MD dell’ACL, fino ad ora, è stata una rara entità patologica, perché è stato sottodiagnosticata e confusi con altre patologie.1) È caratterizzato da infiltrazione di sostanza mucoide (glicosaminoglicani) intervallati all’interno della sostanza di ACL causando dolore e movimento limitato del ginocchio.2) Sembra che non solo l’esame clinico e la risonanza magnetica siano necessari per la diagnosi, ma l’istologia aiuta nella sua individuazione. La diagnosi differenziale deve essere fatta soprattutto con la cisti gangliare ACL. Entrambe le lesioni di ACL sono due entità diverse che occasionalmente coesistono.18) Lo scopo di questo studio era quello di dettagliare i risultati clinici, radiologici, artroscopici e patologici di questa condizione e riportare gli esiti clinici successivi al trattamento artroscopico di MD dell’ACL.
Una revisione della letteratura sull’argomento rivela molti casi clinici e brevi serie eterogenee (Tabella 4).1, 2, 4, 5, 7, 9, 10, 11, 12, 13, 14, 15, 16, 17, 19, 20) Come notato nei rapporti precedenti, i sintomi clinici di MD dell’ACL includono dolore al ginocchio non specifico con limitazione del movimento della gamma e stabilità del legamento.7, 9, 18, 19, 20) Nessuno dei nostri pazienti sapeva esattamente quando i loro sintomi hanno iniziato, ma tutti avevano persistente dolore al ginocchio in flessione terminale per almeno 12 mesi, che era distinto dal dolore acuto di estensione causato da menisco secchio-maniglia lacrime. Il fatto che i nostri pazienti non abbiano avuto un trauma prima dell’inizio del dolore al ginocchio e che i loro sintomi non abbiano risposto ai farmaci antinfiammatori non steroidei e alla fisioterapia ci ha aiutato a sospettare MD dell’ACL. Anche la risonanza magnetica e i risultati artroscopici nei nostri pazienti concordano con gli studi precedenti.1, 6)
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Artroscopica totale e parziale asportazione di MD dell’ACL, combinato con o senza notchplasty, è stato trovato per causare il dolore e migliorare la gamma di movimento del ginocchio. Nel nostro studio, abbiamo eseguito 18 resezioni complete e sette resezioni parziali dell’ACL. Dopo l’intervento chirurgico, abbiamo notato che i deficit di flessione sono migliorati durante il periodo postoperatorio. Il movimento medio del ginocchio è aumentato di 23,32°. Sebbene tutti i pazienti abbiano riacquistato la piena flessione dopo il debulking dell’ACL mucinoso, alcuni di loro hanno continuato a provare dolore lieve mentre camminavano o salivano le scale. Ciò potrebbe essere spiegato probabilmente dalla presenza di lesioni concomitanti, come danni alla cartilagine o lacrime meniscali. Kwee et al.21) ha dimostrato una forte associazione tra ACL MD e danni alla cartilagine, specialmente in pazienti > 50 anni. Alcuni autori hanno anche riferito che le lacrime meniscali associate e il danno condrale suggeriscono che la MC dell’ACL possa essere parte di un processo degenerativo generale.22) Nel nostro studio, abbiamo eseguito la meniscectomia in otto pazienti. Sebbene non fossero indolori al follow-up finale, abbiamo riscontrato una diminuzione del punteggio del dolore (il punteggio VAS è diminuito in media di 6 punti) miglioramento dei punteggi clinici (IKDC è migliorato in media di 54 punti e Lysholm è migliorato in media di 38 punti). Questi valori sono importanti perché la maggior parte degli studi non ha incluso i punteggi clinici nella valutazione postoperatoria. A nostra conoscenza, solo due studi hanno valutato i valori pre e postoperatori.14, 15)
Il nostro studio differisce da altri studi perché nella maggior parte degli studi MD è stato trattato con debridement parziale dell’ACL, mentre nel nostro studio solo il 28% dei casi è stato trattato con debridement parziale.11, 14) La questione dell’instabilità dopo la resezione ACL è oggetto di dibattito; solo uno studio pubblicato ha utilizzato un test sistematico di Lachman e le radiografie dinamiche Telos postoperatorie per valutare la funzione ACL dopo la resezione MD. In quello studio, il 93% dei pazienti aveva una lassità anteriore postoperatoria e due pazienti avevano bisogno di una successiva ricostruzione ACL.12) Sfortunatamente, gli autori non hanno chiarito se questi due pazienti avessero sviluppato instabilità a causa di stiramento cronico dopo resezione parziale o a causa di resezione subtotale o totale dell’ACL mucoide. La maggior parte degli autori ritiene che il debridement della sostanza mucinosa con debulking parziale dell’ACL sia l’opzione terapeutica più sicura.11, 14) Tuttavia, all’inizio, eravamo d’accordo con Kumar et al.4) l’oms ha suggerito che la rimozione totale dell’ACL è un’opzione di trattamento sicura che non comporterebbe instabilità. Abbiamo eseguito 18 resezioni ACL complete, di cui solo un giovane paziente si è lamentato di instabilità e ha subito una ricostruzione ACL 2 anni dopo l’intervento chirurgico primario. Ciò può anche essere dovuto all’età media più elevata dei nostri pazienti rispetto a quella riportata nelle serie precedenti. Filbay et al.23) nella loro meta-analisi non ha identificato differenze significative nella qualità della vita correlata al ginocchio (QOL) tra i gruppi ACL-carenti e ACL-ricostruiti. Hanno anche identificato che i punteggi medi di QOL relativi alla salute nelle persone con deficit di ACL erano simili a quelli riportati in una popolazione generale ma compromessi rispetto alle popolazioni più attive. Riteniamo che se una rimozione totale dell’ACL viene eseguita in un giovane paziente attivo, una ricostruzione dell’ACL dovrebbe essere eseguita allo stesso tempo.6, 19) Al giorno d’oggi, sebbene abbiamo eseguito 18 resezioni complete di ACL e ottenuto buoni risultati, siamo d’accordo con la letteratura attuale che raccomanda il debulking della lesione senza compromettere l’integrità dell’ACL.18)
Un ulteriore notchplasty è considerato essenziale da alcuni autori. Tuttavia, Motmans e Verheyden11) specificamente menzionato che notchplasty non è necessaria perché debridement approfondita del ACL di per sé risolve impingement e quindi la patologia. Nel nostro studio, non abbiamo eseguito alcuna notchplasty. Lintz et al.6, 12) eseguito due notchplasties su 29 pazienti, ma non di routine. Abbiamo eseguito una resezione o debridement meticolosa del ACL mucoide con l’obiettivo di ridurre il volume, ottenendo la rimozione della massa mucoide e decompressione del ACL patologico ingombrante. Crediamo che la notchplasty possa essere necessaria in alcuni casi in cui la tacca è abbastanza stenotica e influenzata dagli osteofiti, specialmente nei pazienti anziani. Tuttavia, potrebbe non essere necessario nei pazienti di mezza età in cui notch è privo di osteofiti.
Uno dei limiti di questo studio è la piccola dimensione del campione; tuttavia, il follow-up minimo è stato di 3 anni. In confronto, in uno studio di Kim et al.1) che comprendeva la più grande coorte di pazienti con questa patologia (91 casi), il criterio di inclusione era basato solo su risultati clinici e MRI senza patologia istologica e il periodo di follow-up era di soli 2 anni. Inoltre, in altri studi, la biopsia non è stata eseguita in tutti i pazienti.14, 15) Nel nostro studio, abbiamo incluso relativamente meno pazienti perché abbiamo analizzato solo i pazienti in cui la diagnosi è stata fatta sulla base di risultati clinici, MRI, artroscopici e istologici. Inoltre, i pazienti con risonanza magnetica eseguiti in altri ospedali sono stati esclusi. Un’altra limitazione è la mancanza di confronto tra i gruppi. Sebbene abbiamo eseguito debridements sia parziali che totali dell’ACL a causa delle piccole dimensioni del campione, non siamo stati in grado di determinare la significatività statistica. Un follow-up multicentrico a lungo termine dei pazienti determinerà se il debulking giudizioso dell’ACL è sicuro e sufficiente o se è necessario rimuovere completamente l’ACL con o senza ricostruzione.
In sintesi, la MD deve essere considerata nella diagnosi differenziale del dolore cronico non specifico al ginocchio e della rigidità dell’eziologia non specifica. Il nostro studio fornisce ulteriori prove che l’escissione totale o parziale artroscopica dell’ACL è un trattamento sicuro ed efficace per MD dell’ACL, migliorando la soddisfazione e la funzione del paziente senza causare instabilità clinica nelle attività quotidiane. Tuttavia, i pazienti giovani devono essere avvertiti di questo rischio e la ricostruzione ACL può essere necessaria.