the differential diagnosis of chronic daily headpijnen: an algorithm-based approach

bij een patiënt waarbij secundaire hoofdpijn syndromen werden uitgesloten, is de volgende stap om de primaire hoofdpijn te verdelen op basis van de gemiddelde maandelijkse frequentie van de aanvallen. Daarbij verdelen we patiënten in patiënten met een lage tot matige frequentie (<15 hoofdpijn dagen per maand), of patiënten met een hoge frequentie (≥15 hoofdpijn dagen per maand). Ten tweede, op basis van de gemiddelde duur van een typische onbehandelde hoofdpijn aanval, classificeren we het hoofdpijn syndroom verder als korte duur (<4 uur per dag) of lange duur (4 uur) .

algoritme voor het classificeren van primaire hoofdpijn op basis van frequentie en duur

de chronische dagelijkse hoofdpijn van kortere duur (Fig. 3)

zoals eerder besproken, worden hoofdpijn die optreedt op meer dan 15 dagen per maand, gedurende minder dan 4 uur per dag, gewoonlijk niet aangeduid als CDHs. Ze behoren tot een groep genaamd de trigeminal autonomic cephalalgias (TAC ‘ s) . De TAC ‘ s omvatten episodische en chronische clusterhoofdpijn, episodische en chronische paroxysmale hemicrania, korte unilaterale neuralgiforme hoofdpijn met conjunctivale injectie en tearing (SUNCT) syndroom, en hypnische hoofdpijn.

korte duur hoofdpijn

de TAC ‘ s worden gekenmerkt door unilaterale pijn in de trigeminale verdeling, met ipsilaterale autonome kenmerken. De gemeenschappelijkste wanorde in deze familie is clusterhoofdpijn (CH). De pijn van CH wordt verschillend beschreven als scherp, saai, boren, mesachtig, piercing of stekende, in tegenstelling tot de pulserende pijn van migraine. Het pieken meestal in 10-15 min, maar blijft ondraaglijk intens voor een gemiddelde van 1 uur binnen een tijdsbereik van 15-180 min. Tijdens deze pijn, patiënten vinden het moeilijk om stil te liggen, vertonen vaak uitgesproken agitatie en rusteloosheid, en autonome functies zijn meestal duidelijk. Na een aanval blijft de patiënt enige tijd uitgeput .

net als CH worden de paroxysmale hemicranieën gekenmerkt door unilaterale aanvallen van trigeminale pijn en autonome kenmerken. In tegenstelling tot CH hebben de paroxysmale hemicranieën drie hoofdkenmerken: (1) frequenter (meer dan vijf per dag); (2) korte duur (2-30 min); en (3) absolute respons op therapeutische doses indomethacine. Ze zijn zeldzaam .

de derde TAC, SUNCT, is een zeer zeldzame primaire hoofdpijn. De diagnostische criteria vereisen ten minste 20 hoogfrequente aanvallen (3-200 per dag) van unilaterale orbitale, supraorbitale of temporale stekende of pulserende pijn, die 5-240 s aanhouden en gepaard gaan met ipsilaterale conjunctivale injectie en traanvorming. De aanvallen zijn kenmerkend dramatisch, met matig ernstige pijn piekt in intensiteit binnen 3 s en prominente scheuren .

Hypnische hoofdpijn is een primaire hoofdpijn stoornis bij ouderen, gekenmerkt door kortdurende aanvallen (meestal 30 minuten) van nachtelijke hoofdpijn die de patiënt elke nacht op een constant tijdstip wakker maakt, in veel gevallen op meer nachten dan niet. Het komt niet voor buiten de slaap. Hypnische hoofdpijn is meestal bilateraal (hoewel unilateraliteit de diagnose niet uitsluit) en meestal mild tot matig, zeer verschillend van de unilaterale orbitale of periorbitale mesachtige intense pijn van clusterhoofdpijn. Autonome functies ontbreken .

chronische dagelijkse hoofdpijn van lange duur (Fig. 4)

er zijn vier CDH ‘ s van lange duur, die hier worden besproken. Volgens de S-L criteria worden alle subtypes onderverdeeld in met of zonder medicatie overmatig gebruik. Volgens de tweede editie van de International Classification of the Headache Disorders (ICHD-2) moet een CDH met overmatig gebruik van medicatie worden geclassificeerd als overmatig gebruik van medicatie (Moh), ongeacht het fenotype. Daarom beschrijven we in de volgende sectie eerst de vier subtypes van de CDH en dan afzonderlijk Moh.

CDHs van lange duur

chronische ronische of getransformeerde migraine

de termen chronische migraine (CM) en getransformeerde migraine (TM) worden vaak door elkaar gebruikt, hoewel dit sinds de publicatie van ICHD-2 niet langer geschikt is . Hoewel de twee zijn gerelateerd, ze zijn verschillende klinische entiteiten met specifieke definities.

patiënten met TM/CM hebben doorgaans een voorgeschiedenis van migraine. Het komt vaker voor bij vrouwen met een voorgeschiedenis van migraine zonder aura. Patiënten melden gewoonlijk een transformatieproces gedurende maanden of jaren, en naarmate hoofdpijn vaker voorkomt, worden de bijbehorende symptomen minder ernstig en frequenter. Het proces van transformatie eindigt vaak in een patroon van dagelijkse of bijna dagelijkse hoofdpijn die lijkt op chronische spanning-type hoofdpijn, met sommige aanvallen van vol-migraine gesuperponeerd . In de klinische setting, migraine transformatie is meestal gerelateerd aan acute medicatie overmatig gebruik, maar transformatie kan optreden zonder overmatig gebruik. In de meer algemene populatie zijn de meeste gevallen van TM niet gerelateerd aan overmatig gebruik van medicatie . In deze gevallen kunnen meerdere risicofactoren betrokken zijn.

de S-L criteria identificeren drie mogelijke verbanden met migraine in TM: (A) een voorgeschiedenis van door ICHD gedefinieerde migraine; (B) een periode van escalerende hoofdpijn frequentie; en (C) gelijktijdige aanvallen van migraine die voldoen aan de IHS criteria. TM is onderverdeeld in met of zonder medicatie overmatig gebruik. Als frequente migraine de novo ontwikkelt bij een eerder hoofdpijn-vrije persoon, is de diagnose nieuwe dagelijkse aanhoudende hoofdpijn volgens S-L criteria.

de ichd-2 criteria voor CM vereisten aanvankelijk 15 of meer dagen migraine per maand, maar deze criteria bleken te restrictief voor klinische praktijk en onderzoek . Als gevolg daarvan werden de ichd-2 criteria voor CM (ICHD-2R) onlangs herzien in de bijlage bij de classificatie (Tabel 3) . CM-R wordt nu gedefinieerd door CDH plus 8 of meer dagen van migraine zoals blijkt uit hoofdpijn die voldoen aan ichd-2 criteria voor migraine zonder aura of hoofdpijn met reactie op acute behandeling met een migraine-specifieke medicatie (triptan of ergotamine verbinding). Zoals eerder vermeld, als de onderwerpen scherpe medicatie overmatig gebruiken zouden zij als het hebben van MOH moeten worden geclassificeerd .

een recente studie vergeleek de criteria voor CM-R en TM in een hoofdpijn Specialty clinic. Van 158 patiënten met TM voldeed slechts 5,6% aan de oude ichd-2 criteria voor CM. Volgens de ICHD-2R voldeed in totaal 92,4% aan de herziene criteria voor CM (p<0,001 vs. ICHD-2), wat een aanzienlijke verbetering betekent. Proefpersonen met TM en overmatig gebruik van medicatie moeten volgens de ICHD-2R worden geclassificeerd als MOH (Tabel 4) en niet als CM+. niettemin werd in dezelfde studie het percentage van hen beoordeeld dat ≥8 dagen migraine per maand had. Van de 399 individuen met TM+, kon slechts 10,2% worden geclassificeerd als CM+ in de ICHD-2. De meeste (349, 86,9%) hadden echter ≥8 dagen migraine per maand en konden geclassificeerd worden als MOH En waarschijnlijke CM in de ICHD-2R (p<0,001 vs.ichd-2). De studie concludeerde dat de nieuwe criteria voor CM de meeste kritiek op de ICHD-2 aanpakken en moeten worden overgenomen in de klinische praktijk en onderzoek. In de populatie waar het gebruik van specifieke acute migraine medicijnen minder vaak voorkomt, kan de overeenkomst tussen ICHD-2R CM en TM minder robuust zijn .

CM / TM bij adolescenten en volwassenen

er bestaan verschillen met betrekking tot de klinische presentatie van TM bij adolescenten en volwassenen. De meeste volwassenen met TM hebben minder dan 15 dagen van volledige geblazen migraine per maand en meer dagen van hoofdpijn die op spanning-type hoofdpijn lijken dan van migraine. In tegenstelling, TM bij adolescenten is vol met migraineaanvallen. Overmatig gebruik van medicatie komt vaker voor bij volwassenen (84,0%) dan bij adolescenten (58,9%) .

fenotype van CM/TM veranderingen in de tijd

in een recente studie met 402 proefpersonen met TM nam het percentage migraineaanvallen af met de leeftijd (met een proportionele toename van spanningsachtige hoofdpijn), van 71% jonger dan 30 jaar tot 22% op 60-jarige leeftijd of ouder. Het was hoger bij degenen met een korter interval vanaf het begin van migraine tot het begin van CDH (minder dan 5 jaar, p=0,003), en bij degenen met een recenter begin van CDH (minder dan 6 jaar, p<0,0001). Deze bevindingen suggereren dat CM (15 of meer dagen migraine per maand) is de eerste fase van migraine chroniciteit bij de meeste patiënten. Vervolgens neemt de frequentie van duidelijke migraine-aanvallen af. Zo kan CM worden gezien als de eerdere fase van TM, en beide zijn verschillende evolutieve stadia van een chronisch migraineus proces .

het concept dat in het begin van het transformatieproces de meeste hoofdpijn-dagen voldoen aan de criteria voor migraine, en naarmate de ziekte zich ontwikkelt, de hoofdpijn-aanvallen minder typisch worden, werd ook ondersteund door een studie bij adolescenten, waar degenen met een recent ontstaan CDH veel meer kans hadden om 15 of meer migraine-dagen per maand te hebben (74,5% vs .25,8%, p<0,001).

omdat het fenotype van CM/TM in de loop van de tijd verandert, wordt CM vaak verkeerd gediagnosticeerd als CTTH.

chronische spanning-type hoofdpijn

CTTH vertegenwoordigt de helft van de CDH gevallen gevonden in populatiestudies, maar slechts een kleine fractie van die gevonden in gespecialiseerde klinieken . Het is de enige CDH die de ICHD-I beschouwd als een enkele diagnose. De criteria bleven weinig veranderd in de ichd-II. ondanks het feit dat ichd-I en ichd-II criteria onderscheid maken tussen episodisch en CTTH, blijft het laatste type hoofdpijn verrassend slecht bestudeerd. Dit kan gedeeltelijk worden verklaard door de verwarring tussen CTTH en TM met een lage frequentie van gesuperponeerde migraineaanvallen.

de prevalentie van CTTH is aanzienlijk lager dan die van episodische spanningstype hoofdpijn (ETTH), de meest voorkomende primaire hoofdpijn. De prevalentieschattingen over 1 jaar variëren van 1,7% tot 2,2% . Het vrouwelijke overwicht van CTTH is groter dan dat van ETTH maar lager dan dat van migraine. In de VS werd de prevalentie van CTTH gemeld op 2,8 bij vrouwen en 1,4 bij mannen, met een algemene prevalentieverhouding tussen mannen en vrouwen van 2,0. De prevalentie van CTTH neemt toe met de leeftijd .

de onderscheidende pijnkenmerken van CTTH zijn bilaterale locatie, niet-epileptische kwaliteit, lichte tot matige intensiteit en gebrek aan verergering door routine fysieke activiteit. De pijn is onbegeleid door misselijkheid, hoewel slechts één van fotofobie of fonofobie de diagnose niet uitsluit. Met andere woorden, CTTH wordt gedefinieerd door wat het niet is (d.w.z., migraine) .

de S-L criteria reserveren de diagnose CTTH als de cdH zich abrupt ontwikkelt (de novo). Hieruit wordt afgeleid dat dit ook het geval is in de ichd-II-criteria, hoewel dit kenmerk van evolutie in de noten wordt beschreven, maar geen deel uitmaakt van de formele criteria.

nieuwe dagelijkse aanhoudende hoofdpijn

CDH kan beginnen zonder een geschiedenis van evolutie ten gevolge van episodische hoofdpijn. NDPH wordt gekenmerkt door het relatief abrupte begin van een niet-aflatende primaire CDH; d.w.z., ontwikkelt een patiënt zonder een vorig hoofdpijn syndroom een CDH die niet wegneemt. De patiënt herinnert zich de omstandigheden, plaats en datum dat de hoofdpijn begon is een pathognomonisch kenmerk. Het is het nieuwe begin van deze primaire dagelijkse hoofdpijn dat is de belangrijkste functie . De klinische kenmerken van de pijn worden niet overwogen bij het maken van de diagnose, die eenvoudig afwezigheid van geschiedenis van evolutie van migraine of ETTH vereist . De ICHD-II richt NDPH als een enkele diagnose in die met een nieuw-begin CDH die CTTH lijkt. Een nieuwe CDH met migraineuze kenmerken kan niet worden geclassificeerd als NDPH volgens de ichd-II criteria terwijl de S-L classificatie deze diagnose toestaat bij patiënten met hoofdpijn kenmerken van migraine of ETTH als de aandoening abrupt optreedt.

Hemicrania continua

HC is waarschijnlijk de meest voorkomende niet-onderkende primaire hoofdpijn. HC is een chronische, eenzijdige pijn, vaak verward met TM . Beide aandoeningen worden gekenmerkt door chronische unilaterale pijn met over elkaar heen liggende pijnlijke exacerbaties. Bij HC worden de pijnlijke exacerbaties vaak geassocieerd met ipsilaterale autonome kenmerken zoals conjunctivale injectie, tranenvloed en ptosis. Bij TM gaan exacerbaties meer typisch gepaard met misselijkheid, fotofobie en fonofobie. Bovendien hebben patiënten met HC meestal geen voorgeschiedenis van episodische migraine. In TM nemen aanvallen in de loop van de tijd toe. Als de hoofdpijn al lang bestaat, kan de patiënt zich niet herinneren hoe ze begonnen. Hoewel pijn fluctueert in HC, heeft het meestal niet het ochtend-en einde-van-dosering-interval patroon van exacerbaties typisch voor TM. Het is raadzaam om patiënten met unilaterale CDH een therapeutische studie met indomethacine aan te bieden voorafgaand aan andere interventie (doses tot 225 mg/dag gedurende drie tot vier dagen).

overmatig gebruik van medicatie hoofdpijn

de ICHD-II classificeert MOH onder hoofdstuk 8 (hoofdpijn toegeschreven aan een stof of de terugtrekking ervan), onder het onderwerp 8.2 (MOH). MOH is onderverdeeld in zeven groepen, plus een extra onderwerp voor waarschijnlijke MOH . De diagnostische criteria en de kritische hoeveelheid medicatie worden weergegeven in Tabel 4. Volgens de ICHD-II, een diagnose van MOH is in principe vastgesteld wanneer twee situaties zijn voldaan: 1. De consumptie van acute medicatie is meer dan een kritische dosis; 2. Er is een CDH.

hoewel volgens de traditionele criteria verbetering na detoxificatie moest worden aangetoond, zijn de herziene criteria voor MOH dat niet. Het vereist alleen een CDH en overmatig gebruik van medicatie. Bovendien suggereert de ICHD-II niet dat subsidiair onderzoek in alle gevallen vereist is, maar vereist het dat, tenminste klinisch, de provider secundaire aandoeningen buiten medicatieovermatig gebruik uitsluit.