PMC

terápiás kezelés

a császármetszés hajlamos a császármetszésre heg terhesség és placenta percreta(20). Egészen a közelmúltig ezt a két rendellenességet két teljesen különálló entitásként kezelték. A legfrissebb adatok azonban azt mutatják, hogy ezek nem két különálló patológia, hanem egyetlen rendellenesség következményei(21). Ha egy várandós hozzáállás feltételezhető, CSP valószínűleg átalakul a terhesség placenta percreta a heg és az alsó szegmensben. Ez a helyzet szinte minden esetben vérzés miatt méheltávolításhoz vezethet. A korai diagnózis és a kezelés sokkal jobb prognózist kínál (17,22). A CSP kezelésével kapcsolatos döntés meghozatalakor a következőket kell figyelembe venni: a terhesség nagysága, a méh folytonosságának jelenléte vagy hiánya, a hCG-szint, a termékenység és a beteg hemodinamikai állapota(18).

ezekben az esetekben az egyik klasszikus és első módszer a méh curettage a Foley katéter másodlagos intrauterin behelyezésével (23). Fang et al., 2017-es kiadványukban jelzik ennek a kezelésnek a 95% – os hatékonyságát CSP-ben a 31.és 67. nap között(24). A Foley katétert, mint a hemosztázis hatékony módszerét, MTX-vel kombinálva is alkalmazzák, mind szisztémás, mind helyi, majd a CSP szúrásával és szívásával az Egyesült Államok irányítása alatt(25). Kanat-Pektas et al.(26) az 1978-2014 közötti CSP-esetek keresztmetszeti elemzését végezte. A CSP-t leggyakrabban szisztémás MTX-vel, méh artéria embolizációval (UAE), dilatációval és curettage-vel (D&C), hiszterotómiával és hiszteroszkópiával kezelték. Ezeket a módszereket használták 33.9%, 21.9%, 14.1%, 10.A CSP esetek 6% – A, illetve 6,7% – a. A kombinált kezelési módszereket ritkábban alkalmazták: TA US (transzabdominális ultrahang) vagy TV US + helyi MTX kezelés az esetek 6,6% – ában, TV US + gesztációs zsák aspiráció az esetek 3,7% – ában, TV US vagy TA US + vazopresszin vagy kálium-klorid helyi injekciója az esetek 1% – ában, bilaterális hypogastricus artéria ligálás az esetek 0,1% – ában. A hysterectomia a betegek 1,5% – ánál volt szükséges. Sok esetben a hysterectomia a másodlagos szükséges kezelés, mint a sikertelen első vonalbeli terápia “hatása”. Az elemzés Kanat-Pektas et al. azt sugallja, hogy a méheltávolítás gyakorisága 3.6%, 1.1%, 0.0%, 7.3% a CSP esetek 1,7% – át szisztémás MTX-szel, UAE-vel, hiszteroszkópiával, D&C-vel, illetve hiszterotómiával kezelték. A dilatáció és a curettage a másodlagos hysterectomia legnagyobb kockázatával jár. A kockázat, ha fele olyan magas a szisztémás MTX-vel. A hysteroszkópia után azonban nem volt egy hysterectomia. A hiszteroszkópia során a következő eljárásokat hajtottuk végre (gyakoriságuk szerint megrendelve):

1. a terhességi Szövet hiszteroszkópos eltávolítása;

2. hysteroscopic hysterotomia;

3. hiszteroszkópos helyi MTX injekció;

4. hiszteroszkópos helyi etanol injekció;

5. a terhességi zsák hiszteroszkópos aspirációja helyi MTX injekció után.

ezen módszerek hatékonysága első vonalbeli kezelésként jelentősen eltér, és eléri: 92,1% hiszterotómiában, 61,6% D&C, 39,1% hiszteroszkópiában, 18,3% az Egyesült Arab Emírségekben és 8,7% a szisztémás MTX terápiában.

a leghatékonyabb hiszterotómiát (laparoszkópiában vagy laparotómiában) elsősorban fejlettebb CSP esetekben, valamint méhrepedésben és masszív vérzésben alkalmazzák. Az ékrezekció és a beültetés helyének sebészeti kezelése lehetővé teszi a termékenység megőrzését(26). A CSP pontos elhelyezkedése a laparoszkópiában problémát jelenthet az azt borító húgyhólyag miatt. Ezekben az esetekben az eljárást 1 vagy 2 héttel elhalasztották, hogy a CSP 3 cm fölé növekedjen, ezáltal lehetővé téve annak pontos azonosítását a műtét során(19).

a legtöbb esetben jobb terápiás hatás érhető el kombinált és többlépcsős kezeléssel. Például a szisztémás MTX alkalmazása után a leggyakrabban használt és a leghatékonyabb: D&C, UAE, hiszteroszkópia és további intragenstational MTX adminisztráció a TV US útmutatása szerint(26).

kezdetben a szisztémás MTX-et első vonalbeli kezelésnek tekintették CSP-ben. A hatékonyságáról szóló kezdeti optimista jelentések ellenére azonban az 1978-2014 közötti keresztmetszeti elemzés viszonylag alacsony hatékonyságot mutatott, mindössze 8,7% – os szinten. Ezenkívül egyes jelentések szerint a szövődmények aránya 62,1% volt (27). Ennek a kezelésnek a szövődményei a következők: hányinger, szájgyulladás, hüvelyi foltosodás és vérzés, tüdőgyulladás és alopecia. Érdemes azonban hangsúlyozni, hogy a kezelés utáni újabb sikeres terhesség esélye a többi módszerhez képest a legmagasabb. Mindazonáltal a szakirodalmi elemzés azt mutatja, hogy a szisztémás MTX beadása nem ajánlott a CSP első vonalbeli kezeléseként. A fent felsorolt egyéb okokon kívül ez abból adódik, hogy hosszú ideig meg kell várni a gyógyszer működését (átlagosan 4-16 hét)(28). A teljes terhességi Szövet regressziójának átlagos ideje a szisztémás MTX monoterápia után a Seow szerint 2 hónaptól akár 1 évig is fennáll annak ellenére, hogy a korábbi visszatérés a .. -hCG szint normális(14). Néha ezt a terápiát hatástalannak tekintik, ami összefüggésbe hozható a beteg egyre súlyosabb szövődményeinek fokozott kockázatával. Rotos azonban 2006-os elemzésében azzal érvel, hogy a CSP egyidejű szisztémás és helyi MTX-alkalmazása 10 000 mLU/mL feletti hCG-szinttel nagyon hatékony módszer lehet, amely nem igényel további beavatkozásokat(4). Úgy tűnik, hogy a szisztémás MTX-kezelés a leghatékonyabb CSP esetén, ha a hCG 5000 NE/mL alatt van, és a káros hatások elkerülése érdekében két adagra, egyenként 1 mg/ttkg-ra kell korlátozni(14).

a méhartéria embolizációjának első vonalbeli kezelésként történő alkalmazása esetén az esetek több mint 80%-ában további beavatkozásra van szükség, és a következőket foglalja magában (a leginkább a legkevésbé hatékony): D& C, TV US + helyi MTX adagolás, hiszteroszkópia és szisztémás MTX adagolás. Megállapítást nyert, hogy az UAE utáni jövőbeli terhesség fenntartásának képessége minimális volt a méh artériák jelentős áramlási korlátozása miatt. Ezért az Egyesült Arab Emírségek első vonalbeli kezelésként csak súlyos vérzés vagy a méh érrendszerének magas fokú rendellenességének gyanúja esetén ajánlott.

a hiszteroszkópia lehetővé teszi a gesztációs zsák közvetlen vizualizációját és a vaszkuláris koaguláció teljesítményét az implantáció helyén, ami megakadályozhatja a súlyos vérzést. A CSP-kezelés ezen formájáról szóló első jelentést Wang et al. 2005-ben(28). Ez az eljárás minimálisan invazív, alacsony vérveszteség jellemzi, rövid időtartamú és esélyt ad a termékenység megőrzésére. A hiszteroszkópiák körülbelül 61%-A azonban további beavatkozást igényel szisztémás mifepriston (RU-486), szisztémás metotrexát vagy D&C. 2037 CSP eset retrospektív elemzésében Birch Petersen et al. megkülönböztetett több mint 14 terápiás Modell(29):

• várandós menedzsment;

• szisztémás MTX kezelés;

• gesztációs zsák tű aspiráció + MTX;

• D& C;

• hiszteroszkópia;

• a CSP transzvaginális reszekciója;

• UAE + D& C MTX nélkül;

• UAE + D& C + hiszteroszkópia;

• UAE + D& C + MTX;

• helyi és szisztémás MTX kezelés;

• laparoszkópia;

• helyi MTX kezelés;

• ismételt nagy intenzitású fókuszált ultrahang (HIFU) abláció;

• ismételt HIFU abláció + hiszteroszkópos terhességi szívás.

a hatékonyságot és a biztonságot figyelembe véve öt CSP kezelési módszer ajánlott a rendelkezésre állásuktól, a tünetek intenzitásától és a műtéti készségtől függően: transzvaginális reszekció, laparoszkópia, Egyesült Arab Emírségek + D&C + hiszteroszkópia, Egyesült Arab Emírségek + D&C és hiszteroszkópia(29). Meg kell említeni, hogy az Egyesült Arab Emírségek nem széles körben elérhető az elsődleges és másodlagos kórházakban, és képzett intervenciós radiológus jelenlétét igényli, ami jelentősen korlátozza annak használatát a napi gyakorlatban. Egy érdekes új generációs eljárás, amely hasznos a CSP kezelésében, egy műtéti módszer, amely nagy intenzitású fókuszált ultrahangot (HIFU) használ. A mai napig csak prosztata patológiák kezelésére használták, de 100% – ban sikeresnek bizonyult a CSP elemzett eseteiben.

a CSP-kezelés során a kezelés hatékonyságának indikátora miatt fontos és szükséges a hCG-szint monitorozása. Ez elsősorban azokra az esetekre vonatkozik, amikor MTX-et, UAE-t vagy HIFU-t alkalmaznak.