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| 4. Angiographie à la fluorescéine illustrant un macroaneurysme artériel (RAM) rétinien , résultant d’une hypertension . Une pression artérielle incontrôlée peut augmenter le risque d’accident vasculaire cérébral de quatre à six fois. |
5. Dans l’étude épidémiologique du Wisconsin sur la rétinopathie diabétique , le risque d’accident vasculaire cérébral était six fois plus élevé chez les patients atteints de rétinopathie diabétique proliférative .26 |
Hypertension
Une pression artérielle élevée peut augmenter le risque d’accident vasculaire cérébral par athérosclérose des vaisseaux au fil du temps; cela peut entraîner un blocage des petits vaisseaux dans le cerveau et une ischémie.
L’hypertension peut également affaiblir les vaisseaux sanguins et provoquer un anévrisme, ce qui peut perturber la circulation sanguine. Dans l’œil, il a été démontré que les modifications microvasculaires précoces dues à l’hypertension, telles que le rétrécissement artériolaire, les entailles artère-veine et l’opacification de l’artère, augmentent le risque d’accident vasculaire cérébral. Dans l’étude sur le risque d’athérosclérose dans les communautés (ARIC), il a été démontré que les entailles artère-veine et le rétrécissement de l’artère augmentaient de près de deux fois les chances d’infarctus subclinique défini par IRM.17
À mesure que la gravité de l’hypertension augmente, il peut y avoir une nouvelle dégradation de la barrière hémato-rétinienne et des résultats « modérés », tels que des hémorragies en forme de flamme, des taches de coton et des exsudats. De même, il a été démontré que les taches de coton et les hémorragies augmentaient le risque relatif d’accident vasculaire cérébral deux à trois fois par rapport aux personnes sans ces résultats rétiniens.18
Une rétinopathie hypertensive « sévère » peut survenir lorsque l’hypertension artérielle provoque une augmentation de la pression intracrânienne et un gonflement du nerf optique. Une hypertension sévère peut également entraîner un infarctus des segments de la choriocapille. Les stries de Siegrist font référence à une hyperplasie linéaire de l’EPR sur des artérioles choroïdiennes infractées, et les taches d’Elschnig sont le signe de choriocapillaires non perfusés. Il a été démontré que l’hypertension incontrôlée augmentait de quatre à six fois le risque d’accident vasculaire cérébral, il s’agit donc d’un autre groupe que nous devons éduquer (figure 4).
L’hypertension peut également entraîner des macroaneurysmes rétino-artériels. Une pression artérielle élevée peut entraîner le remplacement des artères de revêtement des muscles lisses par du collagène, ce qui rend la paroi artérielle moins élastique et plus sensible à la formation d’anévrisme. Ceci est généralement constaté chez les patientes plus âgées et est associé à une pression artérielle élevée dans jusqu’à 79% des cas.19
Diabète
Le diabète augmente le risque d’accident vasculaire cérébral en inhibant le flux sanguin et en favorisant l’ischémie. Dans l’œil, la rétinopathie diabétique est généralement détectée chez les personnes dont la glycémie est mal contrôlée ou qui ont eu la maladie plus de 10 ans. L’étude ARIC a révélé que le risque d’accident vasculaire cérébral ischémique était deux à trois fois plus élevé chez les personnes atteintes de rétinopathie diabétique non proliférative que chez les personnes sans rétinopathie diabétique.17 De plus, le niveau de rétinopathie diabétique semblait également corrélé avec le risque d’AVC. Sur les 1 305 personnes de l’étude qui n’avaient pas de rétinopathie diabétique, seulement 3,9% ont subi un AVC ischémique. En revanche, 9.6% des personnes atteintes de rétinopathie diabétique légère à modérée et 11,4% des personnes atteintes de rétinopathie diabétique sévère ont subi un accident vasculaire cérébral.20
Les diabétiques atteints de rétinopathie diabétique proliférative (RDP) courent non seulement un risque de séquelles oculaires dévastatrices s’ils ne sont pas traités correctement, mais ils courent également un risque accru d’accident vasculaire cérébral. L’étude épidémiologique du Wisconsin sur la rétinopathie diabétique a révélé que le risque d’AVC était six fois plus élevé chez les patients atteints de RDP et que le risque de mortalité par AVC était double par rapport aux patients sans RDP (figure 5).21,22
La rétinopathie diabétique asymétrique est observée chez environ 5% à 10% des patients diabétiques et peut également être un signe de maladie carotidienne et d’augmentation du risque d’AVC.23,24 Dans des études antérieures, l ‘ »asymétrie » a été définie comme une RDP dans un œil sans rétinopathie dans l’autre œil, ou comme une différence de deux à trois degrés entre les yeux. La littérature a été quelque peu incohérente. Dans l’étude fondamentale sur ce sujet, Andrew Gay, MD, et Arthur Rosenbaum, MD, ont constaté que chez la majorité de leurs sujets, une sténose carotidienne sévère était observée ipsilatérale à l’œil avec moins de rétinopathie.25 Ils ont théorisé que la maladie carotidienne retarde la progression de la rétinopathie dans l’œil ipsilatéral ou l’accélère dans l’œil controlatéral.25
Depuis lors, deux études significatives ont montré que le lien n’était pas si définitif. Le groupe de Duker a constaté qu’il était « 50/50 » si l’œil ipsilatéral ou controlatéral avec PDR présentait une sténose carotidienne plus sévère.23 Ils ont soutenu que la technique utilisée dans l’étude Gay, l’ophtalmodynamométrie, n’était pas une preuve directe de sténose carotidienne.23 Leurs résultats ont été étayés par une autre étude japonaise, qui a proposé que le syndrome ischémique oculaire peut s’ajouter à la rétinopathie diabétique et que la RDP est plus susceptible d’être du même côté que la sténose carotidienne en cas de rétinopathie asymétrique.26
Cas par cas
Bien que les manifestations oculaires de la maladie de l’artère carotide (TMVL, VSR, OIS, embolie rétinienne) aient un lien clair avec un risque accru d’AVC futur et justifient une éducation des patients dans presque tous les cas, la nécessité d’éduquer les patients présentant des signes microvasculaires (rétinopathie diabétique et hypertensive) peut ne pas être aussi claire pour certains praticiens.
Bien qu’il ait été démontré dans certaines études que les entailles artério-veineuses et la rétinopathie diabétique légère non proliférative augmentent le risque d’AVC futur, si la pression artérielle et / ou la glycémie sont bien contrôlées, certaines SACO peuvent ne pas se sentir obligées d’éduquer leur patient au sujet de l’AVC. Au lieu de cela, ils peuvent choisir d’éduquer le patient sur la glycémie et / ou le contrôle de la pression artérielle, ce qui est probablement adéquat pour les patients à faible risque.
En fin de compte, la nécessité d’éduquer nos patients sur le risque d’AVC et les signes d’AVC devrait être prise patient par patient et dépend de la personnalité du patient ainsi que du confort du médecin. Les patients âgés atteints de multiples vasculopathies qui ne sont pas conformes à leurs médicaments sont probablement de meilleurs candidats à l’éducation par rapport aux personnes relativement plus jeunes et en meilleure santé qui sont plus conformes à leurs traitements.
Dans l’ensemble, le rôle de l’optométriste en soins primaires peut être primordial dans la détection de l’AVC en cours ainsi que dans la prévention d’incidents futurs. La majorité des patients à risque étant mal informés sur les signes d’un AVC ainsi que sur la nécessité de soins urgents lorsqu’il survient, nous pouvons aider nos patients à reconnaître ces signes et à agir de manière appropriée.
Le Dr Chu pratique au centre médical Salisbury VA à Salisbury, en Caroline du Nord.
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