Infarto omentale: gestione chirurgica o conservativa? / Cirugía Española (Edizione in italiano)

L’infarto omentale (OI) è una causa rara di addome acuto.1 L’inclusione dei più recenti progressi radiologici nella pratica clinica standard porta a mettere in discussione la gestione chirurgica classica di questa malattia.2 Presentiamo una revisione dei pazienti che sono stati ricoverati con OI presso il nostro ospedale negli ultimi 10 anni (6 casi) (Tabella 1), 3 dei quali sono stati trattati chirurgicamente.

I pazienti che sono stati trattati in modo conservativo sono stati diagnosticati con OI mediante tomografia computerizzata (CT), senza diagnosi di patologia. Un paziente è stato riammesso 1 settimana dopo la dimissione a causa di condizioni cliniche peggiorate, che hanno richiesto un’altra TAC e colonscopia per escludere una malattia di base. Tutti i pazienti hanno ricevuto un trattamento analgesico, antinfiammatorio e antibiotico, che è stato proposto anche da altri autori,1, 2 sebbene il trattamento antibiotico sia stato contestato in altri casi.3,4 Dopo il miglioramento clinico, i pazienti sono stati dimessi dall’ospedale dopo 5, 9 e 11 giorni, rispettivamente. Due anni dopo,i pazienti continuano ad essere asintomatici e le scansioni TC di follow-up annuali mostrano una riduzione della massa infiammatoria3, 4 così come l’assenza di altre lesioni omentali.1,5

Nei pazienti trattati chirurgicamente, non vi è stata diagnosi preoperatoria di OI. In 2 casi, la chirurgia è stata indicata a causa del sospetto di appendicite acuta e in un caso a causa del sospetto di ascesso tubo-ovarico. In questi 3 casi, la diagnosi di OI è stata confermata durante l’intervento chirurgico. In tutti i pazienti, l’omento interessato è stato resecato insieme all’appendice per evitare futuri errori nella diagnosi.2,5,6 Le degenze ospedaliere erano 2, 4 e 4 giorni, rispettivamente, e non c’erano complicazioni postoperatorie. I pazienti sono stati osservati un mese dopo l’intervento chirurgico ed erano asintomatici.

Secondo la classificazione proposta da Leitner et al., OI è definito come primario o secondario secondo la loro patogenesi.7 Possono essere secondari a torsioni causate da aderenze, cisti, tumori o ernie, o processi trombotici dovuti a disturbi da ipercoagulazione, anomalie vascolari o traumi (come nel nostro terzo caso). I casi senza causa distinguibile sono considerati OI primario, che è l’eziologia più frequente, come visto in 5 dei nostri pazienti. I fattori predisponenti includono obesità, traumi locali, consumo eccessivo o tosse.5

All’interno dei sintomi non specifici, vi è una predominanza di dolore progressivo nell’emiabdomene destro.2 I nostri casi 6 hanno debuttato con sintomi compatibili con l’addome acuto. In generale, nausea, vomito, anoressia o altri segni gastrointestinali sono assenti. Questo tipo di presentazione dovrebbe comportare una diagnosi differenziale con colecistite, diverticolite, appendagite epiploica, tumori con contenuto di grasso, mesenterite sclerosante o cause ginecologiche e, soprattutto, appendicite acuta.

Mentre gli ultrasuoni possono guidare la diagnosi verso OI, la scansione TC è lo studio di scelta. Quando l’OI è causato dalla torsione, c’è un modello caratteristico di fili lineari concentrici iper-attenuati nella massa grassa, o “segno di vortice”.3,4

Le complicanze di OI includono lo sviluppo di aderenze e ascessi intraaddominali,3,4,8 si raccomanda un monitoraggio così attento nei primi giorni, seguito da follow-up ecografico nel primo trimestre e TAC annuale per i primi 3 anni.3,4 Il trattamento chirurgico, principalmente laparoscopico, è raccomandabile quando i risultati radiologici non sono specifici e vi sono sintomi persistenti. I vantaggi dell’approccio laparoscopico includono una degenza ospedaliera più breve e la prevenzione delle complicanze coinvolte nella gestione conservativa, mentre gli svantaggi includono i rischi di anestesia generale e quelli relativi alla procedura chirurgica stessa.9

Sebbene la TC abbia fornito una diagnosi migliore di questa malattia e ci consenta di optare per un trattamento conservativo, l’approccio chirurgico è ancora la migliore alternativa per confermare la diagnosi e, fondamentalmente, per fare una diagnosi differenziale con appendicite acuta. Nella nostra serie, la diagnosi di OI nei pazienti gestiti con trattamento conservativo è stata fatta con TC addominale, ma anche così ci sono state incertezze diagnostiche che hanno richiesto un ricovero prolungato. Nei casi di trattamento chirurgico, tuttavia, lo studio della patologia ha fornito la diagnosi definitiva di OI.10

Un aspetto da tenere a mente per quanto riguarda il trattamento chirurgico è che i pazienti trattati conservativamente hanno richiesto studi di follow-up radiologici per 2 anni per escludere complicazioni. Nel frattempo, il gruppo che ha ricevuto un trattamento chirurgico ha richiesto solo una visita di routine in ufficio un mese dopo la procedura.

Come descritto nella nostra serie, la maggior parte degli autori raccomanda una gestione conservativa quando viene data una diagnosi radiologica di OI, optando per l’approccio laparoscopico solo nei casi con peggioramento dei sintomi.1,6

Data la nostra esperienza in casi chirurgici e la mancanza di studi comparativi che dimostrino differenze significative tra gestione chirurgica e conservativa, l’approccio laparoscopico potrebbe essere considerato lo strumento diagnostico e terapeutico di scelta nei pazienti con diagnosi radiologica di OI. Il trattamento chirurgico favorisce una rapida risoluzione dei sintomi e una scarica precoce,8 con un basso tasso di complicanze. La chirurgia evita anche le complicanze dell’OI stessa o quelle causate da un ritardo dovuto a una diagnosi errata2,4,6,8 e richiede meno studi complementari e un follow-up più breve del paziente.

Conflitto di interessi

Gli autori dichiarano di non avere alcun conflitto di interessi.