Il problema
Sindrome dello spazio quadrangolare (QSS) o sindrome dello spazio quadrilatero è una neuropatia compressiva del nervo ascellare (AN) e/o dell’arteria omerale circonflessa posteriore (PCHA) nella spalla. La causa più frequente è una banda fibrosa(s) nel quadrilatero wpace (QS) e/o ipertrofia muscolare circostante. Il QS è delimitato dai muscoli teres major e teres minor, dall’albero omerale e dal muscolo tricipite (testa lunga). Le vene dilatate possono anche posizionare la compressione sull’AN.
Presentazione clinica
I pazienti presenteranno tipicamente con il dolore posteriore vago della spalla particolarmente nell’atleta sopraelevato compreso i lanciatori di baseball, il tennis ed i giocatori di pallavolo. I pazienti possono anche lamentare parestesie in una distribuzione non dermatomiale. Generalmente, il QSS è visto nel braccio dominante e non è associato a traumi diretti.
I pazienti possono aver subito precedenti procedure alla spalla con dolore alla spalla posteriore continuato, spesso più inferiore al portale posizionato posteriormente. Gli atleti di lancio possono descrivere il dolore sordo e bruciante specialmente quando nella posizione avanzata (rapita / ruotata esternamente) del lancio. Esame fisico può suscitare tenerezza posteriormente 2-3 cm distale al tipico sito portale artroscopia posteriore. La diagnosi differenziale comprende la sindrome dello sbocco toracico, l’occlusione dell’arteria ascellare o l’aneurisma, la trombosi dello sforzo, l’intrappolamento del nervo soprascapolare, la sindrome del dolore regionale complesso, la plessite brachiale, l’impingement interno, il deficit di rotazione interna gleno-omerale (GIRD), la malattia del disco cervicale e l’artrite gleno-omerale.
Workup diagnostico
I risultati degli esami fisici includono la tenerezza della spalla posteriore e/o la debolezza alla rotazione/abduzione esterna. Nella presentazione tardiva, potrebbe esserci qualche atrofia del muscolo deltoide.
La risonanza magnetica può dimostrare la denervazione isolata del muscolo minore teres e/o deltoide; l’angiografia e l’angiografia MR possono valutare l’occlusione del PCHA; l’arteriografia succlavia viene eseguita con il braccio prima sul lato del paziente seguita dall’iniezione con il braccio in abduzione/rotazione esterna. Il PCHA può essere patentato lateralmente e occluso con il braccio rapito / ruotato esternamente; più recentemente l’ecografia Doppler (US) può mostrare evidenza di blocco o stenosi significativa del PCHA con abduzione/rotazione esterna della spalla; i raggi X della spalla dovrebbero essere presi per valutare eventuali osteofiti ossei inferiori che possono interferire con l’AN e causare sintomi di tipo QSS. Una cisti paralabrale che può essere vista sulla risonanza magnetica è stata segnalata come causa di QSS. Un osteocondroma dell’omero prossimale è stato segnalato come causa di QSS confermata da TC. L’angiografia CT viene anche utilizzata per il workup diagnostico. Un test di iniezione di lidocaina all ‘ 1% in QSS può essere diagnostico se elimina il dolore alla spalla posteriore; assicurarsi che il PCHA non venga iniettato.
EMG viene utilizzato per il lavoro diagnostico di una compressione nei casi cronici di QSS, anche se l’AN può non mostrare segni di denervazione nei casi acuti / subacuti.
La diagnosi può essere difficile con molti pazienti mal diagnosticati. Mentre la circostanza è rara, dovrebbe essere considerata per i pazienti e gli atleti con dolore posteriore della spalla.
Gestione non operativa
Ai pazienti deve essere detto che la maggior parte dei casi sono “autolimitanti” e può verificarsi una risoluzione completa con riposo. Nel lanciatore in testa, l’atleta dovrebbe essere “chiuso” per almeno 6-8 settimane con una valutazione della meccanica di lancio del lanciatore. Man mano che i sintomi migliorano, il rafforzamento del nucleo, l’allungamento della cuffia dei rotatori e la stabilizzazione dovrebbero progredire. La terapia attiva del rilascio (ART) può essere utile. Alcuni sostengono il “riposo completo” per almeno 6 mesi.
Indicazioni per la chirurgia
Sintomi persistenti superiori a 6 mesi con sintomi significativi sarebbero un’indicazione per l’esplorazione chirurgica con conferma con angiogramma o arteriogramma MR.
Tecnica chirurgica
Con il paziente in posizione decubito laterale viene praticata un’incisione longitudinale di 3,5-4,0 cm sopra la spalla posteriore. L’aspetto posteriore del deltoide è identificato ed elevato. Il deltoide non è staccato. Il collo omerale viene palpato lateralmente e il grasso che si sovrappone ai muscoli teres major e minor viene identificato e il fascio neurovascolare viene accuratamente sezionato. Tutte le bande fibrose o aderenze che si sovrappongono all’AN e al PCHA sono sezionate liberamente, un ciclo del vaso è disposto intorno all’AN ed il fascio neurovascolare (NV) è liberato.
Esaminare per qualsiasi dilatazione venosa che a volte può comprimere l’AN. Questo dovrebbe essere esaminato con la spalla rapita e ruotata esternamente. La vena dovrebbe quindi essere legata e legata. La dissezione è stata raggiunta quando un dito può essere facilmente passato attraverso il QS. Alcuni autori sostengono il rilascio parziale del muscolo maggiore teres (anche se raramente necessario).
Perle e insidie della tecnica
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Confermare QSS con arteriogramma che può richiedere l’aggiunta della spalla del paziente in abduzione e rotazione esterna.
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Cerca la dilatazione della vena in QSS.
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Elevare il deltoide posteriore per l’identificazione dei muscoli teres major e minor.
Potenziali complicanze
Con il trattamento non chirurgico, il dolore e la disabilità possono persistere; un lanciatore di baseball può non essere in grado di lanciare; con il trattamento chirurgico possono verificarsi lesioni neurovascolari; il dolore alla spalla può persistere se la diagnosi di QSS non è corretta.
Riabilitazione post–operatoria
Una fionda viene mantenuta per il comfort per 10 giorni, evitando iperabduzione e rotazione esterna per le prime 4 settimane. Eseguire immediatamente esercizi a pendolo per prevenire la formazione di nuova adesione. Dopo la rimozione della fionda, gamma di movimento (ROM) esercizi iniziano insieme a rafforzare con la terapia fisica (PT).
Risultati/Evidenze in letteratura
Cahill, B.. “QSS”. J. Mano Surg. vol. 8. 1983. pp. 65-9. (Uno studio di 18 pazienti con 8 pazienti con QSS con sollievo completo, 8 con miglioramento e 2 senza miglioramento. Articolo seminale che descrive QSS con quattro”segni cardinali”: dolore scarsamente localizzato alla spalla, parestesia in una distribuzione non dermatomale, tenerezza del punto discreto nello spazio quadrilatero e un arteriogramma positivo che si trova nell’abduzione e nella rotazione esterna.)
Francel, T.. “QSS”. Plast Recon Surg. vol. 87. 1991. pp. 911-16. (Uno studio che mostra sollievo dal dolore ma senza ritorno funzionale.)
Tubbs, R.. “Surgical anatomy of the axillary nerve within the QS”. J Neurochirurgia. vol. 102. 2005. pp. 912-914. (QSS in un lanciatore di 20 anni.)
McAdams, T.. “Decompressione chirurgica del QS negli atleti overhead”. AHIMÈ. vol. 36. 2007. pp. 528-532. (Revisione di 4 atleti overhead sottoposti a decompressione di successo per QSS. Bande fibrose sono state trovate in 3 pazienti e dilatazione venosa in un paziente.)
Lester, B.. “QSS: diagnosi, patologia e trattamento”. vol. 28. 1999. pp. 718-725. (Revisione dei casi di QSS in cui solo il 30% dei pazienti aveva sintomi in corso che richiedevano un intervento chirurgico.)
McClelland, D.. “Un caso di QSS con coinvolgimento della testa lunga dei tricipiti”. AIMM. vol. 36. 2008. pp. 1615-1617. (Segni e sintomi di QSS che si presentano nella testa lunga del tendine del tricipite con innervazione del nervo ascellare della testa lunga del tricipite nelle dissezioni della spalla 24/35.)
Cothran, R.. “QSS: Incidence of imaging findings in a population referred for MRI of the shoulder”. AH, AH. vol. 184. 2005. pp. 989-992. (Questo studio suggerisce che i risultati della risonanza magnetica di atrofia minore di teres o segnale anormale possono essere presenti in ben lo 0,8% dei pazienti sottoposti a risonanza magnetica della spalla. Lo studio suggerisce che la maggior parte di questi pazienti ha altre anomalie della spalla su MRI oltre all’atrofia o al segnale anormale ai muscoli teres minor o deltoidi o entrambi.)
Amin, M.. “Una causa insolita della sindrome da impingement QS da un picco osseo”. Skel. Figo. vol. 35. 2006. pp. 956-958. (Un caso riportato di QSS relativo a un picco osseo a seguito di una vecchia frattura scapolare malunited. Il picco osseo è stato ben dimostrato dalla scansione TC multidetector. L’atrofia minore di Teres è stata causata dal picco osseo che interferisce in un decorso prolungato e intermittente derivante da una precedente frattura malunited della scapola.)
Apaydin, N.. “Review of the surgical anatomy of the axillary nerve and the anatomic basis of its iatrogenic and traumatic injury”. Chirurgia radiologica. Anat. vol. 32. 2010. pp. 193-201. (Una revisione del QSS e utili figure anatomiche che mostrano i punti di riferimento del nervo ascellare; EMG è il test di scelta per valutare la funzione anormale del teres minor e / o deltoide.)
Robinson, D.. “Ecografia del PCHA”. J. Med. Imaging Radiazione Oncol. vol. 54. 2010. pp. 219-23. (Una nuova tecnica è descritta per usarci per identificare il PCHA. La scansione è stata eseguita da un approccio posterolaterale appena sopra il livello del collo chirurgico.)
Sommario
Il QSS, sebbene raro e di solito “autolimitante”, dovrebbe essere nel differenziale per le fonti di dolore alla spalla posteriore. Questo è particolarmente vero per l’atleta di lancio in testa. Una storia attenta dovrebbe essere ottenuta compreso la durata dei sintomi e la posizione della spalla quando il dolore è aumentato. L’esame fisico dovrebbe esaminare l’atrofia localizzata, la tenerezza del punto e la debolezza associata. Le modalità di imaging dovrebbero includere la risonanza magnetica della spalla e l’angiografia MR per esaminare l’occlusione arteriosa. EMG dovrebbe anche essere ottenuto, ma sarà spesso entro i limiti normali. La decompressione chirurgica deve essere presa in considerazione per il persistere dei sintomi e il fallimento del trattamento non operatorio, con risultati chirurgici attesi che includono bande fibrose e possibile dilatazione venosa. I risultati della chirurgia sono generalmente buoni a eccellenti.