chirurgicale

Tous les patients ont subi une opération sous anesthésie générale en décubitus dorsal avec les deux bras enlevés et placés sur la table d’opération du côté où se trouvait le stabilisateur. Notre technique chirurgicale a déjà été décrite. Comme procédure standard, nous plaçons normalement un stabilisateur et l’incision a été réalisée de ce côté. Toutes les barres et stabilisants ont été placés par voie sous-cutanée. L’extrémité de la barre et le stabilisateur ont été localisés et disséqués libres à l’aide de la diathermie. Une fois libéré, le stabilisateur a été soit retiré de la barre, soit retiré avec la barre elle-même (Fig. 1 ). Un crochet a été placé dans l’oeillet à l’extrémité de la barre, qui a été tiré vers le bas pour s’assurer que l’extrémité opposée de la barre suivait la forme de la paroi thoracique (Fig. 2 ). En cas de formation de cals autour de la barre, un marteau et un ciseau ont été utilisés pour retirer le tissu ostéogène afin de libérer l’extrémité de la barre et le stabilisateur. Si la barre était toujours fixée, une nouvelle incision était pratiquée du côté opposé du patient, et cette extrémité de la barre était également disséquée libre. Si la barre était extrêmement pliée, un outil de pliage était utilisé pour redresser quelque peu la barre à la fin avant de la retirer, mais il n’était pas utilisé en routine.

3 Résultats

L’âge médian des patients était de 19,1 ans et le temps médian entre l’implantation et l’ablation était d’environ 3 ans (1139 jours, plage de 641 à 2575 jours). Huit patients ont vu leur barre retirée entre 1 et 2 ans après l’implantation. La majorité (85 %) étaient des hommes. La longueur médiane de la barre était de 11 po.

Le temps d’opération médian global était de 34 min (plage de 5 à 183 min). Comme on le voit dans le tableau 1, les temps opératoires varient en fonction de la formation des cals, du nombre de barres à retirer, des incisions bilatérales et de l’expérience du chirurgien. Il y avait 21 chirurgiens différents effectuant les opérations (cinq résidents seniors et 16 stagiaires). Aucun assistant n’était requis pour les opérations.

Huit patients (2,4%) ont présenté des complications après l’intervention. Dans cinq cas, les patients avaient un pneumothorax. Parmi ceux-ci, quatre ont été suspectés pendant la chirurgie et un a été découvert par la suite en raison de symptômes respiratoires. Deux des patients ont subi une radiographie pulmonaire le lendemain, révélant une récupération du pneumothorax et ont été libérés sans autre contrôle, et trois patients ont été traités avec un tube thoracique pendant 1 jour. Les trois autres patients avaient un hémothorax. Deux d’entre eux ont été traités avec un tube thoracique pendant 2 et 5 jours, respectivement. Un patient a dû subir une chirurgie ouverte en raison d’un saignement d’une artère intercostale.

La radiographie postopératoire n’était pas utilisée en routine et n’était pratiquée qu’en cas de complications.

La majorité des patients (94 %) ont obtenu leur congé le jour même de l’opération. Dans certains cas, l’intervention chirurgicale a été effectuée en fin d’après-midi ou les patients ont parcouru une longue distance; par conséquent, les patients ont obtenu leur congé le lendemain (4%). La plupart des décharges du jour suivant (neuf) faisaient partie des 40 premières opérations. Seuls six patients sont restés plus de 1 jour (3 à 8 jours).

4 Discussion

Depuis Nuss et al. , en 1998, a introduit la technique mini-invasive pour corriger le pectus excavatum, la procédure a été largement acceptée dans le monde entier. La technique a été introduite dans notre établissement en 2001 et nous avons corrigé plus de 700 patients. Dans notre institution, nous avons, comme d’autres groupes, modifié la technique Nuss. De nombreux auteurs suggèrent une fixation supplémentaire de la barre. Au lieu de cela, nous utilisons régulièrement une barre de 5 à 8 cm plus courte que celle décrite à l’origine par Nuss et al. . En utilisant une barre plus courte, le stabilisateur peut être placé très près du point de retournement de la barre et réduit ainsi le déplacement de la barre, ce qui, dans notre institution, est observé dans moins de 2% des cas.

L’utilisation de la technique pour stabiliser la barre aux deux extrémités signifie que des incisions bilatérales sont nécessaires. Avec notre stratégie, la barre est en forme de cercle et, en raison de sa longueur plus courte, elle n’est placée que sur la paroi thoracique antérieure. Cela facilite le retrait de la barre, car une seule incision sur le côté avec le stabilisateur suffit dans la plupart des cas. Une longue barre de pectus nécessite souvent soit de redresser la barre, soit de faire pivoter le patient pour éviter la lacération de la paroi thoracique latérale avec l’extrémité de la barre lors de son retrait. La rotation du patient à 90 ° permet de tirer dans le bon sens, mais cela nécessite que le patient soit tourné sous l’opération, ce qui est difficile à faire de manière stérile. Saint Pierre et coll. décrit une méthode de placement du patient de sorte que la traction puisse être effectuée sans tourner. Cela implique une configuration plus large et l’utilisation de deux tables d’opération différentes.

La traction utilisée pour retirer une barre courte peut être effectuée dans l’espace autorisé en position couchée normale du patient, qui est placé près du bord de la table d’opération. Si les extrémités de la barre sont pliées dans une large mesure, elles doivent être redressées avant de tirer; mais cela n’était nécessaire que chez très peu de patients.

Une lacération d’une artère intercostale a été observée dans un cas et a été causée par la bosselure de la barre. De Campos et coll. il est suggéré d’ajouter un couvercle en plastique, c’est-à-dire un morceau de tube thoracique sur la barre avant de l’enlever. Le test de cette modification n’a été publié que pour un seul patient jusqu’à présent, et il n’y a pas suffisamment de données sur l’effet sur la réduction des complications hémorragiques à l’aide du couvercle en plastique. Nous pensons que, même en utilisant cette technique, il n’y aura pas de surface parfaite sur la barre et que les dommages à une artère intercostale constitueront toujours un risque.

Les temps opératoires de cette étude montrent une corrélation entre le nombre de barres à retirer, la nécessité d’une incision bilatérale, la formation de cal autour de la barre et la charge du chirurgien effectuant l’opération. La formation de cal et l’incision bilatérale ajoutent environ 20 minutes au temps d’opération; et c’est probablement parce que la formation de cal est la raison la plus courante de la nécessité d’une incision bilatérale. Les stagiaires effectuant l’opération ajoutent 8 minutes à la durée de l’opération, mais, même si cela est statistiquement significatif, nous ne trouvons pas que ce soit une différence cliniquement pertinente.

En utilisant une courte barre de pectus, nous avons constaté que le taux de complication était très faible lors de son retrait. L’opération était rapide, facile à réaliser pour tous les chirurgiens impliqués, quelle que soit leur expérience chirurgicale et pouvait, pour la plupart, être réalisée en ambulatoire.