OMIM Entry – # 139090-SINDROME PIASTRINICA GRIGIA; GPS

TESTO

Un segno numerico (#) viene utilizzato con questa voce perché la sindrome piastrinica grigia (GPS) è causata da mutazione eterozigote omozigote o composta nel gene NBEAL2 (614169) sul cromosoma 3p21.

La sindrome delle piastrine grigie (GPS) è una rara malattia ereditaria caratterizzata da lieve a moderata tendenza al sanguinamento, moderato trombocitopenia, e una marcata diminuzione o assenza di piastrine alfa-granuli e delle proteine contenute in alfa-granuli. Le piastrine sono ingrandite, ma non giganti, e hanno un aspetto grigio sulla microscopia ottica degli strisci di sangue periferico colorati da Wright a causa della diminuzione dei granuli. Molti pazienti con sindrome piastrinica grigia sviluppano una mielofibrosi stabile (riassunto di Nurden e Nurden, 2007).

Sono stati descritti casi che suggeriscono ereditarietà autosomica dominante e autosomica recessiva, indicando che il GPS è probabilmente un disturbo geneticamente eterogeneo con più di una causa molecolare.

Raccuglia (1971) ha fornito la prima relazione sulla sindrome piastrinica grigia, che hanno descritto come un difetto qualitativo nelle piastrine (Gerrard et al., 1980). Il ragazzo aveva petecchie ed ecchimosi come un neonato, e una tendenza lividi per tutta l’infanzia. La conta piastrinica era leggermente diminuita rispetto al normale, ma aumentata dopo splenectomia all’età di 9 anni. Le piastrine del sangue periferico erano relativamente grandi, vacuolate e quasi prive di granulazione citoplasmatica. Con la microscopia elettronica delle piastrine di questo paziente, White (1979) ha mostrato che contenevano numeri normali di mitocondri, corpi densi, perossisomi e lisosomi, ma in particolare mancavano di alfa-granuli.

Gerrard et al. (1980) ha riportato una ragazza con sindrome piastrinica grigia che aveva anche la sindrome di Goldenhar (164210), una probabile coincidenza. Ha sviluppato un rash petecchiale ricorrente e tendenza lividi a circa 8 mesi di età associata a una conta piastrinica basso-normale. L’analisi ultrastrutturale delle piastrine dalla ragazza e la paziente ha riferito da Raccuglia (1971) ha mostrato ridotta alfa-granuli (meno del 15% dei controlli) nonché carenze di alfa-granuli proteine, tra cui beta-thromboglobulin (vedi PPBP, 121010), platelet-derived growth factor (PDGFB; 190040), fibrinogeno (FGA; 134820), fattore piastrinico-4 (PF4; 173460), e trombospondina (THBS1; 188060). Studi funzionali hanno mostrato una carenza di aggregazione piastrinica in risposta al collagene e alla trombina, ma una risposta normale all’acido arachidonico e alla ristocetina. Alfa-granuli erano distinti da granuli densi e lisosomi. Gerrard et al. (1980) postulato un difetto nell’assemblaggio o nel legame di alcune proteine negli alfa-granuli.

Berrebi et al. (1988) ha riportato un uomo di 68 anni di origine ebraica ashkenazita con una storia di 18 anni di trombocitopenia e splenomegalia lieve. Gli episodi emorragici consistevano in ecchimosi e sanguinamento post-operatorio. Lo striscio di sangue periferico mostrava grandi piastrine grigie agranulari e la microscopia elettronica mostrava l’assenza di alfa-granuli. La biopsia del midollo osseo ha mostrato un numero normale di piccoli megacariociti. Trombospondina e fibronectina derivate dalle piastrine (FN1; 135600) erano assenti. Un follow-up di 4 anni non ha mostrato cambiamenti e nessuna evidenza di una malattia mieloproliferativa, suggerendo che i pazienti con GPS possono avere una lunga sopravvivenza.

Lutz et al. (1992) stima che siano stati segnalati 40 casi di GPS. Hanno riportato un bambino di 4 anni che ha presentato frequenti ecchimosi. Il tempo di sanguinamento era lungo e le piastrine sugli strisci di sangue apparivano grigie. Le piastrine stimolate non hanno rilasciato il fattore 4 o la beta-tromboglobulina.

Jantunen et al. (1994) ha riportato un paziente con GPS e splenomegalia, indicando emopoiesi extramidollare, che ha sviluppato mielofibrosi. Ha avuto la normalizzazione della conta piastrinica dopo la splenectomia, ma la tendenza al sanguinamento è continuata. La mielofibrosi è rimasta non progressiva dopo più di 15 anni di follow-up.

Alkhairy (1995) ha descritto la sindrome piastrinica grigia in un adolescente con menorragia e trombocitopenia da menarca a 11 anni. Aveva una storia di lividi facili ed epistassi fin dall’infanzia. Tre dei suoi 5 fratelli, tutti maschi, avevano una tendenza al sanguinamento. Tutti e 3 hanno sanguinato per 24 ore dopo la circoncisione in ospedale e hanno richiesto più legature per ottenere l’emostasi. Tutti e 4 i sib interessati mostravano la tipica morfologia della sindrome piastrinica grigia. I genitori erano cugini di primo grado di origine palestinese con normali parametri ematologici. Questa famiglia ha sollevato la possibilità di una forma recessiva del disturbo, sebbene il mosaicismo gonadico per un difetto genetico dominante non possa essere escluso.

Gunay-Aygun et al. (2010) ha riportato 21 pazienti con GPS da 14 famiglie. La diagnosi era basata su prove microscopiche elettroniche della mancanza di alfa-granuli nelle piastrine. Gli strisci periferici mostravano tipiche piastrine di grandi dimensioni, grigio pallido, con granulociti normali. La maggior parte dei pazienti ha avuto sintomi emorragici fin dalla prima infanzia, con un’età media di insorgenza di 2,6 anni (intervallo, dalla nascita a 6 anni). Su 19 pazienti, la gravità del sanguinamento era variabile: 7 (37%) avevano emorragie lievi, 4 (21%) moderate e 8 (42%) gravi. Degli 8 pazienti con sanguinamento grave, 7 erano femmine in cui menorragia e conseguente grave anemia richiesto ripetute trasfusioni di sangue, con conseguente morte in 2. Due maschi non avevano sintomi di sanguinamento. Cinque pazienti avevano sintomi lievi sotto forma di lividi ed epistassi. La maggior parte dei pazienti ha richiesto ferro supplementare, DDVAP perioperatorio e peripartum, o trasfusioni piastriniche. La trombocitopenia era variabile ma aumentava con l’età e 7 pazienti su 8 mostravano gradi variabili di mielofibrosi nella biopsia del midollo osseo, che progrediva anche con l’età. Le risposte di aggregazione piastrinica alla maggior parte degli agenti sono state normali. Dodici dei 13 pazienti studiati hanno mostrato un marcato aumento della vitamina sierica B12.

Variabilità clinica

Drouin et al. (2001) ha descritto 3 sib da genitori normali con anomalie piastriniche classiche di GPS. Oltre alle piastrine grigie sullo striscio di sangue, c’erano anche neutrofili polimorfonucleati grigi con componenti diminuiti o distribuiti in modo anomalo dei compartimenti secretori. Anche i granuli secondari sono diminuiti in numero come analizzato dalla microscopia immunoelettronica, confermando così che anche i compartimenti secretori nei neutrofili erano carenti in questa famiglia.

Nurden et al. (2004) ha riportato una donna di 55 anni, nata da genitori consanguinei, con un disturbo emorragico permanente che si manifesta come epistassi, sanguinamento al menarca e durante il parto ed emorragia durante l’intervento chirurgico. Aveva una milza ingrossata e aveva anche sviluppato una trombosi venosa profonda. Studi di laboratorio hanno mostrato trombocitopenia e piastrine grigie ingrandite. Ha avuto 2 figli non affetti, indicando una condizione autosomica recessiva. Studi funzionali hanno mostrato agglutinazione normale con acido arachidonico e ristocetina, ma nessuna aggregazione con varie forme di collagene. La citometria a flusso, l’immunostenere e l’analisi Western blot hanno mostrato una carenza di glicoproteina piastrinica VI (GP6; 605546). La proteina GP6 residua appariva normale e non c’erano mutazioni nel gene GP6, suggerendo una sintesi normale. L’espressione della catena gamma del recettore Fc (FCER1G; 147139) era diminuita, ma la segnalazione a valle appariva normale. Nurden et al. (2004) ha suggerito che il GPS è una sindrome eterogenea e che la carenza di GP6 può rappresentare un sottogruppo specifico del disturbo. Nel paziente riportato da Nurden et al. (2004), Nurden et al. (2008) anche trovato diminuzione dei livelli di membrana piastrinica TLT1 (TREML1; 609714), che si trova nella membrana di alfa-granuli, e diminuzione dei livelli di P-selectina (SELP; 173610). Gli autori hanno postulato che l’eccesso di attività delle metalloproteasi potrebbe aver causato la diminuzione di proteine selezionate. Al contrario, un paziente non correlato con GPS che aveva un’aggregazione piastrinica indotta da collagene relativamente normale, aveva livelli normali di GP6, TLT1 e P-selectina, suggerendo eterogeneità biochimica, fenotipica e molecolare nel GPS. Il secondo paziente era della tribù zingara Manouche in Francia, e il disturbo era coerente con l’ereditarietà autosomica dominante.

Nurden et al. (1982) ha studiato un fratello e una sorella con il GPS. L’analisi dettagliata delle piastrine ha mostrato una diminuzione delle concentrazioni di proteine alfa-granulari.

I corpi di Weibel-Palade (WPB) delle cellule endoteliali, come gli alfa-granuli di megacariociti e piastrine, contengono il fattore di von Willebrand (VWF; 613160) e la P-selectina (SELP; 173610). Gebrane-Younes et al. (1993) ha intrapreso uno studio ultrastrutturale delle cellule endoteliali nella rete capillare del derma mediante microscopia elettronica a trasmissione in 2 pazienti con sindrome piastrinica grigia. Hanno dimostrato WPB normale contenente sia VWF che P-selectina con una normale distribuzione intracellulare nelle cellule endoteliali. Gli autori hanno concluso che queste proteine sono normalmente sintetizzate, ma impropriamente mirate agli alfa-granuli. Il difetto di targeting fondamentale nella sindrome piastrinica grigia sembrava essere specifico per la linea cellulare megacariocitica.

In Giappone, Mori et al. (1984) ha trovato 24 pazienti affetti in una singola famiglia. C’era almeno 1 istanza di trasmissione maschio-maschio, coerente con l’ereditarietà autosomica dominante. Mori et al. (1984) ha suggerito che le famiglie riportate da Crowell e Eisner (1972) e Chesney et al. (1974) può avere lo stesso disturbo. L’ereditarietà era autosomica dominante in entrambe le famiglie.

Alkhairy (1995) ha riportato la sindrome piastrinica grigia in 4 sib di una famiglia araba palestinese consanguinea, suggerendo una possibile ereditarietà autosomica recessiva.

Gunay-Aygun et al. (2010) ha riportato 14 famiglie con GPS, di cui 11 con chiara ereditarietà autosomica recessiva, come evidenziato dalla consanguineità o da più sib affetti con genitori non affetti. Le famiglie avevano vari background, tra cui beduini, turchi, mennoniti, francesi, tedeschi, somali, afroamericani e misti del nord e del sud Europa.

Mediante analisi genomewide linkage di 6 famiglie con GPS autosomico recessivo, seguita da mappatura fine in 12 famiglie, Gunay-Aygun et al. (2010) perfezionato il locus GPS in una regione di 9,4 Mb sul cromosoma 3p22.1-3p21.1 (chr3:42,663,630 a 52,036,954, NCBI36) con un punteggio lod combinato di 11,3. Il sequenziamento dell’esoma di 1.423 (69%) dei 2.075 esoni nella regione candidata non ha identificato alcuna variante patogena e i restanti 652 esoni non hanno potuto essere amplificati o sequenziati nonostante diversi tentativi.

Simultaneamente e indipendentemente, Gunay-Aygun et al. (2011), Albers et al. (2011), e Kahr et al. (2011) mutazioni bialleliche identificate nel gene NBEAL2 in pazienti con sindrome piastrinica grigia. Utilizzando il sequenziamento dell’esoma del locus 3p21, Gunay-Aygun et al. (2011) mutazioni eterozigoti omozigoti o composti identificati nel gene NBEAL2 (vedi, ad esempio, 614169.0001-614169.0003) in 15 pazienti non correlati con il disturbo che erano stati collegati al locus 3p21 (Gunay-Aygun et al., 2010). C’erano 5 missense, 3 nonsense, 4 frameshift e 3 mutazioni del sito di giunzione. Le mutazioni non sono state trovate in 629 genomi di controllo o 100 individui di controllo. Non c’erano apparenti correlazioni genotipo / fenotipo. Albers et al. (2011) ha anche utilizzato il sequenziamento dell’esoma del locus 3p21 per identificare mutazioni NBEAL2 eterozigote omozigote o composte (vedi, ad esempio, 614169.0003-614169.0005) in membri affetti da 4 famiglie con GPS. Le mutazioni si sono verificate in tutto il gene. Kahr et al. (2011) usato mRNA derivato dalle piastrine per identificare il gene NBEAL2 come mutante in un paziente con GPS. Il sequenziamento del gene ha identificato mutazioni bialleliche (vedi, ad esempio, 614169.0006 e 614169.0007) in individui affetti da 3 famiglie con il disturbo. Una famiglia era pakistana, 1 era nativo americano e un terzo era nativo americano/messicano. Tutti gli autori hanno notato che NBEAL2 appartiene a una famiglia di proteine coinvolte nella dinamica della membrana e nel traffico intracellulare delle vescicole. Una di queste proteine, LYST (606897), è mutante nella sindrome di Chediak-Higashi (CHS; 214500), che è caratterizzata da difetti nei granuli piastrinici e in altri organelli correlati al lisosoma. I risultati hanno indicato che NBEAL2 è fondamentale per lo sviluppo di alfa-granuli piastrinici.

Albers et al. (2011) ha scoperto che il knockout di zebrafish Nbeal2 tramite oligonucleotidi morfolino ha provocato sanguinamento spontaneo della coda nel 41% degli embrioni. L’abbattimento di morfolino ha comportato l’abrogazione completa dei trombociti, l’equivalente di zebrafish delle piastrine, mentre gli eritrociti maturi non sono stati influenzati.