absztrakt
a 79 éves férfi került be a kórházba akut súlyosbodása szívelégtelenség. A beteg anamnézisében pitvarfibrilláció szerepelt, és kardioverzióra tervezték. Az előkezelési transzesophagealis echokardiogram (TEE) nagy, multilobulált mobil trombust tárt fel a bal pitvari függelékben. A beteg elutasította a warfarin terápiát, ehelyett a rivaroxaban szedését választotta. Ambuláns utánkövetés után, 3 hónappal később, az ismételt TEE-n nem volt látható trombus. Ez az eset bizonyítja a bal pitvari és a bal pitvari függelék trombusok sikeres feloldódását rivaroxaban alkalmazásával. Jelenleg korlátozott mennyiségű adat áll rendelkezésre a rivaroxaban intrakardiális trombusok kezelésére történő alkalmazásának alátámasztására. Ez az eset rávilágít arra, hogy további vizsgálatokra van szükség a közvetlen orális antikoagulánsok (DOAC) alkalmazásának eredményeinek és relatív hatékonyságának vizsgálatára az intrakardiális trombus lízisében. A DOACs előnyei a terápia standardjához képest növelhetik a betegek megfelelőségét, csökkenthetik a tartózkodás időtartamát és javíthatják a kezelés hatékonyságát.
1. Bevezetés
a pitvarfibrilláció egyre növekvő globális probléma, becslések szerint 2,7-6,1 millió érintett az Egyesült Államokban és nagyjából 33,5 millió érintett világszerte . A bal pitvari rendellenességek, mint például a kitágult bal pitvar és a csökkent bal pitvari és/vagy bal pitvari függelék véráramlása, a thromboembolia kialakulásának független kockázati tényezői . A tromboembóliás esemény éves minimális kockázatának becslése érdekében ezeknél a betegeknél a CHA2DS2-VASc pontozási eszközt használjuk. Az antikoaguláns kezelés segít csökkenteni a thromboemboliás események kockázatát, különösen a nonvalvularis pitvarfibrilláció (NVAF) esetén . Bal pitvari vagy bal pitvari függelék (LA/LAA) trombus esetén a jelenlegi irányelvek K-vitamin antagonista (VKA) terápiát javasolnak . Itt leírjuk a bal pitvari és a bal pitvari appendage thrombus sikeres felbontását rivaroxaban alkalmazásával.
2. Esettanulmány
egy 79 éves férfi, akinek kórtörténetében magas vérnyomás , pitvarfibrilláció (CHA2DS2-VASc, csak aszpirin), 2-es típusú diabetes mellitus és a jobb alsó végtag leiomyosarcoma az érintett végtag lymphedemájával, műtéti reszekcióval és sugárterápiával kezelve, a sürgősségi osztálynak terhelési nehézlégzéssel, az alsó végtag ödémájának súlyosbodásával és súlygyarapodással. Érkezéskor a vérnyomás 140/95, a pulzusszám 80 és SpO2 98. A fizikális vizsgálat figyelemre méltó volt szabálytalan szívverés, csökkent bilaterális tüdőhangok és bilaterális 3 + alsó végtagi ödéma esetén a keresztcsontig. Az elektrokardiogram (EKG) pitvarfibrillációt mutatott az új bal oldali kötegág blokkjával (LBBB) (1.ábra). A laboratóriumi vizsgálat szignifikáns volt az agyi natriuretikus peptid (BNP) 2,233 pg/ml, a troponin 0,38 ng/ml és a d-dimer 1,81 mg/l esetében. A mellkas röntgen (CXR) és komputertomográfia (CT) kardiomegáliát és mérsékelt pleurális folyadékgyülemet mutatott a kétoldali tüdőmezőkben (2.ábra).
(a)
(b)
(a)
(b)
a transthoracalis echocardiogram (TTE) 20% – os bal kamrai ejekciós frakciót és súlyos globális hypokinesist mutatott. A koszorúér angiogram minimális koszorúér-betegséget mutatott ki. A betegnél nonischemiás cardiomyopathiát diagnosztizáltak, és lizinoprillal, metoprolollal, spironolaktonnal, diuretikumokkal és enoxaparinnal kezelték. Az orvosi kezelés ellenére pitvarfibrillációban maradt, amelyre ütemezték ritmus helyreállítása transzesophagealis echokardiogrammal – (TEE -) irányított DC kardioverzió (DCCV). A TEE nagy, multilobulált mobil trombust mutatott ki a bal pitvari függelékben, és a bal pitvar falához rögzített szabálytalan echogén anyagot vizualizáltuk(3 (A) ábra). Ennek megfelelően a kardioverziót megszakították. A beteg elutasította a Coumadin-terápiával történő antikoagulációt, ehelyett a rivaroxaban mellett döntött, tudatában a lehetséges antikoagulációs kudarc vagy nemkívánatos események kockázatának, mivel nem lenne a szokásos terápia. A beteget a koszorúér-betegség és a szívelégtelenség, valamint a napi 20 mg rivaroxaban iránymutatás szerinti kezelésével bocsátották ki. Három hónappal később az ezt követő járóbeteg-követés során az ismételt TEE nem mutatott látható trombust (3(b) ábra). Nem észleltek klinikai thromboemboliás eseményeket a kezdeti és az utánkövetési találkozások között.
(a)
(b)
(a)
(b)
3. Megbeszélés
a stroke profilaxisának Standard terápiája az NVAF-ben szenvedő betegek LA/LAA/intrakardiális thrombusának beállításában a K-vitamin antagonista (VKA) orális antikoaguláció ; azonban korlátozott adatok állnak rendelkezésre a közvetlen trombin inhibitorok (DOAC) használatáról és klinikai eredményeiről diagnosztizált thrombus esetén LA/LAA-ban. A ROCKET-AF vizsgálat a nonvalvularis pitvarfibrilláció (NVAF) kezelését értékelte a közvetlen orális Xa faktor inhibitorral (rivaroxaban) összehasonlítva a warfarinnal. A Rivaroxaban nem volt rosszabb a warfarinnál a stroke vagy a szisztémás embolia megelőzésében NVAF betegeknél . A kizárt betegek között voltak mitrális billentyű stenosis, műbillentyűkés bal kamrai trombus; azonban nincs külön említés a LA/LAA thrombus felvételéről vagy kizárásáról. A nyomozók megjegyezték, hogy a warfarin csoportba tartozó betegek a terápiás INR tartományban voltak, átlagosan az idő 55% – ában .
a 2018-as Európai szívritmus Szövetség gyakorlati útmutatója a K-vitamin antagonista orális antikoagulánsok alkalmazásáról pitvarfibrillációban szenvedő betegeknél , pitvari órás időtartamú (vagy ismeretlen) betegeknél, feltéve, hogy a trombusok negatívak, a DOAC-k megkezdése legalább egy DOAC órával az elektromos vagy farmakológiai kardioverzió előtt mérlegelhető. Ellenkező esetben alternatív stratégia lenne a DOAC-terápia megkezdése legalább 3 héttel a kardioverzió előtt. Kardioverzió után a folyamatos orális antikoaguláció kötelező még legalább 4 hétig, függetlenül a CHA2DS2-VASc pontszámtól . Egy prospektív nyílt multicentrikus tanulmány Lip et al. (X-TRA vizsgálat) feltárta a K-vitamin antagonista orális antikoaguláció alkalmazását a nonvalvularis pitvarfibrilláció/flutter dokumentált LA/LAA trombusokkal a TEE-n . Ez a 2015-ös CLOT AF nyilvántartáson alapult, amely összesen 156 mintamérettel rendelkezik itt populációban 23 intézményben az X-TRA 7 Európai országának eredményei között azt mutatta, hogy a rivaroxaban-kezelés után a trombus megoldódott vagy csökkent volt nyilvánvaló és összhangban volt a LA/LAA trombus felbontásával VKA terápiával, ami arra utal, hogy a rivaroxaban potenciális kezelési lehetőség lehet A LA/LAA trombusok kezelésére nvaf-ban vagy pitvari flutterben szenvedő betegeknél .
a Warfarin gátolja a K-vitamin-függő véralvadási faktorok hepatikus szintézisét azáltal, hogy megakadályozza a meglévő thrombusok és De novo thrombosis kiterjedését . Az antikoaguláns kezelést igénylő szívbetegek körében a warfarin alkalmazásának korlátai közé tartozik a szűk terápiás tartomány, az élelmiszer – és gyógyszerkölcsönhatások, valamint a kiszámíthatatlan farmakokinetika, amely rendszeres és gyakori nemzetközi normalizált arány (INR) ellenőrzést igényel . A megfelelő antikoaguláció sikertelensége a tromboembólia progressziójához vezethet, vérzés, ismételt kórházi felvétel, invazívabb eljárások szükségessége, például a bal pitvari függelék záróeszközének elhelyezése, megnövekedett költségterhelés és a morbiditás és mortalitás fokozott kockázata .
a Rivaroxaban az NVAF, a primer és szekunder vénás thromboembolia (VTE) profilaxis esetén a stroke kockázatának csökkentésére, valamint a VTE kezelésére engedélyezett; mindazonáltal korlátozott mennyiségű adat és irodalom áll rendelkezésre a DOAC-ok alkalmazásának vagy hatásosságának megállapítására a kialakult bal oldali intrakardiális trombus és annak kimenetele esetén. Ez az eset a LA/LAA trombusok sikeres megoldását mutatja be a DOAC terápián, különösen a rivaroxaban-on. Ha elegendő klinikai adat támasztja alá a DOAC relatív hatékonyságát a LA/LAA / intrakardiális thrombus lízisében, a DOAC előnyei a standard terápiához képest növelhetik a beteg megfelelőségét, csökkenthetik a tartózkodás időtartamát és javíthatják a kezelés hatékonyságát.
4. Következtetés
jelenleg korlátozott adatok állnak rendelkezésre a DOAC-król vagy a Xa faktor inhibitorokról diagnosztizált bal pitvari/bal pitvari függelék/intrakardiális trombusok esetén. Ideális esetben egy jól megtervezett randomizált klinikai vizsgálat, amely értelmes adatokat és útmutatást nyújt a DOAC-k ilyen esetekben történő alkalmazására vonatkozóan.
összeférhetetlenség
a szerzők kijelentik, hogy nincs összeférhetetlenségük.