Due percorsi distinti per lo sviluppo del carcinoma a cellule squamose della vulva

Abstract

Il carcinoma a cellule squamose (SCC) rappresenta circa il 95% dei tumori maligni della vulva vaginale e si trova principalmente nelle donne anziane. Il numero futuro di pazienti con SCC vulvare dovrebbe aumentare, principalmente a causa dell’aumento proporzionale dell’età media della popolazione generale. Due percorsi differenti per SCC vulvare sono stati messi avanti. Il primo percorso è innescato dall’infezione da un papillomavirus umano ad alto rischio (HPV). L’integrazione del DNA HPV nel genoma ospite porta allo sviluppo di una tipica neoplasia intraepiteliale vulvare (VIN), accompagnata da sovraespressione di e . Questa lesione forma successivamente un SCC verrucoso o basaloide. Il vaccino contro l’HPV è un nuovo promettente strumento per la prevenzione di questo SCC correlato all’HPV della vulva. Il secondo percorso è indipendente dall’HPV. SCC cheratinizzante si sviluppa all’interno di uno sfondo di lichen sclerosus (LS) attraverso un VIN differenziato. Ha un diverso insieme di alterazioni genetiche rispetto a quelle del primo percorso, tra cui mutazioni p53, squilibri allelici (AI) e instabilità microsatellite (MSI). Ulteriori ricerche cliniche e di base sono ancora necessarie per comprendere e prevenire il SCC vulvare. Capsula. Vengono rivisti due percorsi per la patogenesi del carcinoma a cellule squamose del valore.

1. Introduzione

Il carcinoma a cellule squamose (SCC) rappresenta solo il 5% dei tumori maligni del tratto genitale femminile, ma rappresenta il 95% dei tumori vaginali vulvari . L’incidenza di tumori maligni della vulva negli Stati Uniti è di 1,5 per 100.000 donne all’anno e questa incidenza aumenta con l’età. L’età media alla diagnosi è compresa tra il 7 ° e l ‘ 8 ° decennio di vita, con un futuro aumento del numero assoluto di SCC vulvare previsto, principalmente a causa dell’aumento proporzionale dell’età media della popolazione generale .

Sono stati delineati due diversi tipi di SCC vulvare, ciascuno con i propri precursori. Il primo tipo è associato a un’infezione con uno dei tipi ad alto rischio di papillomavirus umano (HPV) e colpisce principalmente le donne più giovani. L’altro tipo è associato a una condizione di lichen sclerosus (LS) e si verifica prevalentemente nei pazienti anziani indipendentemente da qualsiasi infezione da HPV . Anche se la patogenesi del SCC vulvare è stata studiata, non è stata documentata quasi come la patogenesi del SCC cervicale più comune.

Forniamo qui una panoramica, concentrandosi sugli eventi molecolari di questi due distinti percorsi associati all’HPV e indipendenti per lo sviluppo di SCC vulvare.

2. Caratteristiche cliniche e patologiche di SCC e dei suoi precursori

2.1. SCC

Vulvare SCC rappresenta il 90% dei tumori vulvari e il 5% dei tumori ginecologici. I pazienti di solito presentano una massa vulvare, che può essere pruriginosa o dolorosa o essere associata a sanguinamento e, occasionalmente, con una massa inguinale. I fattori clinici che hanno significato prognostico avverso includono stadio aumentato, età avanzata, fumo e nodi inguinali fissi o ulcerati .

I tre principali sottotipi istologici di SCC vulvare sono: verrucoso, basaloide e cheratinizzante (Tabella 1 e Figura 1). Il tipo predominante, cheratinizzante, rappresenta il 65% -80% dei SCC vulvari; i tipi basaloidi e verrucosi di SCC rappresentano il restante 20% -35%. Il tipo cheratinizzante di solito si verifica nelle donne in postmenopausa; i tipi verrucosi/basaloidi tendono a verificarsi più spesso nelle donne in premenopausa o perimenopausa. Il tipo cheratinizzante è solitamente formato da cellule ben o moderatamente differenziate con assenza di koilocitosi. Di solito ci sono una o più lesioni epiteliali adiacenti, tra cui LS, iperplasia delle cellule squamose (SCH) e neoplasia intraepiteliale vulvare differenziata (VIN), che saranno descritte ulteriormente nelle sezioni seguenti.

I tipi verrucosi o basaloidi di SCC spesso accompagnano un VIN di tipo normale. Il tipo basaloide cresce tipicamente in bande, fogli o nidi all’interno di uno stroma desmoplastico e si possono osservare maturazione citoplasmatica focale e cheratinizzazione. Il tipo verrucoso presenta l’invasione come nidi bulbosi o irregolari, spesso con cheratinizzazione prominente. Le cellule tumorali koilocitotiche hanno nuclei pleomorfi a bizzarri, spesso multipli, con contorni irregolari che variano da ipercromatici e rimpiccioliti a quelli con cromatina aggregata o macchiata .

Altri sottotipi istologici includono il carcinoma verrucoso, il carcinoma a cellule giganti e il carcinoma a cellule squamose acantolitico. Il carcinoma verrucoso è un carcinoma squamoso altamente differenziato che ha un pattern verrucoso e invade con un bordo di spinta sotto forma di pioli bulbosi di cellule neoplastiche. Il carcinoma a cellule squamose con cellule giganti tumorali è una variante di SCC caratterizzata da cellule giganti tumorali multinucleate, grandi nuclei con nucleoli prominenti e citoplasma eosinofilo prominente. Questa variante è relativamente rara ed è associata a una prognosi infausta. Il carcinoma acantolitico a cellule squamose forma spazi arrotondati, o pseudoacini, rivestiti con un singolo strato di cellule squamose. Le cellule discheratotiche e acantolitiche sono talvolta presenti nel lume centrale .

2.2. VIN

Vari termini sono stati usati per definire i precursori di vulvar SCC. Bowen riferì per la prima volta su queste lesioni intraepiteliali squamose nel 1912, e ora sono comunemente indicate come malattia di Bowen; da allora, una miriade di termini clinici e istopatologici sono stati impiegati per descrivere queste lesioni precancerose vulvari . La Società Internazionale per lo studio della malattia vulvare (ISSVD) ha semplificato la terminologia per il carcinoma in situ e l’atipia vulvare nel 1976; nel 1986 hanno adottato il termine singolo di VIN e un sistema VIN a 3 gradi basato sulla terminologia della neoplasia intraepiteliale cervicale (CIN) . In VIN 1, la maturazione era presente nei due terzi superiori dell’epitelio. In VIN 2, la displasia coinvolge i due terzi inferiori dell’epitelio e in VIN 3, la displasia si estende nel terzo superiore . I termini di verrucoso, basaloide e differenziato (simplex) sono usati allo stesso modo del SCC cervicale.

Le classificazioni più recenti sono riportate nella Tabella 2. L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) classifica VIN secondo il sistema 3-grade per entrambi i tipi verrucosi/basaloidi e il tipo simplex . Nel 2004, ISSVD ha modificato la loro terminologia VIN e ha suggerito una classificazione a 2 livelli: VIN usual type e VIN differentiated type. Inoltre, hanno deciso di abolire il termine VIN 1. Il termine di VIN è ora applicato solo alle lesioni squamose istologicamente di alto grado che erano l’ex VIN 2 e VIN 3 o VIN differenziato . Questa revisione è stata fatta sulla base dell “osservazione che non c” era né la prova che gli spettri morfologici di VIN 1, 2, e 3 riflettono un continuum biologico né che VIN 1 era un precursore del cancro . Nel 2005, Medeiros et al. proposto un sistema di classificazione simile a Bethesda di lesioni intraepiteliali vulvari di basso grado (VILs di basso grado) e lesioni intraepiteliali vulvari di alto grado (VILs di alto grado) . Le VIL di basso grado corrispondono a lesioni associate a infezioni da HPV a basso rischio. Il condiloma acuminatum e le lesioni sollevate discrete con atipia minima e prive delle caratteristiche della dermatosi (VIN 1) sono state classificate in VIL di basso grado .

Una revisione sistematica del tasso di progressione dalla VIN 3 alla SCC invasiva, dopo vari trattamenti clinici, è stata riportata al 3,3% . Nove per cento di 88 pazienti non trattati sono progrediti a SCC durante 12 a 96 mesi. La regressione completa delle usuali lesioni VIN 3 è stata osservata nell ‘ 1,2% dei 3322 pazienti, principalmente durante i primi 10 mesi dopo la diagnosi, il 41% dei quali la remissione era correlata alla gravidanza. Un altro studio ha dimostrato che la percentuale complessiva di lesioni VIN differenziate con successiva diagnosi di SCC era del 32,8% e quella di VIN di tipo usuale era del 5,7% . Il tempo mediano per la progressione dalla VIN di tipo usuale alla SCC è stato di 41,4 mesi, mentre quello dalla VIN differenziata alla SCC è stato significativamente più breve: 22,8 mesi (). Un altro studio ha dimostrato che il tempo medio dall’incidenza dell’infezione da HPV allo sviluppo di VIN 1-3 era di 18,5 mesi (intervallo di confidenza del 95%, 13,4–23,6) .

La tipica presentazione del solito VIN è una lesione pruriginosa, bruciante o asintomatica, bianca, rossa o pigmentata. L’incidenza di questa forma di VIN è quasi raddoppiata negli ultimi decenni, con un aumento significativo delle donne più giovani. Le lesioni della VIN differenziata di solito vanno da 0,5 a 3,5 cm, apparendo come singole o multiple aree grigio-bianche con una superficie ruvida o placche o noduli bianchi mal definiti. Le lesioni di solito si verificano nelle donne in postmenopausa .

2.3. LS

LS esegue un decorso recidivante e remittente e presenta sintomi quali prurito, dolore, bruciore e irritazione. Tipicamente, le lesioni sono placche bianche e papule, spesso con aree di ipercheratosi eritema, pallore e ulcera .

Le caratteristiche istologiche del lichen sclerosus (LS) includono un’epidermide assottigliata con perdita di normali pioli di rete, cambiamenti vacuolari dello strato basale e una scarsità di melanociti, e, inoltre, sono presenti un’ampia banda di collagene omogeneo al di sotto della giunzione dermatoepidermica e un infiltrato linfocitario simile a una banda al di sotto dell’area omogeneizzata (Figura 1). Il derma mostra spesso gradi variabili di edema .

LS colpisce più comunemente l’area anogenitale (dall ‘ 85% al 98%), con lesioni extragenitali che si verificano nel 15% al 20% dei pazienti . LS si verifica a tutte le età; tuttavia, ha un picco bimodale di incidenza nelle ragazze prepubertali e nelle donne in postmenopausa . Secondo uno studio precedente, 1 donna anziana su 30 soffre di LS . Come associazione di LS con disordini autoimmuni è stata dimostrata. Secondo studi precedenti, circa il 30% dei pazienti ha una malattia autoimmune attiva e gli autoanticorpi sono stati rilevati in circa la metà del siero dei pazienti con LS . LS si ritiene che si verifichi in siti di pelle lesa in donne con l’immunofenotipo suscettibile che graffiano l’area a causa dell’irritazione genitale .

Il rischio di sviluppo di SCC vulvare nelle donne con LS è stato indicato tra il 4% e il 5% . Un precedente studio di revisione ha anche stimato una frequenza del 4,5% di SCC che si manifesta in LS con un intervallo di circa 10 anni (da 1,67 a 12,5 anni) dopo la diagnosi di LS senza SCC .

3. Meccanismi di carcinogenesi

3.1. Carcinogenesi correlata all’HPV

Per la carcinogenesi vulvare sono stati proposti due percorsi distinti, correlati all’HPV e indipendenti dall’HPV (Figura 2). Verrucosa / basaloide tipo SCC sviluppa attraverso usuale (verrucosa/basaloide) tipo VIN innescato da infezione con tipo ad alto rischio HPVS, prevalentemente HPV16 e 18 . Le lesioni usuali di tipo VIN sono osservate adiacenti a più di 10% -67% delle lesioni vulvari di SCC . Uno studio precedente ha mostrato che dal 69% al 100% degli SCC verrucosi/basaloidi di tipo erano positivi per gli HPV di tipo ad alto rischio . Gli HPV di tipo ad alto rischio sono stati rilevati nell ‘ 84% dei 45 casi usuali di VIN . L’ottantasette percento (13 su 15) delle usuali lesioni VIN HPV-positive di tipo ad alto rischio ha dimostrato di esprimere sia p14 (un regolatore del ciclo cellulare che media l’attivazione di p53) che p16 (un inibitore della chinasi ciclina-dipendente) . Hoevenaars ha mostrato che tutte le 38 lesioni VIN usuali hanno mostrato una colorazione immunoistochimica positiva e che in tutti questi casi è stato osservato un alto indice MIB1. Nessuna espressione di p53 e p16 è stata rilevata nell’epitelio normale della vulva . Tuttavia, finora poco è stato trovato riguardo al meccanismo di espressione migliorata di p14 e p16 nella carcinogenesi di SCC vulvare.

Figura 2

Patogenesi del carcinoma a cellule squamose della vulva. (Sono dimostrati percorsi distinti per la carcinogenesi dei tipi cheratinizzanti e verrucosi/basaloidi di SCC vulvare dall’epitelio normale attraverso lesioni precursori.)

I prodotti del gene virale HPV E6 ed E7 interagiscono con le proteine della cellula ospite p53 e Rb, con conseguente disfunzione p53 e inattivazione di Rb, rispettivamente. Nella carcinogenesi cervicale innescata dall’infezione da HPV di tipo ad alto rischio, E7 inibisce Rb, con conseguente rilascio dell’ospite attivo E2F-1, che regola positivamente l’ospite p14. E6 inibisce la funzione p53 legandosi con E6-AP ubiquitina ligasi, e porta a p14 upregulation via p53 degradazione da meccanismo di feedback negativo . L’inattivazione funzionale di Rb da parte della proteina E7 porta anche alla sovraespressione di p16. Presi insieme, p14 e p16 sono stati sovraespressi come conseguenza dell’espressione di HPV E6 ed E7 nei carcinomi cervicali.

Nella carcinogenesi della SCC correlata all’HPV, meccanismi simili alla carcinogenesi cervicale sembrano svolgere un ruolo importante. La degradazione e l’inattivazione dei geni soppressori del tumore p53 e Rb porta all’assenza di arresto del ciclo cellulare e iperproliferazione delle cellule tumorali. La frequente rilevazione di sovraespressione di p14 e p16 nella VIN suggerisce che la degradazione e l’inattivazione di p53 e Rb sono eventi precoci nella carcinogenesi della SCC della vulva correlata all’HPV.

3.1.1. Integrazione del DNA HPV di tipo ad alto rischio

Nella carcinogenesi cervicale uterina, l’integrazione del DNA HPV di tipo ad alto rischio nel genoma ospite ha dimostrato di essere un primo passo per l’espansione monoclonale delle cellule displastiche . Nel processo di integrazione, alcune parti del telaio di lettura aperto E2 (ORF), che codificano una proteina fosforilata 48-kd coinvolta nella regolazione della trascrizione e della replicazione del DNA virale, sono solitamente interrotte o cancellate dal genoma dell’HPV, causando la up-regolazione dei geni oncogeni E6 ed E7 . È stato dimostrato che i siti di integrazione dell’HPV sono distribuiti in modo semirandomale su tutto il genoma, con una chiara predilezione per i siti genomici fragili, ma non vi era alcuna evidenza di interruzione mirata o alterazione funzionale dei geni cellulari critici da parte delle sequenze virali integrate. La funzione principale dell’integrazione dell’HPV è considerata per la stabilizzazione della trascrizione dell’oncogene virale .

Meccanismi simili a quelli per il cancro cervicale sembrano svolgere un ruolo importante durante lo sviluppo di SCC vulvare correlato all’HPV innescato da infezione da HPV di tipo ad alto rischio. L’integrazione del DNA HPV-16, con delezione dell’ORF E2 sia nella porzione SCC che nelle lesioni VIN 3 adiacenti, che erano tutte implicite per essere formate da una singola cellula di origine attraverso l’espansione monoclonale, è stata dimostrata per la prima volta in un caso di SCC vulvare da Ueda et al. . La composizione monoclonale è stata dimostrata anche in 3 casi su 7 di VIN 1/2 e in 12 casi su 13 VIN 3 nello studio. Successivamente, ulteriori studi di supporto hanno anche mostrato casi di VIN 3 associati all’infezione da HPV in forma integrata .

3.1.2. Vaccino HPV

Il vaccino HPV è un nuovo strumento tremendamente promettente per la prevenzione del SCC correlato all’HPV della vulva, come è già stato per la cervice. Lo studio FUTURE I ha dimostrato che un vaccino profilattico quadrivalente HPV-(6/11/16/18) L1 VLP ha ridotto significativamente l’incidenza delle malattie anogenitali associate all’HPV nelle giovani donne . L’efficacia profilattica nello studio è stata del 100% per condiloma vulvare, VIN 1 e VIN 2/3 nella popolazione per protocollo. Altri studi hanno anche dimostrato che il vaccino profilattico quadrivalente HPV proteggeva completamente VIN 2/3 .

È interessante notare che una serie di 3-4 vaccinazioni contro un lungo peptide sintetico delle oncoproteine HPV-16 E6 ed E7 ha dimostrato di essere terapeuticamente efficace per i pazienti con VIN 3 positivi all’HPV-16 . A 3 mesi dall’ultima vaccinazione, 5 (25%) di 20 pazienti hanno avuto una remissione completa della lesione e l’HPV-16 non è stato più rilevato in 4 casi (20%). A 12 mesi di follow-up, 9 (47%) dei 19 pazienti hanno avuto una risposta completa con effetti avversi tollerabili. I pazienti che avevano una risposta completa a 3 mesi hanno dimostrato una risposta proliferativa delle cellule T CD4 associata a interferone significativamente più forte e una risposta più ampia delle cellule T interferone CD8. Uno studio clinico di fase II sull’immunomodulatore topico imiquimod, seguito da vaccino terapeutico HPV-16 utilizzando una proteina di fusione di HPV-16 E6E7L2 su 19 casi con VIN 2/3, ha dimostrato che la regressione completa delle lesioni VIN 2/3 è stata osservata nel 63% dei casi (12 su 19) .

3.2. Carcinogenesi indipendente da HPV

Si ritiene che la maggior parte del SCC vulvare si verifichi nelle donne anziane attraverso VIN differenziata in un contesto di LS . Gli HPV di tipo ad alto rischio sono stati rilevati in nessuno dei 75 casi di VIN differenziati . Hanno anche dimostrato che tutte le 75 lesioni VIN differenziate hanno mostrato una colorazione immunoistochimica p16 negativa e un basso indice MIB1 è stato osservato nel 96% (72 su 75 casi) dei casi . Nessuna relazione tra infezione da HPV e LS è stata trovata in queste donne . Questi risultati suggeriscono fortemente che esiste una via indipendente da HPV per la carcinogenesi del SCC vulvare da LS attraverso VIN differenziato; tuttavia, il meccanismo della carcinogenesi indipendente da HPV non è stato ancora completamente chiarito.

Abbiamo precedentemente dimostrato che 2 delle 6 lesioni LS mostravano monoclonalità, il che implica che alcune importanti alterazioni molecolari potrebbero verificarsi in alcune lesioni LS ben prima che si verifichi una trasformazione maligna istologicamente apparente in VIN differenziato o SCC cheratinizzante . Rolfe et al. ha mostrato che 10 su 12 SCC associati a LS mostravano una mutazione p53, e in 7 di quei 10 casi le lesioni LS mostravano la mutazione p53 allo stesso codone delle lesioni SCC, suggerendo che una mutazione p53 è probabilmente coinvolta all’inizio della via indipendente dall’HPV della carcinogenesi vulvare . La mutazione somatica di PTEN è stata anche dimostrata in alcuni casi di SCC vulvare e VIN, suggerendo che la mutazione PTEN probabilmente ha svolto un ruolo precoce nella carcinogenesi di SCC vulvare . Pinto et al. trovato che un squilibrio allelica (AI) era presente nel 67%, 53% e il 43% di solito tipo di VIN, differenziati VIN e LSs, rispettivamente, e che l’instabilità dei microsatelliti (MSI) è stato rilevato in 3 (20%) di 15 differenziata VIN, e 2 (12%), del 17 LS, ma nessuno di solito tipo di VIN, il che implica che queste alterazioni molecolari sono anche, eventualmente, i primi eventi in vulvare cancerogenesi, e che MSI può giocare un ruolo critico per il potenziale maligno di LS .

Uno studio recente ha dimostrato un’ipermetilazione più frequente dei geni RASSF2A, MGMT e TSP-1 in SCC associati a LS rispetto a SCC non associati a LS, suggerendo un possibile ruolo di questi geni nella carcinogenesi indipendente dall’HPV .

Una frazione delle lesioni da iperplasia a cellule squamose (SCH) ha mostrato di essere monoclonale nella composizione e la mutazione p53, AI e MSI sono state osservate rispettivamente nel 22%, 50% e 20% dei casi di SCH . SCH con atipia potrebbe essere un precursore di SCC; tuttavia, SCH senza atipia non è, attualmente, considerato un precursore diretto di SCC. La relazione tra SCH e SCC cheratinizzante deve ancora essere determinata .

4. Conclusioni

Sono stati suggeriti due percorsi distinti che portano al SCC vulvare. Uno è un percorso principalmente legato all’infezione con tipi ad alto rischio di HPV; l’altro è uno scenario indipendente dall’HPV. Meccanismi simili a quelli che guidano la carcinogenesi cervicale possono svolgere un ruolo importante nella carcinogenesi correlata all’HPV della SCC vulvare. HPV vaccini profilattici e terapeutici sono entrambi promettenti per prevenire l’infezione da HPV e prevenire lo sviluppo di verrucosa / basaloide tipo SCC dal suo precursore, il solito tipo VIN. D’altra parte, cheratinizzazione tipo vulvare SCC, che rappresenta di gran lunga la maggior parte di SCC vulvare, si verifica indipendentemente da infezione da HPV in uno sfondo di LS. Il meccanismo di progressione cancerogena in avanti da LS in questa seconda via non è completamente delineato e non è ancora chiaro se i trattamenti medici di LS prevengano la trasformazione maligna. Sono ancora necessarie ulteriori ricerche cliniche e di base su questi importanti settori.

Abbreviazioni

Riconoscimento

Gli autori desiderano ringraziare Gregory S. Buzard, CDCP, per la sua critica costruttiva del nostro articolo.