Discussione
La letteratura documenta alcuni casi di lesioni del tronco cerebrale sia reversibili che irreversibili correlate all’IPSS. In una grande serie del National Institutes of Health, c’era 1 (0,2%) complicanza neurologica maggiore di 508 pazienti sottoposti a IPSS.5 Un secondo rapporto più recente del National Institutes of Health descrive 2 pazienti in cui è stata evitata una potenziale lesione al tronco cerebrale e altri 2 pazienti che hanno subito lesioni al tronco cerebrale.4 Entrambi i pazienti del primo gruppo hanno riferito di sentirsi” storditi “o” divertenti ” durante la procedura e il cateterismo è stato immediatamente interrotto. Entrambi questi pazienti hanno avuto cambiamenti nel loro esame neurologico come disturbi del linguaggio, vertigini o parestesie che si sono risolti entro 4 ore. I risultati dell’imaging RM sono risultati normali in entrambi i pazienti. Al contrario, i 2 pazienti del secondo gruppo hanno entrambi subito lesioni al tronco cerebrale. Entrambi avevano disturbi intraprocedurali più prolungati di intorpidimento facciale, difficoltà di parola o parestesie alle estremità. Uno dei pazienti ha anche avuto un prolungato periodo di aumento della pressione sanguigna durante il caso e alla fine ha sviluppato paresi di sguardo controlaterale ed emiplegia. L’esame di imaging RM ha dimostrato un infarto emorragico dorsale pontino che sembrava essere notevolmente simile all’imaging RM nel nostro caso. Al follow-up, entrambi i pazienti avevano deficit neurologici significativi. Questo rapporto sottolinea l’importanza di terminare immediatamente la procedura se il paziente ha reclami o cambiamenti nei segni vitali durante l’IPSS. Alcuni dei cambiamenti possono essere sottili, che richiedono elevata vigilanza durante la procedura.
Un altro recente rapporto di Sturrock e Jeffcoate6 descrive un caso di una donna di 45 anni che ha subito IPSS bilaterale e ha sviluppato otalgia, nausea e ipotensione durante l’iniezione di contrasto nell’IPS destro. Due ore dopo la procedura, ha sviluppato difficoltà a deglutire, ridotto movimento palatale destro, motoneurone inferiore destro sesta e settima paralisi del nervo cranico, nistagmo orizzontale e deficit sensoriali sinistro. Inoltre, il paziente aveva l’atassia dell’arto superiore destro, anche se non era presente alcuna debolezza motoria. L’imaging RM ha dimostrato un infarto alla giunzione pontocerebellare. La causa della lesione in questo paziente è rimasta poco chiara.
Seyer et al7 riportano su un ragazzo di 14 anni che aveva una malattia persistente di Cushing nonostante la resezione di un microadenoma destro. Il paziente non ha avuto alcun sintomo intraoperatorio ma si è lamentato di diplopia immediatamente dopo l’IPSS. Ha sviluppato una paralisi completa del sesto nervo cranico e dell’emiparesi controlaterale entro 1 ora e si è lamentato anche di iperacusia per i prossimi 2 giorni. Alla fine si riprese tranne che per una persistente paralisi del sesto nervo cranico sinistro.
Lefournier et al8 presentano una serie di 166 IPSSs consecutivi con 1 complicazione neurologica transitoria. Di particolare interesse è stato che questo particolare paziente ha sviluppato paralisi del sesto nervo destro durante un IPSS destro con un IJV sinistro occluso. Gli autori suggeriscono che forse l’occlusione dell’IJV sinistro ha provocato un aumento della pressione venosa all’interno dell’IJV destro e forse ha provocato trombosi dell’IPS destro. Tuttavia, altri 3 pazienti della stessa serie avevano anche 1 IJV occlusa e non avevano complicazioni derivanti da IPSS.
Il meccanismo esatto per la lesione del tronco cerebrale rimane poco chiaro, ma esistono varie teorie. Kitaguchi et al9 descrivono 2 casi di una variante del tronco cerebrale della sindrome da encefalopatia reversibile posteriore (PRES) che è più comunemente osservata nei lobi occipitali. PRES è una condizione spesso associata a ipertensione, insufficienza renale, agenti citotossici ed eclampsia.10 Questi disturbi sottostanti possono causare l’interruzione dell’autoregolazione nel sistema vascolare cerebrale. Poiché il sistema vertebro-basilare ha una scarsa innervazione simpatica, 11 anomalie sono solitamente osservate negli emisferi cerebrali posteriori con conseguenti, caratteristici, cambiamenti ponderati in T2 nell’intensità del segnale sull’imaging RM. Il coinvolgimento del tronco cerebrale è raro e solo 1 dei 2 pazienti nel rapporto di Kitaguchi et al9 aveva ipertensione. In entrambi i casi, i pazienti hanno completamente recuperato ma hanno mantenuto anomalie lacunari pontine residue durante l’imaging di follow-up. Le anomalie di imaging MR in entrambi questi casi sembrano molto simili a quelle osservate nel nostro caso. Inoltre, la cecità occipitale transitoria, con risultati radiografici molto simili a PRES, è stata riportata come una rara complicanza dell’iniezione di colorante a contrasto radiologico con una causa che rimane poco chiara.12 A causa delle somiglianze radiografiche, della storia di ipertensione del nostro paziente e della rara relazione di neurotossicità del colorante di contrasto, avevamo originariamente creduto che la PRES del tronco cerebrale fosse la probabile spiegazione nel nostro caso. Nella maggior parte dei casi riportati, i sintomi di PRES sono reversibili. Tuttavia, la lesione cerebrale irreversibile è stata descritta anche come un risultato molto raro.13 Nonostante questi rapporti poco frequenti, riteniamo che, sebbene PRES possa ancora essere una possibile spiegazione per il pregiudizio nel nostro caso, sia improbabile. La neurotossicità da contrasto è stata descritta solo nei lobi occipitali, ma non nel tronco encefalico. Gli unici altri agenti ricevuti durante la procedura sono stati Versed, fentanil e CRH, e nessuno di questi è stato associato a PRES. Inoltre, emorragia precoce, come si è visto sul primo follow-up MR imaging, non è stato descritto con PRES, ancora una volta rendendo questa causa meno probabile.
Un’altra spiegazione proposta è che l’ipertensione venosa o la trombosi provocano lesioni al tronco cerebrale. Doppman14 descrive come un’occlusione temporanea di qualsiasi numero di piccole vene che drenano l’angolo cerebellopontomedullary posteriore potrebbe portare a ipertensione venosa che provoca lesioni del tronco cerebrale. Anche i tipi di catetere utilizzati per la cateterizzazione selettiva possono avere un impatto.4 L’uso di cateteri più piccoli che sono in grado di canalizzare più distalmente può potenzialmente occludere una vena ponte più piccola e può anche causare più distale, focale, ipertensione venosa durante l’iniezione di contrasto. Uno di questi meccanismi può provocare lesioni del tronco cerebrale. Poiché l’occlusione correlata al catetere è temporanea, la rapida interruzione della procedura può aiutare a risparmiare lesioni irreversibili se il paziente manifesta sintomi durante la procedura. Nella nostra serie, il tipo di catetere utilizzato è più grande di quello descritto da Miller et al, 4 riducendo il rischio di cateterizzazione distale. Un’altra possibile causa che può anche essere correlata al cateterismo è l’emboli venoso, ma attualmente non esiste alcuna letteratura che descriva questa entità. Il nostro paziente ha ricevuto eparina prima del cateterismo, riducendo al minimo la possibilità di emboli.
Anche la SAH venosa dopo IPSS è stata segnalata e ha portato a lesioni del tronco cerebrale. Bonelli et al3 hanno riportato un caso di un paziente con emorragia subaracnoidea venosa e successivo idrocefalo come grave complicanza dell’IPSS. In uno dei casi descritti da Miller et al, il contrasto extravasato 4 insieme al sangue è stato osservato nel pons e nel quarto ventricolo su una TC postprocedura, dopo che è stato notato un deficit. In entrambi questi pazienti, la perforazione venosa che ha causato il SAH ha provocato lesioni al tronco cerebrale. Entrambi gli autori suggeriscono che l’aumento della pressione luminale all’interno delle vene colpite è stato il risultato dell’iniezione di contrasto. Non c’era traccia di SAH nel nostro paziente, e l’anormalita ‘dell’intensita’ del segnale osservata nella seconda risonanza magnetica sull’eco gradiente e ‘ probabilmente dovuta alla conversione emorragica dell’infarto ischemico originale.
L’anatomia venosa che circonda il tronco cerebrale è stata trovata per essere altamente variabile, specialmente nella regione delle vene petrosali.15 Piccoli canali venosi originari dell’angolo cerebellopontomedullare possono raramente drenare nell’IPS. Si possono trovare anche altre piccole vene a ponte che collegano l’IPS con la vena pontina trasversale, la vena del solco pontomedullare o la vena midollare laterale vicino al bulbo giugulare.16 Come suggerito da Miller et al, 4 alcune delle variazioni venose possono consentire l’ipertensione venosa focale nelle piccole vene a ponte vicino al tronco cerebrale e causare ad alcuni pazienti un rischio più elevato di lesioni. Sfortunatamente, non c’è modo di identificare questi pazienti prima dell’IPSS.
Nella nostra esperienza di 5½ anni, 44 pazienti sono stati sottoposti a IPSS dopo un work-up equivoco o dopo un precedente intervento chirurgico fallito. I 35 pazienti consecutivi iniziali non hanno subito complicazioni a seguito della procedura e anche le 8 procedure più recenti sono state prive di complicanze. Tuttavia, 1 su 44 pazienti ha subito una lesione del tronco cerebrale parzialmente reversibile. Dopo aver esaminato la letteratura, crediamo che le prominenti vene pontomesencefaliche anteriori osservate nel nostro paziente durante il venogramma IPS destro siano state un esempio di un modello variante di drenaggio venoso che circonda il tronco cerebrale e ha contribuito alla sua lesione. Non è chiaro se questo provenisse dal catetere che occlude il deflusso venoso o dall’ipertensione venosa focale come risultato dell’iniezione di contrasto. C’è qualche evidenza di reflusso di contrasto superiormente nell’aspetto cranico della vena mesencefalica anteriore invece del solo drenaggio venoso inferiore (Fig 1B). Ciò solleva la possibilità di un certo grado di ostruzione o rallentamento del deflusso. Durante la procedura, il paziente non ha riportato sintomi e non ci sono stati cambiamenti nell’esame del paziente o segni vitali che ci avrebbero causato la fine del test. La lesione risultante sul primo MR ha mostrato edema diffuso del tronco cerebrale con una regione più piccola di infarto reale. La regione di lesione osservata sulle sequenze T2-ponderate è coerente con l’esame neurologico del nostro paziente con coinvolgimento delle fibre dei nervi cranici pontomedullari (VI, VII, IX e X), della formazione reticolare pontina paramediana, del fascicolo longitudinale mediale, delle porzioni del tratto corticospinale, del lemnisco mediale e dei tratti spinotalamici. Man mano che l’edema nel tronco cerebrale si risolveva, meglio visto sull’evoluzione delle sequenze T2 ponderate sull’imaging MR seriale, anche i deficit sensoriali, motori e inferiori del nervo cranico del paziente si risolvevano. L’infarto risultante sulla risonanza magnetica di follow-up di 3 mesi ha confermato un’anomalia persistente sulle sequenze T2 ponderate all’interno dei pons dorsali che si estende ventralmente (Fig 3). L’esame neurologico del paziente dopo 6 mesi suggerisce che con la risoluzione dell’edema del tronco cerebrale, solo le fibre del sesto nervo cranico, il fascicolo longitudinale mediale e la formazione reticolare pontina paramediana rimangono danneggiate. Sulla base dei risultati di imaging MR, questo non è sorprendente.
Sebbene i rapporti iniziali sull’IPSS affermassero che la sensibilità e la specificità del test erano vicine al 100%,17 rapporti successivi hanno mostrato che la sensibilità e la specificità erano circa il 94% per il rilevamento di una fonte ipofisaria di ACTH dopo la stimolazione del CRH.18,19 Nel rapporto di Bonelli et al, 18 ciò corrisponde a 6 risultati falsi negativi e 1 risultato falso positivo di 94 procedure IPSS. Nello stesso studio, c’era solo una correlazione del 70% tra i risultati di lateralizzazione da IPSS e la posizione chirurgica. Ciò suggerisce che sebbene IPSS possa essere di beneficio significativo nella diagnosi di una fonte pituitaria per la secrezione elevata di ACTH, non è affidabile per la lateralizzazione all’interno della ghiandola. In confronto, il campionamento venoso giugulare (JVS), che alcuni sostengono a causa della ridotta difficoltà tecnica della procedura e del potenziale di minori complicazioni, ha una sensibilità dell ‘ 83% e una specificità del 100%.20 Sulla base della nostra esperienza e della letteratura attuale, riteniamo che l’IPSS rimanga superiore alle JV in termini di accuratezza e che la differenza teorica nel profilo di sicurezza non sia ben caratterizzata. Le IC possono essere una buona alternativa per le istituzioni più piccole con competenze tecniche limitate per eseguire gli IPSS. Nel numero limitato di casi di JV che abbiamo eseguito, la risposta ACTH alla stimolazione CRH è spesso smussata, rendendo i risultati molto meno utili di una valutazione IPSS comparabile.
Questo rapporto è una delle più grandi serie in dettaglio IPSS in letteratura, e la nostra esperienza con 44 pazienti consecutivi mette in evidenza alcuni punti chiave. Conferma inoltre che l’IPSS non è benigno, nemmeno nelle istituzioni più esperte. Solo aggiungendo lentamente all’attuale corpo di letteratura sulle complicanze IPSS saremo finalmente in grado di formulare decisioni di trattamento basate su accurate analisi di rischio/beneficio. Attualmente, ci sono dati molto limitati. Inoltre, la variante venosa anatomica descritta in questo rapporto può essere particolarmente ad alto rischio di lesioni al tronco cerebrale. Al momento della procedura, la variante venosa non è stata stabilita come modello a rischio più elevato, quindi non è stato possibile per noi modificare il caso quando abbiamo visto il modello venoso. Crediamo fortemente che la lesione sia stata sostenuta durante il cateterismo iniziale e le iniezioni di contrasto e non dal successivo campionamento IPS. Tuttavia, senza ulteriori prove, è impossibile essere assolutamente certi. Se di fronte alla stessa variante venosa in un paziente non manifestasse sintomi in quel momento, rimuoveremmo prontamente il catetere dall’IPS e procederemmo con il campionamento dall’IJV. La lesione può risultare anche con questa strategia perché non esiste un modo chiaro per prevedere questa variante venosa in un paziente fino a quando l’IPS non viene cateterizzato almeno brevemente ma ridotto al minimo.
IPSS può essere di valore significativo nella valutazione della malattia di Cushing. Tuttavia, come illustrato da precedenti rapporti rari e dal nostro caso recente, la procedura non è benigna e l’uso indiscriminato dello studio può essere molto pericoloso. Le indicazioni per la procedura non sono chiaramente stabilite e possono variare tra i professionisti. Come abbiamo descritto in precedenza, le 2 indicazioni comuni per IPSS presso il nostro istituto sono in pazienti con stigmate cliniche della malattia di Cushing con imaging equivoco e test endocrinologici in presenza di ipercortisolismo o in pazienti con presunta malattia di Cushing sottoposti a reintervento. Con la stretta aderenza a queste indicazioni, crediamo che l’IPSS rimanga una procedura sicura e preziosa e continuiamo a eseguirla nonostante la nostra singola e grave complicazione.