differentialdiagnosen af kronisk daglig hovedpine: en algoritmebaseret tilgang

grundlæggende hos en patient, hvor vi udelukkede, enten ved klinisk historie eller ved passende undersøgelse, sekundære hovedpine syndromer, er det næste trin at opdele den primære hovedpine baseret på den gennemsnitlige månedlige hyppighed af angrebene. Dermed deler vi patienter i patienter med lav til moderat frekvens (<15 hovedpine dage om måneden) eller dem med høj frekvens (mod 15 hovedpine dage om måneden). For det andet, baseret på gennemsnitlig varighed af et typisk ubehandlet hovedpineangreb, klassificerer vi yderligere hovedpinesyndromet som kortvarig (<4 timer om dagen) eller langvarig (4 timer) .

algoritme til klassificering af primær hovedpine baseret på frekvens og varighed

den kroniske daglige hovedpine af kortere varighed (Fig. 3)

som diskuteret tidligere, hovedpine, der sker på mere end 15 dage om måneden, i mindre end 4 timer om dagen, er normalt ikke omtalt som CDHs. De tilhører en gruppe kaldet trigeminale autonome cephalalgier (TACs) . TAC ‘ erne inkluderer episodisk og kronisk klyngehovedpine, episodisk og kronisk paroksysmal hemicrania, kort ensidig neuralgiform hovedpine med konjunktival injektion og rive (SUNCT) syndrom og hypnisk hovedpine.

kort varighed hovedpine

TAC ‘ erne er kendetegnet ved ensidig smerte i trigeminalfordelingen med ipsilaterale autonome træk. Den mest almindelige lidelse i denne familie er klyngehovedpine (CH). Smerten ved CH beskrives forskelligt som skarp, kedelig, boring, knivlignende, piercing eller stikkende i modsætning til den pulserende smerte ved migræne. Det topper normalt i 10-15 minutter, men forbliver uhyggeligt intens i gennemsnit 1 time inden for et varighedsinterval på 15-180 min. Under denne smerte har patienter svært ved at ligge stille og udviser ofte markant agitation og rastløshed, og autonome træk er normalt åbenlyse. Efter et angreb forbliver patienten udmattet i nogen tid .

ligesom CH er de paroksysmale hemicranier karakteriseret ved ensidige angreb af trigeminal smerte og autonome træk. I modsætning til CH har de paroksysmale hemicranier tre hovedtræk: (1) hyppigere (mere end fem om dagen); (2) kort varighed (2-30 min) og (3) absolut respons på terapeutiske doser af indomethacin. De er sjældne .

den tredje TAC, SUNCT, er en meget sjælden primær hovedpine. De diagnostiske kriterier kræver mindst 20 højfrekvente angreb (3-200 om dagen) af ensidig orbital, supraorbital eller tidsmæssig stikkende eller pulserende smerte, der varer 5-240 s og ledsaget af ipsilateral konjunktival injektion og lakrimation. Angrebene er karakteristisk dramatiske, med moderat svær smerte, der topper i intensitet inden for 3 s og fremtrædende rive .

Hypnisk hovedpine er en primær hovedpineforstyrrelse hos ældre, der er kendetegnet ved kortvarige angreb (typisk 30 min) af natlige hovedsmerter, der vækker patienten på et konstant tidspunkt hver nat, i mange tilfælde på flere nætter end ikke. Det forekommer ikke uden for søvn. Hypnisk hovedpine er normalt bilateral (selvom unilateralitet ikke udelukker diagnosen) og normalt mild til moderat, meget forskellig fra den ensidige orbital eller periorbital knivlignende intense smerte ved klyngehovedpine. Autonome funktioner er fraværende .

kronisk daglig hovedpine af lang varighed (Fig. 4)

der er fire Cdh ‘ er af lang varighed, som diskuteres her. I henhold til S-L-kriterierne er alle undertyper opdelt i med eller uden overforbrug af medicin. I henhold til den anden udgave af International Classification of the Headache Disorders (ichd-2) skal en CDH med overforbrug af medicin klassificeres som overforbrug af medicin (MOH) uanset fænotypen. Derfor beskriver vi i det følgende afsnit først de fire undertyper af CDH og beskriver derefter separat MOH.

CDHs af lang varighed

kronisk ronisk eller transformeret migræne

udtrykkene kronisk migræne (CM) og transformeret migræne (TM) bruges ofte om hverandre, skønt dette siden offentliggørelsen af ichd-2 ikke længere er passende . Selvom de to er beslægtede, er de forskellige kliniske enheder med specifikke definitioner.

patienter med TM/CM har typisk en tidligere historie med migræne. Det er hyppigere hos kvinder med en tidligere historie med migræne uden aura. Emner rapporterer normalt en transformationsproces over måneder eller år, og da hovedpine øges i hyppighed, bliver associerede symptomer mindre alvorlige og hyppige. Transformationsprocessen slutter ofte i et mønster af daglig eller næsten daglig hovedpine, der ligner kronisk spændingstype hovedpine, med nogle angreb af fuld migræne overlejret . I den kliniske indstilling er migrænetransformation oftest relateret til akut medicinoverbrug, men transformation kan forekomme uden overforbrug. I den mere almindelige befolkning er de fleste tilfælde af TM ikke relateret til overforbrug af medicin . Flere risikofaktorer kan være involveret i disse tilfælde.

S-L-kriterierne identificerer tre potentielle forbindelser til migræne i TM: (A) en tidligere historie med ichd-defineret migræne; (B) en periode med eskalerende hovedpine frekvens; og (C) samtidige overlejrede angreb af migræne, der opfylder IHS-kriterierne. TM er opdelt i med eller uden medicin overforbrug. Hvis hyppig migræne udvikler de novo hos et tidligere hovedpinefrit individ, er diagnosen ny daglig vedvarende hovedpine i henhold til S-L-kriterier.

ichd-2-kriterierne for CM krævede oprindeligt 15 eller flere dage med migræne om måneden , men disse kriterier viste sig at være for restriktive til klinisk praksis og forskning . Som følge heraf blev ichd-2-kriterierne for CM (ICHD-2R) for nylig revideret i tillægget til klassificeringen (tabel 3) . CM-R er nu defineret af CDH plus 8 eller flere dage med migræne som det fremgår af hovedpine, der opfylder ichd-2-kriterierne for migræne uden aura eller hovedpine med respons på akut behandling med en migrænespecifik medicin (triptan eller ergotaminforbindelse). Som tidligere nævnt, hvis forsøgspersoner overbruger akut medicin, skal de klassificeres som havende MOH .

en nylig undersøgelse sammenlignede kriterierne for CM-R og TM i en hovedpine specialklinik. Af 158 patienter med TM opfyldte kun 5,6% de gamle ichd-2-kriterier for CM. Ifølge ICHD-2R opfyldte i alt 92,4% de reviderede kriterier for CM (p<0,001 vs. ICHD-2), hvilket repræsenterer en betydelig forbedring. Emner med TM og overforbrug af medicin bør klassificeres som MOH (Tabel 4), og ikke CM+, ifølge ICHD-2R. ikke desto mindre vurderede den samme undersøgelse andelen af dem, der havde 8 dages migræne om måneden. Af de 399 personer med TM+ kunne kun 10,2% klassificeres som CM+ i ICHD-2. Imidlertid havde de fleste (349, 86,9%) 8 dages migræne om måneden og kunne klassificeres som MOH og sandsynlig CM i ICHD-2R (p<0,001 vs. ICHD-2). Undersøgelsen konkluderede, at de nye kriterier for CM adresserer det meste af kritikken mod ICHD-2 og bør vedtages i klinisk praksis og forskning. I den befolkning, hvor brug af specifikke akutte migrænemedicin er mindre almindelig, kan aftalen mellem ichd-2R CM og TM være mindre robust .

CM / TM hos unge og voksne

der er forskelle med hensyn til den kliniske præsentation af TM hos unge og voksne. De fleste voksne med TM har færre end 15 dages fuldblæst migræne om måneden og flere dage med hovedpine, der ligner spændingshovedpine end migræne. I modsætning hertil er TM hos unge fyldt med migræneanfald. Overforbrug af medicin er mere almindelig hos voksne (84,0%) end hos unge (58,9%) .

fænotype af CM/TM ændrer sig over tid

i en nylig undersøgelse af 402 forsøgspersoner med TM faldt andelen af migræneanfald med alderen (med en proportional stigning i spændingshovedpineangreb) fra 71% Under 30 år til 22% i alderen 60 år eller derover. Det var højere hos dem med kortere interval fra begyndelsen af migræne til begyndelsen af CDH (mindre end 5 år, p=0,003) og hos dem med en nyere debut af CDH (mindre end 6 år, p<0,0001). Disse fund tyder på, at CM (15 eller flere dage med migræne om måneden) er den første fase af migrænekronicitet hos de fleste patienter. Derefter mindskes hyppigheden af clearcut migræneanfald. CM kan således betragtes som det tidligere stadium af TM, og begge er forskellige evolutionære stadier af en kronisk migrainøs proces .

konceptet om, at de fleste hovedpindedage tidligt i transformationsprocessen udfylder kriterier for migræne, og efterhånden som sygdommen udvikler sig, bliver hovedpineangrebene mindre typiske, er også blevet understøttet af en ungdomsundersøgelse, hvor de med nylig debut CDH var meget mere tilbøjelige til at have 15 eller flere migrænedage om måneden (74,5% mod 25,8%, p<0,001) .

da fænotypen af CM/TM ændrer sig over tid, diagnosticeres CM ofte fejlagtigt som CTTH.

kronisk spændingshovedpine

CTTH repræsenterer halvdelen af de CDH-tilfælde, der findes i befolkningsundersøgelser, men kun en lille brøkdel af dem, der findes i specialklinikker . Det er den eneste CDH, som ICHD-jeg betragtede som en enkelt diagnose. Kriterierne forblev lidt ændret i ICHD-II. På trods af at ichd-i og ichd-II kriterier skelner mellem episodisk og CTTH, forbliver sidstnævnte hovedpine type overraskende dårligt undersøgt. Dette kan delvis forklares ved forvirringen mellem CTTH og TM med en lav frekvens af overlejrede migræneanfald.

forekomsten af CTTH er markant lavere end for episodisk spændingshovedpine (ETTH), den mest udbredte primære hovedpineforstyrrelse. Dens 1-årige prævalensestimater spænder fra 1,7% til 2,2%. Den kvindelige overvægt af CTTH er større end ETTH, men lavere end migræne. I USA blev forekomsten af CTTH rapporteret at være 2,8 hos kvinder og 1,4 hos mænd med et samlet kønsprævalensforhold på 2,0. Forekomsten af CTTH stiger med alderen .

de karakteristiske smerteegenskaber ved CTTH er bilateral placering, ikke-pulserende kvalitet, mild til moderat intensitet og manglende forværring ved rutinemæssig fysisk aktivitet. Smerten er uledsaget af kvalme, selvom kun en af fotofobi eller fonofobi ikke udelukker diagnosen. Med andre ord er CTTH defineret af, hvad det ikke er (dvs .migræne).

S-L-kriterierne forbeholder diagnosen CTTH, hvis CDH udvikler sig pludseligt (de novo). Det udledes, at dette også gælder i ichd-II-kriterierne, skønt dette træk ved evolution er beskrevet i noterne, men ikke er en del af de formelle kriterier.

ny daglig vedvarende hovedpine

CDH kan begynde uden en historie med evolution fra episodisk hovedpine. NDPH er kendetegnet ved den relativt pludselige indtræden af en utrættelig primær CDH; dvs.en patient uden et tidligere hovedpine syndrom udvikler en CDH, der ikke remitterer. Patienten husker omstændighederne, sted og dato, hvor hovedpinen begyndte, er en patognomonisk funktion. Det er den nye begyndelse af denne primære daglige hovedpine, der er den vigtigste funktion . De kliniske træk ved smerten overvejes ikke ved diagnosticering, hvilket simpelthen kræver fravær af udviklingshistorie fra migræne eller ETTH . ICHD-II adresserer NDPH som en enkelt diagnose hos dem med en ny debut CDH, der ligner CTTH. En ny debut CDH med migrænefunktioner kan ikke klassificeres som NDPH i henhold til ichd-II-kriterierne, mens S-L-klassificeringen tillader denne diagnose hos patienter med hovedpine træk ved migræne eller ETTH, hvis lidelsen opstår pludseligt.

Hemicrania continua

HC er sandsynligvis den hyppigst ukendte primære hovedpine. HC er en kronisk, ensidig smerte, der ofte forveksles med TM . Begge lidelser er karakteriseret ved kronisk ensidig smerte med overlejrede smertefulde eksacerbationer. I HC er de smertefulde forværringer ofte forbundet med ipsilaterale autonome træk såsom konjunktival injektion, lakrimation og ptosis. I TM er eksacerbationer mere typisk ledsaget af kvalme, fotofobi og fonofobi. Derudover har patienter med HC normalt ikke forudgående historie med episodisk migræne. I TM øges angreb i frekvens over tid. Hvis hovedpine er langvarig, kan patienten ikke huske, hvordan de begyndte. Selvom smerter svinger i HC, har det normalt ikke Morgen-og doseringsintervallet mønster af forværringer, der er typiske for TM. Det tilrådes at tilbyde patienter med ensidig CDH et terapeutisk forsøg med indomethacin inden anden intervention (doser på op til 225 mg/dag i tre til fire dage).

medicin overforbrug hovedpine

ICHD-II klassificerer MOH under kapitel 8 (hovedpine tilskrevet et stof eller dets tilbagetrækning) under emnet 8.2 (MOH). MOH er opdelt i syv grupper plus et ekstra emne for sandsynlig MOH . De diagnostiske kriterier og den kritiske mængde forbrug af medicin er vist i tabel 4. Ifølge ICHD-II er en diagnose af MOH grundlæggende etableret, når to situationer er opfyldt: 1. Forbruget af akut medicin er ud over en kritisk dosis; 2. Der er en CDH.

selvom de traditionelle kriterier krævede demonstration af forbedring efter afgiftning, gør de reviderede kriterier for MOH det ikke. Det kræver bare en CDH og overforbrug af medicin. Desuden antyder ICHD-II ikke, at subsidiær undersøgelse er påkrævet i alle tilfælde, men kræver, at udbyderen i det mindste klinisk udelukker sekundære lidelser bortset fra overforbrug af medicin.