Malattia Mentale, la Prevenzione e la Promozione della Salute Mentale: Quando, Chi, e Come

Secondo la nostra concettualizzazione (1-6), i determinanti sociali della salute mentale sono problemi sociali che interessano ampie fasce di popolazione (individui, famiglie, comunità, e, indirettamente, l’intera popolazione) che interferiscono con ottimale di salute mentale. Questi fattori aumentano il rischio di malattie mentali e disturbi da uso di sostanze, peggiorano i risultati tra quelli con malattie mentali esistenti o disturbi da uso di sostanze e rappresentano le disparità e le disuguaglianze di salute mentale che esistono tra i gruppi di popolazione. Tali determinanti includono esperienze precoci di vita; discriminazione e la conseguente esclusione sociale; esposizione alla violenza, guerra, migrazione forzata e questioni correlate; coinvolgimento nel sistema di giustizia penale; disuguaglianze educative, occupazionali e finanziarie; povertà di quartiere a livello di area e concentrata; scarso accesso a alloggi stabili, dieta di alta qualità, trasporti, assistenza sanitaria o assicurazione sanitaria; caratteristiche avverse dell’ambiente costruito (ad esempio, progettazione di edifici, pianificazione urbana); disordine del vicinato; ed esposizione all’inquinamento o agli effetti del cambiamento climatico.

Tutti questi problemi, che sono manifestazioni di ingiustizia sociale, interferiscono con la salute e aumentano il rischio di malattie, mediche e psichiatriche. A livello individuale, influenzano negativamente la salute e causano malattie attraverso almeno tre meccanismi. In primo luogo, questi problemi spesso si traducono in opzioni ridotte per gli individui. Ad esempio, la mancanza di accesso o la mancanza di risorse per l’acquisto di cibo sano spesso si traduce in affidamento su una dieta economica, ipercalorica, povera di micronutrienti piena di alimenti trasformati, cibo spazzatura e fast food. A loro volta, queste opzioni povere da cui gli individui devono scegliere sono fattori di rischio comportamentali per malattie e condizioni come obesità, diabete, ipertensione e depressione. In secondo luogo, creano stress sostanziale e persistente, innescando così risposte allo stress psicologico e fisiologico che aumentano il rischio di malattia. In terzo luogo, possono interagire con la costituzione genetica attraverso meccanismi come le interazioni gene-by-ambiente e l’epigenetica.

Sebbene i determinanti sociali siano rilevanti per il lavoro di prevenzione terziaria dell’assistenza clinica, sono anche centrali per le disparità e le disuguaglianze sanitarie e forniscono informazioni sul modo migliore per prevenire le malattie mentali e i disturbi da uso di sostanze e promuovere la salute mentale. Due quadri sono ampiamente noti per guidare le comunità mediche e di salute pubblica nel pensare a come affrontare la prevenzione. Il primo fornisce una guida how-to concentrandosi su quando fornire un intervento; il secondo si concentra su chi riceve l’intervento. Un terzo framework—e il nostro obiettivo principale qui-fornisce un paio di approcci how-to upstream basati sulla popolazione e informa e migliora in modo cruciale le guide how-to per i primi due framework.

Quando: Prevenzione primaria, Secondaria e terziaria

Il primo quadro si concentra su quando nel corso di una malattia viene fornito l’intervento preventivo. La prevenzione primaria si verifica prima di qualsiasi evidenza di malattia e mira a ridurre o eliminare i fattori di rischio causali, prevenire l’insorgenza e quindi ridurre l’incidenza della malattia. Esempi ben noti includono le vaccinazioni per prevenire le malattie infettive e incoraggiare un’alimentazione sana e l’attività fisica per prevenire l’obesità, il diabete, l’ipertensione e altre malattie e condizioni croniche. La prevenzione secondaria si verifica in uno stadio latente della malattia-dopo che una malattia è iniziata, ma prima che la persona sia diventata sintomatica. Gli obiettivi, che alla fine riducono la prevalenza della malattia, sono l’identificazione precoce attraverso lo screening e la fornitura di interventi per prevenire che la malattia si manifesti. Gli strumenti e i test di screening (ad esempio, controllo dell’indice di massa corporea, mammografia, test HIV) sono esempi di prevenzione secondaria. Infine, la prevenzione terziaria è un intervento attuato dopo che una malattia è stata stabilita, con l’obiettivo di prevenire la disabilità, l’ulteriore morbilità e la mortalità. I trattamenti medici forniti durante il corso delle malattie possono essere considerati prevenzione terziaria. Questa è la maggior parte del lavoro svolto dal campo medico di oggi, inclusa la psichiatria. La prevenzione delle ricadute è un’altra forma di prevenzione terziaria. In psichiatria, la prevenzione primaria, secondaria e terziaria sono esemplificate, rispettivamente, eliminando alcune forme di demenza che derivano da carenze vitaminiche, lo screening per il bere problematico che precede il disturbo da uso di alcol e fornendo trattamenti psicosociali per ridurre la disabilità tra gli individui con gravi malattie mentali. Un avvertimento del framework when (primario, secondario, terziario) è che non affronta intrinsecamente le disuguaglianze sanitarie (ad esempio, disparità di salute ingiuste basate su disuguaglianze di razza, stato socioeconomico, o posizione geografica) che si verificano per quanto riguarda non solo il trattamento, ma anche l’accesso alla prevenzione primaria e secondaria.

Oms: Interventi preventivi universali, selettivi e indicati

Il secondo approccio per pensare attraverso la prevenzione si concentra in gran parte su chi riceve un intervento. Questo quadro, reso popolare dai rapporti dell’Istituto di Medicina negli ultimi decenni (7, 8), ha anche tre livelli di prevenzione (universale, selettivo e indicato), divisi in termini di chi dovrebbe ricevere un intervento preventivo. Gli interventi preventivi universali sono dati all’intero gruppo (ad esempio, una scuola, un’intera comunità o l’intera popolazione), indipendentemente dal livello di rischio per la malattia degli individui. Gli esempi includono la fortificazione o l’arricchimento degli alimenti, i programmi scolastici sull’abuso di sostanze e le campagne informative, come gli annunci di servizio pubblico sull’uso delle cinture di sicurezza o sul mancato invio di sms durante la guida. Gli interventi preventivi selettivi sono quelli consegnati a un sottogruppo a maggior rischio di esito di una malattia. Questa categoria è esemplificata dall’uso di statine tra quelli con iperlipidemia (per prevenire le malattie cardiovascolari successive) e la vaccinazione pneumococcica negli adulti più anziani. Gli interventi preventivi indicati sono quelli somministrati a un gruppo ancora più selezionato che è particolarmente ad alto rischio o sta già manifestando sintomi subclinici. Gli esempi includono modifiche dello stile di vita per prediabete o preipertensione. In psichiatria, gli interventi preventivi universali, selettivi e indicati sono esemplificati, rispettivamente, dai programmi di sviluppo sociale ed emotivo forniti nelle scuole elementari, dalla psicoterapia di gruppo per i figli di genitori con disturbi depressivi e dagli sforzi per identificare e trattare adolescenti e giovani adulti che sembrano essere ad alto rischio clinico (spesso definito “rischio ultra-alto”, sebbene il tasso di falsi positivi rimanga elevato) per la schizofrenia. Simile al quadro when, un punto debole del quadro who è che esistono disuguaglianze nell’accesso a questi interventi preventivi; questo quadro a volte fornisce un chilo di prevenzione per alcuni gruppi e solo un’oncia per gli altri.

Come: Perseguire la prevenzione promuovendo l’equità sanitaria

La psichiatria è stata a lungo interessata a come, come campo, noi professionisti della salute mentale potremmo perseguire la prevenzione delle malattie mentali. Diverse discipline (ad esempio, il campo della psicologia di comunità), programmi accademici e di formazione (ad esempio,, la Divisione di Salute Comportamentale Pubblica e Politica di Giustizia all’Università di Washington), e ricercatori stimati (compreso Sheppard Kellam, uno psichiatra di bambino da addestramento) hanno stabilito e avanzato il campo di prevenzione di malattia mentale. Tuttavia, nonostante i progressi, la prevalenza e la disabilità derivanti da malattie mentali indicano che sono ancora necessari grandi passi avanti. Oltre ai quadri molto utili quando (prevenzione primaria, secondaria e terziaria) e chi (interventi preventivi universali, selettivi e indicati), i determinanti sociali del quadro sanitario ci guidano su come agire sulla prevenzione in almeno due modi.

In primo luogo, ridurre il carico demografico di uno qualsiasi dei determinanti sociali (che tendono ad essere altamente interconnessi) migliorerà la salute fisica e mentale della popolazione e ridurrà il rischio di malattie. Date le loro radici sociali (spesso integrate nella struttura stessa della società), cambiare i determinanti sociali della salute non è un compito facile. Richiede, nella nostra concettualizzazione, cambiare sia le politiche pubbliche (ad esempio, politiche organizzative, legislazione, decisioni giudiziarie) che le norme sociali (cioè, modi culturalmente sanzionati di interagire tra loro sulla base di caratteristiche innate o posizione sociale). Ridurre il carico di questi rischi sociali sugli individui (ad esempio, nel contesto clinico) avrà un effetto simile, anche se con un solo paziente alla volta. Affrontare i determinanti sociali ha anche un effetto sul decorso della malattia-in parte, rendendo più facile essere aderenti al trattamento (e quindi avere una migliore risposta agli interventi terapeutici) e migliorando la propria capacità di autogestione della malattia-che è altamente rilevante per il lavoro di prevenzione terziaria in cui quasi tutti gli operatori sanitari si impegnano. Pertanto, affrontare i determinanti sociali stessi è un mezzo di prevenzione.

In secondo luogo, il quadro determinanti sociali della salute guida i professionisti su come agire sulla prevenzione perché ci ricorda che dobbiamo lavorare per eliminare le disuguaglianze (comprese le disuguaglianze nell’accesso ai servizi e agli interventi preventivi). Affinché i quadri quando e chi siano efficaci nella prevenzione delle malattie mentali e dei disturbi da uso di sostanze, devono essere disponibili a tutti. Cambiare le politiche pubbliche e le norme sociali ci spingerà a realizzare la promessa della prevenzione, perché queste attività sono preventive in sé, ma anche perché ci aiuteranno a livellare il campo di gioco (cioè ad eliminare le ingiuste disuguaglianze sanitarie) in modo che la prevenzione sia un diritto per tutti. Dobbiamo garantire che siano messe in atto misure per monitorare l’equità nell’accesso a tutti i servizi di prevenzione delle malattie e di promozione della salute. Data l’ingiustizia sociale che porta ai determinanti sociali stessi, dobbiamo diffidare delle disuguaglianze non solo per quanto riguarda il trattamento, ma anche in tutti gli ambiti della prevenzione.