Servier – Flebologia

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ABSTRACT

Extraluminal e intraluminale dispositivi che utilizzano energia monopolare sono stati utilizzato in passato per trattare le vene varicose. Questo rapporto descrive lo sviluppo di queste tecniche elettrochirurgiche minimamente invasive.
Lesioni del nervo safeno, ustioni cutanee a tutto spessore e alti tassi di recidiva erano le solite complicazioni dopo tali procedure. L’ablazione a radiofrequenza (chiusura VNUS) è una nuova applicazione computerizzata endovenosa controllata di energia elettrotermica bipolare che riduce la diffusione termica ai tessuti vicini, evitando così i problemi di cui sopra.
I risultati preliminari della chiusura clinica di VNUS dimostrano che si tratta di un’alternativa minimamente invasiva sicura ed efficace alla tradizionale cravatta e striscia ad alta safena.

INTRODUZIONE

Il reflusso della grande vena safena viene comunemente trattato con un’alta legatura della giunzione safenofemorale (SFJ) e stripping della grande vena safena (GSV) dall’inguine al livello inferiore del ginocchio.1-3 Tuttavia, l’insoddisfazione per la procedura di cui sopra ha incitato molti chirurghi a sviluppare modi alternativi nel trattamento delle vene varicose: flebectomia ambulatoriale,4-6 scleroterapia iniezione7,8 e crioterapia.9
La flebectomia ambulatoriale e la scleroterapia non affrontano il reflusso sottostante, e quindi un numero significativo di recidive si verificano dopo la procedura.10,11
Più recentemente si è evoluta una nuova tecnica endovenosa minimamente invasiva (chiusura VNUS Sunnyvale San Jose), che cancella il reflusso GSV dall’interno della vena in quanto utilizza energia elettrotermica bipolare.12,13 Diversi dispositivi elettrotermici sono stati utilizzati in passato impiegando principalmente energia monopolare attraverso una via endoluminale o extraluminale per ablare il GSV. Questo articolo descrive l’evoluzione delle tecniche elettrochirurgiche nel trattamento delle vene varicose dalla loro introduzione da parte di Politowski nel 1959.14

METODI/DATA BASE

La seguente strategia di ricerca è stata condotta sul database Medline: I. Vene varicose ED energia termica II. Vene varicose ED elettrocoagulazione III. Vene varicose ED Elettrofulgurazione IV. Vene varicose E diatermia. Tutti gli abstract sono stati riesaminati con successiva analisi di articoli pertinenti e riferimenti incrociati.

L’EVOLUZIONE DEL TRATTAMENTO ELETTROCHIRURGICO DELLE VENE VARICOSE

Politowski ha applicato la corrente endovenosa ad alta frequenza tramite elettrodi a forma di bastoncello dopo la legatura degli affluenti e la legatura dell’SFJ. Ha anche utilizzato una seconda incisione alla caviglia per far avanzare l’elettrodo da distale a prossimale. Ha anche trattato la vena safena corta nello stesso modo dopo la legatura della giunzione saphenopoplitea, che è stata identificata preoperativamente dal flebogramma. Dopo l’intervento sono state applicate bende elastiche e stecche per immobilizzare il paziente fino al 12 ° giorno postoperatorio. Politowski conferma nei suoi esperimenti sugli animali l’efficacia dell’elettrocoagulazione delle vene, dimostrando i cambiamenti istologici dell’ispessimento della parete venosa con un lume chiuso. Il suo studio ha incluso 231 pazienti, di cui 22 sono stati sottoposti alla procedura per l’ulcerazione concomitante delle gambe e 12 solo per motivi estetici. Ustioni di terzo grado sono state riscontrate in 8 pazienti, che hanno richiesto la successiva escissione, 3 pazienti hanno sviluppato un’infezione della ferita, 4 pazienti hanno subito una lesione permanente del nervo safeno e 1 paziente ha sviluppato un’embolia polmonare. Settanta dei 231 pazienti sono stati seguiti per 4 anni e, secondo il rapporto, tutti hanno subito una marcata regressione dei sintomi e solo 6 pazienti hanno sviluppato una recidiva delle loro varicosità. La conclusione di Politowski all’epoca era che i suoi risultati erano incoraggianti, anche se 2 anni dopo, quando presenta i risultati di 389 pazienti15, ha ammesso che la tecnica richiede una certa destrezza ed esperienza per evitare lesioni al nervo safeno che si sono verificate nel 20% dei suoi pazienti e ustioni cutanee (tasso di complicanze non menzionato nel suo articolo).
Werner descrive l’uso della diatermia percutanea per ablare varici e perforatori. Nella sua serie il GSV è stato ancora trattato con una cravatta alta e striscia fino alla caviglia. Un timer è stato utilizzato per controllare lo scarico all’elettrodo per evitare ustioni cutanee. Dopo l’intervento la gamba è stata fasciata e al paziente è stato permesso di camminare lo stesso giorno. Quaranta pazienti sono stati studiati in questo gruppo con un follow-up di 1 anno. Sono state notate ustioni cutanee e parestesia, ma l’autore non ha dato cifre. Tuttavia, l’autore ha concluso che l’operazione raggiunge il suo scopo, con risultati cosmetici superiori al metodo prevalente.16
Schanno17 ha utilizzato un simile generatore elettrico ad alta frequenza con un timer interno per trattare gli affluenti varicosi primari e secondari del GSV e della vena safena corta (SSV) mediante un elettrodo posizionato per via sottocutanea. Ancora una volta è stata eseguita un’alta cravatta e striscia standard del GSV e SSV prima dell’elettrocoagulazione degli affluenti. Nel suo gruppo di studio 34 pazienti hanno avuto 52 gambe trattate. Ha distinto tra risultati eccellenti (18 pazienti), buoni (13) e poveri (3) a seconda della necessità della scleroterapia postoperatoria. Cinque ustioni cutanee sono state notate in 4 pazienti, ma non sono state osservate lesioni ai nervi periferici nel suo gruppo di studio.
Nel 1972 Watts18 utilizzò un filo rivestito di fluon collegato a una macchina diatermia convenzionale per ablare il GSV dall’interno del lume introducendo il filo alla caviglia e facendolo avanzare al SFJ dopo averlo legato. Il filo viene ritirato a 2,5 cm al secondo dopo l’elevazione della gamba. Sfortunatamente nessun dato viene fornito dall’autore per quanto riguarda il numero di pazienti trattati e le complicanze incontrate. Watt afferma però che non vi è alcuna differenza significativa nei risultati, confrontandolo con stripping convenzionale.
O’Reilly19 ha usato la diatermia endovenosa filiforme che è passata dall’inguine distalmente al di sotto del ginocchio dopo la crossectomia. Brevi raffiche di scarica diatermia di 1 secondo sono state utilizzate a intervalli da 1 a 2 cm mentre il catetere veniva gradualmente ritirato. Il suo rapporto analizza 68 procedure in 48 pazienti con un follow-up massimo di 3 anni. Due pazienti hanno sviluppato un’anestesia infrapatellare transitoria. Solo una bruciatura della pelle si è verificata nella sua serie e un paziente è morto in seguito a un infarto miocardico.
Stallworth utilizzò una sonda cauterizzata ad alta frequenza per cancellare affluenti e perforatori per via sottocutanea attraverso incisioni da 1 a 2 mm. Ha trattato 705 pazienti con un follow-up variabile da 6 mesi a 12 anni. Ha dichiarato che i suoi risultati sono stati eccellenti nei pazienti con vene varicose primarie e ha stimato un risparmio di $385 per paziente.20
Gradman21 ha cercato nel 1994 di determinare se l’elettrocauterizzazione venoscopica degli affluenti della vena safena può eliminare il reflusso nelle varici e ridurre la necessità di ulteriore avulsione o scleroterapia. Tutti i 12 pazienti studiati sono stati sottoposti ad una scansione duplex preoperatoria per identificare e marcare le tribù del GSV. La venoscopia retrograda descritta in un precedente articolo22 è stata eseguita attraverso una venotomia trasversale al GSV prossimale. Il catetere viene avanzato negli affluenti e le raffiche di 1 secondo con energia da 10 a 15W vengono consegnate alle vene e ripetute a intervalli di 1 cm fino alla sua giunzione con il GSV. In 9 pazienti (75%) il GSV è stato completamente conservato e in 3 pazienti (25%) il GSV è stato parzialmente trombizzato vicino agli affluenti cannulati. Sette pazienti sono migliorati clinicamente ma hanno richiesto un’ulteriore scleroterapia e un paziente ha sviluppato un’ustione cutanea. Tuttavia, il follow-up in questa serie è stato solo 2 mesi.
Chevru et al, avevano descritto in precedenza l’uso di bobine endovascolari e palloncini sotto controllo angiografico per obliterare fistole artero-venose intra-operatorio al momento del bypass tibiale in pazienti diabetici con bypass in situ della vena safena.23 Tuttavia, questa tecnica non è mai stata utilizzata per il trattamento delle vene varicose.
Recentemente, l’ablazione endovenosa a radiofrequenza è stata utilizzata per trattare un GSV incompetente (chiusura VNUS, sviluppato da VNUS Medical Technologies, Sunnyvale, CA, USA). Questo dispositivo basato su catetere fornisce energia elettrotermica bipolare tramite elettrodi con un circuito di retroazione della temperatura utilizzando una termocoppia, che consente di applicarlo in modo controllato. Ciò assicura il riscaldamento transmurale della parete della vena mentre minimizza la diffusione termica ai tessuti adiacenti. La tecnica è descritta più dettagliatamente altrove.12 Rapporti stanno comparendo nella letteratura del successo della chiusura del VNUS nel trattamento del reflusso GSV senza le ustioni cutanee precedentemente riscontrate e gli alti tassi di parestesia del nervo safeno.24-26 L’efficacia di questa tecnica è stata confermata anche dalla sorveglianza a ultrasuoni del GSV permanentemente chiuso e dalla sorveglianza del SFJ, che non mostra alcun segno di neovascolarizzazione.27 Questa è stata proposta come la causa principale dell’incompetenza ricorrente di SFJ in studi precedenti.La chiusura 28,29 VNUS può anche essere utilizzata per trattare il reflusso nei rami laterali del GSV e delle vene varicose ricorrenti in cui un GSV30 incompetente persiste a causa della neovascolarizzazione allo SFJ o di un perforatore medio alto persistente.31
Boné ha descritto per la prima volta nel 1999 la tecnica di applicazione dell’energia laser endoluminale per il trattamento delle vene varicose.32 Da allora questa modalità è stata ulteriormente sviluppata presso la Cornell University di New York per trattare l’incompetente GSV.33,34 La terapia laser endovascolare (EVLT) causa l’occlusione della vena non trombotica per distruzione termica della parete venosa tramite energia laser a lunghezza d’onda 810 nm. Ottimi risultati clinici si osservano a 1 o 3 anni, con questa tecnica con un basso tasso di complicanze.34,35 Entrambe le nuove procedure endovenose, la chiusura del VNUS e l’EVLT, sembrano essere un’opzione di trattamento alternativa minimamente invasiva sicura ed efficace per i pazienti con reflusso GSV, ma entrambe le tecniche sono ancora soggette a indagini in corso.