PMC

a szerkesztőnek:

a korábbi vizsgálatok nem sikerült konszenzust kialakítani a petefészek vénás trombusának (OVT) legjobb kezelésével kapcsolatban. A tanulmány célja annak értékelése, hogy a beteg kimenetele megváltozik-e a kezelés, különösen az antikoaguláció alapján. Azokat a betegeket elemezték, akik 2010 januárjától 2015 májusáig a “vérrög” vagy “trombus” szavakat tartalmazó diagnózist hordoztak a Penn Medicine rendszerben. Ha egy beteget radiológiai leletek alapján OVT-vel azonosítottak, az adatok kinyerését retrospektív diagram áttekintéssel végeztük. A befogadási időszak alatt azonosított 1436 beteg közül 50-et azonosítottak OVT-vel. Tizenkét alany nem kapott kezelést, egyet aszpirinnel kezeltek, 3-at antikoagulánssal és antibiotikumokkal kezeltek, 30-at pedig csak antikoagulációval kezeltek. A követés átlagos időtartama 23,7 hónap volt. Az antikoaguláció átlagos időtartama 13,2 hét volt. Tíz betegnél volt képalkotás, amely az OVT felbontását mutatta antikoaguláció után, míg 2, aki nem kapott antikoagulációt, radiográfiailag megerősítette az OVT felbontását. Öt terápiás antikoagulánssal kezelt betegnél a kezelést követően perzisztens OVT mutatkozott, míg 4 olyan betegnél, akik nem kaptak antikoagulációt, a nyomon követési képalkotás során perzisztens OVT volt. Tüneti kiújulást vagy vérzést egyetlen betegnél sem észleltek. Nem találtak statisztikailag szignifikáns korrelációt a kezelés és a kezelés hiánya között az OVT-vel diagnosztizált betegek általános kimenetele tekintetében. Eredményeink alapján, kivéve, ha az OVT tüneti, szeptikus jellegű, vagy egy másik mélyvénás trombózissal (DVT) társul kezelést igénylő, egy véletlenül észlelt OVT nem feltétlenül indokolja antikoaguláns terápia.

az OVT egy ritka állapot, amely összefüggésbe hozható a szülés utáni időszakkal, rosszindulatú daganattal, hasi és kismedencei műtéttel, kismedencei gyulladásos betegséggel és gyulladásos bélbetegséggel.1-3 beszámoltak arról, hogy a terhességek 0,05-0,16% – ában fordul elő, főleg a szülés utáni időszakban, a császármetszések legfeljebb 2% – ában.4-6 számos elméletet javasoltak az OVT fokozott kockázatának magyarázatára a peripartum és a szülés utáni időszakokban, beleértve a vénás sztázist vagy károsodást, az endometritist, valamint a von Willebrand faktor és az I., II., VII., VIII., IX. és X. 4., 7-9 petefészek véna átmérője háromszorosára nő a terhesség alatt, és a szülés után a vénák véráramlása csökken, ami sztázishoz vezet.Az 5,6 OVT az esetek 90% – ában fordul elő a jobb gonadális vénában, valószínűleg hosszabb hossza, több inkompetens szelep, valamint a gravid méh dextrorotációja miatt.2,4,5

az OVT klasszikus megjelenése a kismedencei fájdalom, a láz és a jobb oldali hasi tömeg hármasa, de tachycardia, hipotenzió, tachypnea, alsó kvadráns vagy oldalsó fájdalom, hányinger, hányás, ileus és pyuria is beszámoltak.2,4,6,8,10 vérkultúrák ritka esetekben pozitívak.6,11 a tünetek általában a szülés utáni első 4 hétben jelentkeznek, de leggyakrabban az első 10 napban fordulnak elő.4-6, 12 azt javasolták, hogy az OVT-ben szenvedő betegek legfeljebb 50% – ánál van protrombotikus hajlam, például antifoszfolipid szindróma, V faktor Leiden mutáció vagy protein S hiány.1,6,13

a múltban a laparotómiát az OVT diagnosztikai eszközeként használták, és még mindig az arany standardnak tekintik.8,11 korábbi vizsgálatok különböző képalkotó módszereket értékeltek a szeptikus puerperalis OVT diagnosztizálására, és nem született konszenzus arról, hogy a képalkotás melyik típusa a választott módszer. Az egyik vizsgálat azt mutatta, hogy a mágneses rezonancia angiográfia 100% – os érzékenységgel és specifitással rendelkezik, a komputertomográfia (CT) vizsgálata IV kontraszttal 78% – os érzékenységgel és 62% – os specifitással, a színes Doppler ultrahang pedig 56% – os érzékenységgel és 42% – os specifitással rendelkezik.14 ezzel szemben egy másik vizsgálat azt mutatta, hogy a CT 100% – os érzékenységgel és 99% – os specifitással rendelkezik, a mágneses rezonancia képalkotás pedig 92% – os érzékenységgel és 100% – os specifitással rendelkezik.15 a jelentett érzékenységek és sajátosságok eltérései a tényleges statisztikai különbség nélküli érzékenység széles konfidenciaintervallumainak tulajdoníthatók, mivel mindkét vizsgálat hasonló referencia-szabványokat és képalkotó berendezéseket használt; ezt azonban nehéz megerősíteni, mivel a konfidenciaintervallumokat mindkét vizsgálat nem jelentette.

tekintettel az OVT nem specifikus megjelenésére, kritikus fontosságú a magas szintű gyanú fenntartása, mert a diagnózis késleltetése potenciálisan életveszélyes szövődményekhez vezethet, beleértve a petefészek tályogját, petefészek infarktus, szeptikus thrombophlebitis, kiterjesztés az alsó vena cava-ba (IVC), pulmonalis embolizáció (PE), méh nekrózisés ureter kompresszió.2,4,6,8,14,16 a tünetekkel járó és az esetleges PE-t is beleértve, az OVT-ben szenvedő betegeknél a PE előfordulási arányáról az esetek legfeljebb 13-25% – ában számoltak be, és még az OVT kezelésére szolgáló laparotomiát követően is megfigyelték.4,11,16

jelenleg nincsenek meghatározva az OVT-re vonatkozó kezelési irányelvek, de a tüneti és tünetmentes OVT-re vonatkozó korábbi kezelési ajánlások tartalmazzák az antibiotikumokat, a hysterectomiát, a thrombectomiát, a petefészek véna ligálását, a petefészek véna kivágását, az IVC ligálást és az IVC szűrő elhelyezését.3,6,17,18 adott OVT spontán megoldódhat, a kezelés szükségessége, különösen antikoaguláció, szintén megvitatták.3 sok esetben a thrombophlebitis gyanúja esetén a kezelés jelenleg 7-10 napos antikoagulációból áll, a warfarinnal áthidalt IV heparinnal, valamint széles spektrumú antibiotikumokkal.12,19 legfeljebb 3 hónapos warfarin ajánlott, ha a trombus a vese vénájába vagy az IVC-be terjed.9 Ha szeptikus thrombophlebitis gyanúja merül fel, az antibiotikus lehetőségek közé tartozik az ampicillin-szulbaktám, a piperacillin-tazobaktám, a ticarcillin-klavulanát vagy a ceftriaxon plusz metronidazol.20 az antibiotikum választását a méhnyak vagy az endometrium kultúrái vezérelték a múltban, amikor rendelkezésre álltak.12

az OVT-vel diagnosztizált betegeknél az antikoaguláció megfelelő hosszát még vizsgálják. Wysokinska et al elemezte az OVT megismétlődését az alsó végtag DVT-vel összehasonlítva az antikoaguláció megfelelő hosszának meghatározása érdekében. A vizsgálatba 35, OVT-vel és 114, DVT-vel diagnosztizált beteget vontak be 16 év alatt. A warfarinnal végzett antikoaguláció átlagos időtartama 5,3 hónap volt az OVT-csoportban és 6,9 hónap az Mvt-csoportban. A kiújulás hasonló volt az OVT és a DVT csoportok között 3 / 100 követési betegév után, amikor a thrombus kiterjesztését is beleszámították a kiújulási arányba. Az OVT-csoporton belül minden esemény a kezdeti thrombus első 2 hónapjában következett be. Tekintettel az OVT és a DVT csoportok közötti hasonló kiújulási arányokra, a szerzők arra a következtetésre jutottak, hogy a DVT-re vonatkozó általános kezelési irányelvek alkalmazhatók az OVT-re. 3 hónapos antikoagulációt javasoltak, ha a mögöttes okot azonosították, míg hosszabb lefolyást lehet fontolóra venni, ha az OVT idiopátiás volt.3

egy vizsgálatban 50 nőgyógyászati malignusban szenvedő nő CT-vizsgálatát vizsgálták, akik 3-20 hónappal posztoperatív állapotban voltak a teljes hasi hysterectomia és a bilaterális salpingo-oophorectomia után. Megállapították, hogy ezeknek a betegeknek a 80% – ánál találtak véletlenszerű, okkluzív, egyoldalú OVT-t. Húsz betegnél 3-24 hónapon belül megismételték a CT-vizsgálatokat, amelyek változatlan OVT-t mutattak. Ezeknek a betegeknek nem adtak antikoagulánsokat. Ezeknek az alanyoknak 3 havonta CT-vizsgálatot végeztek egy 2 éves időszak alatt, és nem észleltek nyilvánvaló szövődményeket az OVT-től. A szerzők azzal érveltek, hogy azok a betegek, akiknél nem volt radiológiai bizonyíték a phlebitisre, és nem voltak PE tünetei, nem igényeltek kezelést.7

egy másik vizsgálatban 6, ismert rosszindulatú daganatos betegségben szenvedő beteget vizsgáltak, akikről mellékesen kiderült, hogy OVT-vel rendelkeznek a rosszindulatú daganataik kezelését követő megfigyelés céljából végzett CT-felvételeken. Egyik alany sem kapott antibiotikumot, és csak 1 beteget kezeltek egy hét heparinnal, míg a másik 5 alany nem kapott antikoagulánsokat. Csak 1 beteg volt tüneti, és egyik betegnél sem észleltek nyilvánvaló szövődményeket, beleértve a PE-t is. Két betegnél észlelték az OVT megszűnését az antikoaguláns kezelés nélküli utólagos CT-vizsgálatok alapján; azonban a diagnózis és az utánkövetés közötti idő nem volt egyértelműen meghatározva minden alany esetében.1

Brown et al prospektív randomizált vizsgálatot végzett az OVT kezelésének elemzésével a kismedencei fertőzés. 5 napos IV antibiotikumok után 15 tartósan lázas alanynál CT-vizsgálat mutatott OVT-t. A fele továbbra is antibiotikumot önmagában, a másik fele továbbra antibiotikumok és intravénás heparin. Nem volt statisztikai különbség a csoportok között a láz feloldódásáig eltelt idő vagy a kórházi tartózkodás hossza tekintetében; a tanulmánynak azonban elegendő ereje volt a láz feloldódásának önmagában történő értékeléséhez. Az alanyok egyike sem folytatta az antikoagulációt a váladékozás után, és a 3 hónapos követés után nem voltak nyilvánvaló szövődmények. A hypercoagulabilitást és a thrombus kiterjesztést a tanulmány szerzői nem vitatták meg.21

korábbi vizsgálatok nem sikerült konszenzust kialakítani az OVT legjobb kezelésével kapcsolatban. A tanulmány célja annak értékelése, hogy a beteg kimenetele megváltozik-e a kezelés, különösen az antikoaguláció alapján. Feltételezzük, hogy nem lesz különbség az eredmények között az antikoagulált betegek és azok között, akiket nem kezeltek OVT miatt.

a Penn Medicine rendszerben lévő betegek retrospektív diagram áttekintését intézményi felülvizsgálati testület jóváhagyásával végezték. A járóbeteg-vagy fekvőbeteg-környezetben azonosított alanyok listája a betegségek bármely nemzetközi osztályozásával, 9. kiadás (ICD-9), bármilyen típusú alvadéknak vagy trombusnak megfelelő kódot állítottunk össze adatelemző központunkon keresztül 2010 januárjától 2015 májusáig. Ezt az időkeretet azért választották ki, hogy biztosítsák a megfelelő adatok kinyerését a betegek táblázataiból, mivel az egészségügyi rendszer nagy része 2010-re átalakult elektronikus egészségügyi nyilvántartássá. Ezt a módszert azért használták, mert az OVT nem hordoz specifikus ICD-9 vagy ICD-10 kódot. Csak a 18 évnél idősebb betegeket vonták be. Az alanyok kismedencei képalkotó vizsgálatainak radiológus-leolvasásait, beleértve az ultrahangot, a mágneses rezonancia képalkotást, a mágneses rezonancia angiográfiát és a CT-t is felülvizsgálták, és a vizsgálati alanyokat bevonták, ha ovarium vagy gonadalis vénás thrombust jelentettek. Két személy végzett adatkivonást annak biztosítása érdekében, hogy az ismétlődő adatokat ne elemezzék. Összesen 50 alanyt azonosítottak 875 alany OVT-jével, amelyet a fekvőbeteg elektronikus orvosi nyilvántartásából, 561 pedig a járóbeteg elektronikus orvosi nyilvántartásából vizsgáltak. Miután az alanyokat azonosították, a következő adatokat vonták ki a diagramjaikból: rassz, életkor a diagnózis idején, a diagnózis dátuma, a thrombus családi anamnézise, adott esetben hiperkoagulálható munka, az OVT lateralitása, ha az OVT elzáródott, ha az OVT kiterjedt a szomszédos vénákra, korábbi trombus, a diagnózis kontextusa, az alkalmazott kezelés, a kezelés időtartama, szövődmények és az utolsó kapcsolat időpontja (1.táblázat).

az azonosított 50 alany közül a diagnózis átlagos életkora 43,4 év volt. Az alanyok ötvenhat százaléka afroamerikai, 38% – A kaukázusi, 6% – a pedig más etnikumú volt. A betegek nyolc százalékánál voltak OVT jelei vagy tünetei a bemutatáskor, míg 18% OVT-t véletlenül találtak. Az OVT hatvan százaléka a jobb gonadális vénában volt, 14% kétoldali, 24% pedig a bal gonadális vénában volt. Az OVT harmincnyolc százaléka elzáródott. Nyolc százalék kiterjedt a szomszédos vénákra, és 7 alanynál (14%) diagnosztizáltak trombust más helyeken az OVT diagnózis idején. Az egyik alanynál sarlósejtes tulajdonságot diagnosztizáltak, míg egy másiknál antikardiolipin antitest volt. Tizenegy betegnél volt aktív rosszindulatú daganat, 9 peri – vagy szülés utáni, 11-en műtéten estek át a diagnózis felállításától számított 3 hónapon belül, 3 betegnél távoli műtéten, 4 betegnél pedig aktív fertőzés volt a diagnózis idején.

a kezelést illetően 12 betegnél nem végeztek kezelést, 2 betegnél IVC-szűrőket helyeztek el, 3 személyt antibiotikumokkal és antikoagulánsokkal kezeltek, 30-at önmagában antikoagulánssal, 1-et pedig önmagában aszpirinnel kezeltek. A követés átlagos időtartama 23,7 hónap volt. Az antikoaguláció átlagos időtartama 13,2 hét volt. Tizenkét betegnél (24%) végeztek nyomon követési képalkotást. Tíz betegnél volt képalkotás, amely az OVT felbontását mutatta antikoaguláció után, míg 2, aki nem kapott antikoagulációt, radiográfiailag megerősítette az OVT felbontását. Öt terápiás antikoagulánssal kezelt betegnél a kezelést követően perzisztens OVT mutatkozott, míg 4 olyan betegnél, akik nem kaptak antikoagulációt, a nyomon követési képalkotás során perzisztens OVT volt.

a korábbi vizsgálatokhoz hasonlóan azt találtuk, hogy a legtöbb betegnek jobb oldali OVT-je volt, és a legtöbb OVT-t malignitás, terhesség, szülés utáni időszak vagy műtét után találták. Túlsúlyban volt ennek a szövődménynek az azonosítása afro-amerikai betegeknél, akik az azonosított alanyok 56% – át tették ki. A hasi vagy kismedencei fájdalomban szenvedő betegek közül 21-nél a hasi vagy kismedencei fájdalom egyéb lehetséges forrásait azonosították, míg 15-nél az OVT-n kívül más magyarázat nem volt a fájdalmukra. Az alanyok négy százalékát hiperkoagulálható állapotban azonosították,bár ezt a legtöbb betegnél nem vizsgálták. Tüneti kiújulást vagy vérzést egyik betegnél sem észleltek. A PE-ket a Vizsgálatunk alanyainak 4% – ánál észlelték, ami jóval alacsonyabb, mint a korábban jelentett 25% – os komplikációs Arány. A vizsgálatunkban azonosított betegek Hét (14%) esetében DVT-t vagy PEs-t diagnosztizáltak más helyeken az OVT diagnózis idején. Az ilyen betegeket a vérrögök kezelésére vonatkozó irányelvek szerint kell kezelni.

nem találtak statisztikailag szignifikáns korrelációt a kezelés és a kezelés hiánya között az OVT-vel diagnosztizált betegek általános kimenetele tekintetében. Vizsgálatunk korlátai közé tartozik, de nem kizárólag a kis minta mérete, a vizsgálat retrospektív jellege, elsődleges eredmény (a trombózis megoldása) megkérdőjelezhető jelentőségű, és hogy a kezelési választást nem véletlenszerűen osztották ki. Az idézett 4 korábbi vizsgálat közül három hasonlóan nem mutatott különbséget az eredmények között az antikoagulációval kezeltek és az antikoagulációval nem kezeltek között, bár ezek a vizsgálatok megfigyelési jellegűek voltak, vagy nem voltak megfelelő teljesítményűek. A negyedik vizsgálat eredményeit extrapolálták, hogy érveljenek a kezelés mellett, mivel az OVT-ben szenvedő betegeknél hasonló volt a kiújulási arány, mint a DVT-ben szenvedő betegeknél, amikor az OVT-kiterjesztést belefoglalták a kiújulási arányba. Eredményeink alapján, kivéve, ha az OVT tüneti, szeptikus jellegű, vagy együtt létező DVT-vel vagy PE-vel fedezik fel, az egyébként észlelt OVT nem feltétlenül indokolja antikoagulációs terápia. Ezt a témát valószínűleg jobban feltárnák egy nyilvántartási tanulmány vagy egy populációalapú tanulmány, tekintettel az alacsony látszólagos előfordulási arányra.