a krónikus napi fejfájás differenciáldiagnózisa: algoritmus-alapú megközelítés

alapvetően egy olyan beteg esetében, ahol klinikai anamnézis vagy megfelelő vizsgálat alapján kizártuk a másodlagos fejfájás szindrómákat, a következő lépés az elsődleges fejfájás felosztása a rohamok átlagos havi gyakorisága alapján. Ennek során a betegeket alacsony vagy közepes gyakoriságúakra osztjuk (<15 fejfájás nap havonta), vagy magas gyakoriságúakra (havonta 15 fejfájás nap). Másodszor, egy tipikus kezeletlen fejfájás-roham átlagos időtartama alapján tovább osztályozzuk a fejfájás szindrómát rövid időtartamú (<napi 4 óra) vagy hosszú időtartamú (4 óra) .

algoritmus az elsődleges fejfájás osztályozására a gyakoriság és az időtartam alapján

a krónikus napi fejfájás rövidebb időtartamú (ábra. 3)

amint azt korábban tárgyaltuk, a fejfájást, amely havonta több mint 15 napon, napi kevesebb mint 4 órán keresztül történik, általában nem nevezik CDH-knek. A trigeminális autonóm cefalalgiák (Tac) nevű csoportba tartoznak . A Tac-k közé tartozik az epizodikus és krónikus cluster fejfájás, epizodikus és krónikus paroxysmal hemicrania, rövid egyoldalú neuralgiform fejfájás conjunctival injekció és könnyezés (SUNCT) szindróma, és hypnic fejfájás.

rövid időtartamú fejfájás

a Tac-kat egyoldalú fájdalom jellemzi a trigeminális eloszlásban, ipsilaterális autonóm jellemzőkkel. Ebben a családban a leggyakoribb rendellenesség a klaszter fejfájás (CH). A CH fájdalmát különféle módon írják le éles, unalmas, fúró, késszerű, piercing vagy szúró, ellentétben a migrén pulzáló fájdalmával. Általában 10-15 perc alatt tetőzik, de gyötrelmesen intenzív marad átlagosan 1 órán keresztül 15-180 perc időtartamon belül. A fájdalom alatt a betegek nehezen tudnak nyugodtan feküdni, gyakran kifejezett izgatottságot és nyugtalanságot mutatnak, és az autonóm jellemzők általában nyilvánvalóak. A támadás után a beteg egy ideig kimerült .

A CH-hez hasonlóan a paroxysmalis hemicraniákat a trigeminális fájdalom egyoldalú rohamai és az autonóm jellemzők jellemzik. A CH-vel ellentétben a paroxizmális hemicraniáknak három fő jellemzője van: (1) gyakoribb (naponta több mint öt); (2) rövid időtartamú (2-30 perc); és (3) abszolút válasz az indometacin terápiás dózisaira. Ezek ritkák .

a harmadik TAC, a SUNCT Nagyon ritka elsődleges fejfájás. A diagnosztikai kritériumok legalább 20 nagyfrekvenciás rohamot igényelnek (napi 3-200) egyoldalú orbitális, szupraorbitális vagy temporális szúró vagy pulzáló fájdalom, 5-240 másodpercig tart, ipsilaterális kötőhártya injekcióval és könnyezéssel együtt. A rohamok jellegzetesen drámaiak, közepesen súlyos fájdalom 3 másodpercen belül tetőzik, kiemelkedő szakadás .

a Hypnic fejfájás az idősek elsődleges fejfájási rendellenessége, amelyet rövid életű rohamok jellemeznek (általában 30 perc) éjszakai fejfájás, amely minden este állandó időben felébreszti a beteget, sok esetben több éjszaka, mint nem. Alváson kívül nem fordul elő. A Hypnic fejfájás általában kétoldali (bár az egyoldalúság nem zárja ki a diagnózist), és általában enyhe vagy közepes, nagyon különbözik a cluster fejfájás egyoldalú orbitális vagy periorbitális késszerű intenzív fájdalmától. Az autonóm jellemzők hiányoznak .

hosszú ideig tartó krónikus napi fejfájás (ábra. 4)

négy hosszú időtartamú CDH van, amelyeket itt tárgyalunk. Az S-L kritériumok szerint az összes altípust fel lehet osztani gyógyszeres túlzott használat mellett vagy anélkül. A fejfájási rendellenességek nemzetközi osztályozásának (ICHD-2) második kiadása szerint a gyógyszeres túlzott CDH-t a fenotípustól függetlenül a gyógyszeres túlzott fejfájás (MOH) kategóriába kell sorolni. Ezért a következő részben először leírjuk a CDH négy altípusát, majd külön leírjuk a MOH-t.

hosszú időtartamú CDH-K

krónikus ronic vagy transzformált migrén

a krónikus migrén (CM) és a transzformált migrén (TM) kifejezéseket gyakran felcserélhető módon használják, bár az ICHD-2 közzététele óta ez már nem megfelelő . Bár a kettő összefügg, különböző klinikai entitások, specifikus definíciókkal.

a TM/CM-ben szenvedő betegek kórtörténetében jellemzően migrén szerepel. Gyakrabban fordul elő olyan nőknél, akiknek korábban aura nélküli migrénje volt. Az alanyok általában hónapokig vagy évekig tartó átalakulási folyamatról számolnak be, és a fejfájás gyakoriságának növekedésével a kapcsolódó tünetek kevésbé súlyosak és gyakoriak. Az átalakulás folyamata gyakran napi vagy majdnem napi fejfájással végződik, amely hasonlít a krónikus feszültség típusú fejfájásra ,néhány teljes migrénes támadással. Klinikai körülmények között a migrén transzformáció leggyakrabban az akut gyógyszeres túlzott használathoz kapcsolódik, de a transzformáció túlzott használat nélkül is előfordulhat. Az általánosabb populációban a TM legtöbb esete nem kapcsolódik a gyógyszerek túlzott használatához . Ezekben az esetekben több kockázati tényező is részt vehet.

az S-L kritériumok három lehetséges kapcsolatot azonosítanak a migrénnel a TM – ben: (a) az ICHD által meghatározott migrén korábbi története; (B) az eszkalálódó fejfájás gyakoriságának időszaka; és (C) az IHS kritériumainak megfelelő egyidejű, egymásra helyezett migrénrohamok. A TM fel van osztva gyógyszeres túlzott használat mellett vagy anélkül. Ha a gyakori migrén de novo alakul ki egy korábban fejfájás nélküli alanyban, a diagnózis Új napi tartós fejfájás az S – L kritériumok szerint.

a CM ICHD-2 kritériumai kezdetben 15 vagy több nap migrént igényeltek havonta , de ezek a kritériumok túlságosan korlátozónak bizonyultak a klinikai gyakorlatban és a kutatásban . Ennek következtében a CM-re vonatkozó ICHD-2 kritériumokat (ICHD-2r) nemrégiben felülvizsgálták az osztályozás függelékében (3 .táblázat). A CM-R – t most a CDH plusz 8 vagy több napos migrén határozza meg, amint azt a fejfájás bizonyítja, amely megfelel az aura nélküli migrén ichd-2 kritériumainak vagy fejfájás az akut kezelésre reagálva migrénspecifikus gyógyszer (triptán vagy ergotamin vegyület). Mint korábban említettük, ha az alanyok túlzottan használják az akut gyógyszereket, akkor MOH-nak kell minősíteni őket .

egy nemrégiben készült tanulmány összehasonlította a CM-R és a TM kritériumait egy fejfájás speciális klinikán. A 158 TM-ben szenvedő beteg közül csak 5,6% felelt meg a régi ICHD-2 kritériumoknak CM. Az ICHD-2R szerint összesen 92,4% felel meg a CM felülvizsgált kritériumainak (p<0,001 vs. ICHD-2), ami jelentős javulást jelent. Az ICHD-2r szerint a TM-ben és a túlzott gyógyszeres kezelésben részesülő betegeket MOH-nak kell besorolni (4. táblázat), nem pedig CM+ – nak.Mindazonáltal ugyanez a tanulmány értékelte azoknak az arányát, akiknek havonta 8 nap migrénje volt. A 399 TM+ – os egyén közül csak 10,2% – ot lehet CM+ – ként besorolni az ICHD-2-be. Azonban a legtöbbnek (349, 86,9%) havi 8 nap migrénje volt, és MOH-nak és valószínű CM-nek minősíthető az ICHD-2r-ben (p<0,001 vs.ICHD-2). A tanulmány arra a következtetésre jutott, hogy a CM új kritériumai az ICHD-2-vel szembeni kritikák nagy részét kezelik, és azokat a klinikai gyakorlatban és a kutatásban kell elfogadni. Azokban a populációkban, ahol a specifikus akut migrénes gyógyszerek alkalmazása kevésbé gyakori, az ichd-2r CM és a TM közötti megállapodás kevésbé erős lehet .

CM / TM serdülőknél és felnőtteknél

különbségek vannak a TM klinikai megjelenésében serdülőknél és felnőtteknél. A legtöbb TM-ben szenvedő felnőttnek havonta kevesebb, mint 15 napja van teljes körű migrénnel, és több napja van a feszültség típusú fejfájásra emlékeztető fejfájásra, mint a migrénre. Ezzel szemben a serdülőknél a TM tele van migrénes rohamokkal. A gyógyszerek túlzott használata gyakoribb felnőtteknél (84,0%), mint serdülőknél (58,9%) .

a CM/TM fenotípusa idővel változik

egy nemrégiben végzett vizsgálatban 402 TM-ben szenvedő betegnél a migrénes rohamok aránya az életkorral csökkent (a feszültség típusú fejfájás rohamainak arányos növekedésével), 71% – ról 30 éves kor alatt 22% – ra 60 éves vagy annál idősebb korban. Magasabb volt azoknál, akiknél a migrén kialakulásától a CDH kialakulásáig rövidebb időköz volt (kevesebb, mint 5 év, p=0, 003), és azoknál, akiknél a CDH kialakulása nemrégiben történt (kevesebb, mint 6 év, p<0, 0001). Ezek az eredmények arra utalnak, hogy a CM (havonta 15 vagy több nap migrén) a migrén krónikusságának első szakasza a legtöbb betegnél. Ezt követően csökken a clearcut migrénes rohamok gyakorisága. Így a CM a TM korábbi stádiumának tekinthető, és mindkettő a krónikus migrénes folyamat különböző evolúciós szakaszai .

azt az elképzelést, hogy a transzformációs folyamat elején a legtöbb fejfájás napja kitölti a migrén kritériumait, és a betegség fejlődésével a fejfájás rohamai kevésbé tipikusak, egy serdülő tanulmány is alátámasztotta, ahol a közelmúltban fellépő CDH-val rendelkezők sokkal nagyobb valószínűséggel rendelkeznek 15 vagy több migrénnap havonta (74,5% vs .25,8%, p< 0,001).

mivel a CM/TM fenotípusa idővel változik, a CM-t gyakran tévesen diagnosztizálják CTTH-ként.

krónikus feszültség típusú fejfájás

a CTTH a populációs vizsgálatokban talált CDH-esetek felét képviseli, de csak egy kis töredéke a speciális klinikákon . Ez az egyetlen CDH, amelyet az ICHD-I egyetlen diagnózisnak tekintett. Annak ellenére, hogy az ichd-I és az ICHD-II kritériumok megkülönböztetik az epizodikus és a CTTH-t, az utóbbi fejfájás típusát meglepően rosszul tanulmányozták. Ez részben magyarázható a CTTH és a TM közötti összetévesztéssel, az egymásra helyezett migrénes rohamok alacsony gyakoriságával.

a ctth prevalenciája jelentősen alacsonyabb, mint az epizodikus feszültség típusú fejfájásé (ETTH), a legelterjedtebb elsődleges fejfájás rendellenesség. Az 1 éves prevalencia becslések 1,7% – ról 2,2% – ra terjednek . A ctth női túlsúlya nagyobb, mint az ETTHÉ, de alacsonyabb, mint a migréné. Az USA-ban a CTTH prevalenciája nőknél 2,8, férfiaknál 1,4 volt, a nemek összesített prevalenciája 2,0 volt. A CTTH prevalenciája az életkorral növekszik .

a CTTH megkülönböztető fájdalomjellemzői a kétoldalú elhelyezkedés, a nem pulzáló minőség, az enyhe vagy közepes intenzitás és a rutinszerű fizikai aktivitás súlyosbodásának hiánya. A fájdalmat hányinger kíséri, bár a fotofóbia vagy a fonofóbia csak egyike nem zárja ki a diagnózist. Más szavakkal, a CTTH-t az határozza meg, hogy mi nem (azaz migrén) .

az S-L kritériumok fenntartják a CTTH diagnózisát, ha a CDH hirtelen alakul ki (de novo). Arra következtetnek, hogy ez igaz az ICHD-II kritériumokra is, bár az evolúció ezen jellemzőjét a Megjegyzések írják le, de nem része a formális kritériumoknak.

Új napi tartós fejfájás

a CDH az epizodikus fejfájás evolúciós története nélkül kezdődhet. Az NDPH-t a lankadatlan primer CDH viszonylag hirtelen megjelenése jellemzi; azaz egy korábbi fejfájás nélküli beteg szindróma olyan CDH-t alakít ki, amely nem remit. A beteg emlékezete a fejfájás kezdetének körülményeire, helyére és dátumára patognomonikus jellemző. Ez az elsődleges napi fejfájás új kezdete, amely a legfontosabb jellemző . A fájdalom klinikai jellemzőit nem veszik figyelembe a diagnózis felállításakor, ami egyszerűen megköveteli a migrén vagy az ETTH evolúciós történetének hiányát . Az ICHD-II az NDPH-t egyetlen diagnózisként kezeli azoknál, akiknek újonnan megjelenő CDH-ja hasonlít a CTTH-ra. Az újonnan megjelenő, migrénes tulajdonságokkal rendelkező CDH nem sorolható NDPH-ként az ICHD-II kritériumok szerint, míg az S-L osztályozás lehetővé teszi ezt a diagnózist a migrén fejfájás jellemzőiben szenvedő betegeknél vagy ETTH, ha a rendellenesség hirtelen felmerül.

Hemicrania continua

a HC valószínűleg a leggyakrabban fel nem ismert elsődleges fejfájás. A HC krónikus, egyoldalú fájdalom, amelyet általában tévesztenek a TM-vel . Mindkét rendellenességet krónikus egyoldalú fájdalom jellemzi, egymásra helyezett fájdalmas exacerbációkkal. A HC-ben a fájdalmas exacerbációk gyakran ipsilaterális autonóm jellemzőkkel társulnak, mint például a conjunctiva injekció, a könnyezés és a ptosis. A TM-ben az exacerbációkat jellemzően hányinger, fotofóbia és fonofóbia kíséri. Ezenkívül a HC-ben szenvedő betegeknek általában nincs előzménye epizodikus migrénnek. A TM-ben a támadások gyakorisága idővel növekszik. Ha a fejfájás régóta fennáll, a beteg nem emlékszik arra, hogyan kezdődött. Bár a fájdalom ingadozik a HC – ben, általában nincs a TM-re jellemző exacerbációk reggeli és az adagolás vége közötti intervalluma. Ajánlatos az egyoldalú CDH-ban szenvedő betegeknek terápiás vizsgálatot ajánlani indometacinnal más beavatkozás előtt (napi 225 mg-os dózis három-négy napig).

gyógyszeres kezelés túlzott fejfájás

az ICHD-II a MOH-t a 8.fejezet alá sorolja (egy anyagnak tulajdonított fejfájás vagy annak visszavonása), a 8.2 (MOH) témakör alá. A MOH hét csoportra oszlik, plusz egy további téma a valószínű MOH-hoz . A diagnosztikai kritériumokat és a gyógyszerfogyasztás kritikus mennyiségét a 4.táblázat mutatja. Az ICHD-II szerint a MOH diagnózisa alapvetően két helyzet teljesülése esetén jön létre: 1. Az akut gyógyszerek fogyasztása meghaladja a kritikus dózist; 2. Van egy CDH.

bár a hagyományos kritériumok megkövetelték a méregtelenítés utáni javulás igazolását,a MOH felülvizsgált kritériumai nem. Csak CDH-t és túlzott gyógyszeres kezelést igényel. Ezenkívül az ICHD-II nem javasolja, hogy minden esetben kiegészítő vizsgálatra van szükség, de megköveteli, hogy legalább klinikailag a Szolgáltató kizárja a gyógyszeres túlzott használaton kívüli másodlagos rendellenességeket.