Sindrome emolitico-uremica (HUS)

A colpo d’occhio

La sindrome emolitico-uremica (HUS) è una sindrome clinica caratterizzata dalla triade di trombocitopenia, anemia emolitica microangiopatica (MAHA) e insufficienza renale acuta. Questa malattia rara e pericolosa per la vita colpisce prevalentemente i bambini, per lo più di età inferiore ai cinque anni, ed è considerata la causa più comune di insufficienza renale acuta improvvisa a breve termine nei bambini.

Anche se la presentazione HUS è diversa, il tipico sintomo iniziale è un episodio di diarrea sanguinolenta causata da Shiga tossina-producendo E. coli (sierotipo O157: H7)di solito acquisito come malattia di origine alimentare. La classica presentazione di questo disturbo di emergenza medica di solito si sviluppa entro 1 settimana (intervallo 1-10 giorni) e può imitare un addome chirurgico acuto, come appendicite acuta o colite ulcerosa prima che la triade comune si sviluppi pochi giorni dopo.

Clinicamente, c’è una grande somiglianza tra HUS e porpora trombotica trombocitopenica (TTP). Il coinvolgimento renale è uno dei risultati importanti in HUS con sintomi che vanno da ematuria lieve e proteinuria a grave insufficienza renale. I risultati neurologici, al contrario, sono meno importanti in questa sindrome e sintomi, come irritabilità, convulsioni o stato mentale alterato, possono svilupparsi in meno di un terzo dei casi.

Quali test devo richiedere per confermare il mio Dx clinico? Inoltre, quali test di follow-up potrebbero essere utili?

L’HUS è principalmente un disturbo diagnostico clinico con risultati di laboratorio caratteristici. Il livello di emoglobina è tipicamente inferiore a 8g / dL con un test di Coomb negativo e conta dei reticolociti elevata. La trombocitopenia è spesso da lieve a moderata (media di 60 x 103/microL). Una leucocitosi moderata può essere presente ma è raramente superiore a 20 x 103 / microL.

La presenza di schistociti e cellule del casco sullo striscio di sangue periferico è considerata uno dei risultati significativi in HUS. Le piastrine giganti possono anche essere viste sullo striscio periferico.

Un leggero aumento dei livelli di bilirubina indiretta con lattato deidrogenasi (LDH) marcatamente elevati insieme a livelli di aptoglobina da molto bassi a non rilevabili riflette l’emolisi intravascolare, che può ripresentarsi in un periodo di diverse settimane.

I test di screening della coagulazione, il tempo di protrombina (PT) e il tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT), sono quasi sempre entro i limiti normali, così come i livelli di fibrinogeno e D-dimero.

I livelli marcatamente elevati di azoto ureico nel sangue (BUN) e creatinina rivelano il grado di coinvolgimento renale. Proteine e sangue significativi possono essere rilevati nelle urine, se ottenibili. Occasionalmente, i calchi dei globuli rossi possono anche essere visti nel sedimento urinario.

In caso di E. coli, le emocolture sono solitamente negative, ma le colture di feci possono in genere rilevare l’E. coli che produce la tossina Shiga.

Quali risultati di laboratorio sono assolutamente confermativi?

• Oltre alla trombocitopenia, MAHA e all’insufficienza renale acuta, la diagnosi può essere confermata da uno sgabello positivo di E. coli o Shiga-tossina.

• Occasionalmente, l’ispessimento della parete intestinale trovato dalla scansione TC addominale può essere utile.

• Raramente, una biopsia renale è necessaria in alcuni casi incerti.

Quali test devo richiedere per confermare il mio Dx clinico? Inoltre, quali test di follow-up potrebbero essere utili?

Non esiste alcuna correlazione tra la gravità dell’anemia o il grado di trombocitopenia e la gravità della malattia renale. Inoltre, petecchie, porpora e / o sanguinamento attivo sono caratteristiche non comuni di HUS, nonostante la significativa bassa conta piastrinica.

Questa sindrome è più predominante nelle aree rurali con un picco di incidenza nelle stagioni più calde corrispondente all’aumento del rischio di E coli O157:Infezione da H7 ed è per lo più presentato come focolai (ad esempio, 1992 focolaio a causa di hamburger poco cotti contaminati da E. coli). È, generalmente, presentato in bambini come i reclami della gastroenterite (per esempio, dolore addominale o tenerezza, nausea o vomito, febbre), mentre gli adulti commoventi possono essere asintomatici.

E. coli O157:H7 è responsabile della maggior parte della tipica HUS nei bambini negli Stati Uniti; diversi casi sono stati segnalati a seguito di infezioni gastrointestinali con diversi batteri (ad esempio, shigella e salmonella) o infezioni non gastrointestinali. Sierotipo di E. coli O157:H7 si trova normalmente come flora intestinale nell ‘ 1% dei bovini sani. Pertanto, la forma più comune di trasmissione è l’ingestione di carne poco cotta contaminata, latte non pastorizzato o prodotti lattiero-caseari che vengono colpiti durante la lavorazione.

Sono stati segnalati anche casi di HUS dopo aver nuotato in piscine e laghi contaminati dalle feci. Altri fattori di rischio includono la trasmissione da animale a persona o da persona a persona. Vale la pena ricordare che, per ragioni sconosciute, non tutte le persone infette da E. coli sierotipo O157:H7 sviluppano HUS.

Dopo la penetrazione della mucosa intestinale, la tossina Shiga entra nel flusso sanguigno e si concentra nello spazio glomerulare del rene. Ciò causa la necrosi delle cellule endoteliali che alla fine avvierà una trombosi microvascolare renale. I trombi crescenti ostruiranno il lume del vaso, distruggeranno i globuli rossi di esclusione mentre comprimono attraverso i vasi ristretti che formano gli schistociti, attiveranno le piastrine che provocano una trombocitopenia di consumo e ridurranno il flusso sanguigno renale, che può condurre a danno dell’estremità-organo.

Clinicamente, HUS è classificato in due tipi, a seconda della presenza della diarrea; diarrea-positiva (o tipica) HUS (>85%) e diarrea-negativa (o atipica) HUS (10%). Il primo è più comune nei bambini e può essere endemico, legato a una comune fonte di infezione e provoca diarrea sanguinolenta. Vomito, febbre di basso grado e/o sintomi neurologici minori possono essere presenti anche in un terzo dei pazienti con HUS. L’insufficienza renale acuta è predominante in più della metà dei casi e si manifesta clinicamente con ipertensione associata a oliguria e anuria. Quasi il 50% di questi pazienti può richiedere la dialisi durante il decorso acuto della malattia con una prognosi generalmente favorevole nel ripristino della funzionalità renale. Pertanto, un alto indice di sospetto dovrebbe essere mantenuto alla presentazione iniziale.

La HUS atipica, al contrario, si verifica sporadicamente ed è osservata principalmente negli adulti con fattori di rischio esistenti, come predisposizione familiare (ad esempio, carenza di fattore H; una proteina regolatrice del complemento), infezioni (ad esempio, E. coli, Streptococcus pneumoniae), gravidanza o farmaci (ad esempio, mitomicina ticlopidina). Sebbene quasi il 90% dei casi tipici di HUS si riprenda senza danni permanenti, i pazienti atipici di HUS spesso sperimentano gravi complicazioni con oltre il 50% che richiede dialisi cronica e un tasso di mortalità di circa il 25%.

Ci sono fattori che potrebbero influenzare i risultati di laboratorio? In particolare, il paziente prende farmaci-farmaci OTC o prodotti di erboristeria-che potrebbero influenzare i risultati di laboratorio?

Le tossine Shiga, ma non E. coli, sono fattori chiave di virulenza in HUS; pertanto, la coltura del sangue non è in genere utile nei casi di HUS.

Identificazione di enteroemorragici E. coli (cioè, O157:H7) dalla coltura delle feci è essenziale nella diagnosi di HUS; tuttavia, i risultati falsi negativi possono essere visti in alcuni casi, poiché la presenza batterica nelle feci è limitata a pochi giorni.

Diagnosticamente, è difficile distinguere tra HUS e TTP a causa della sovrapposizione clinica e di laboratorio tra questi disturbi identici. Tuttavia, l’età del paziente, il grado basso a nessuna febbre, la presenza di diarrea, il coinvolgimento renale più prominente e meno risultati neurologici sono tutti a favore di HUS.

I risultati di HUS possono anche essere imitati da diversi altri disturbi, come gastroenterite virale o batterica, malattia infiammatoria intestinale, colite ischemica, appendicite, sepsi, vasculite sistemica, porpora di Henoch-Schönlein o sindrome HELLP associata alla gravidanza (emolisi, enzimi epatici elevati e bassa conta piastrinica).

In contrasto con la tipica coagulazione intravascolare disseminata (DIC), i fattori della coagulazione non vengono consumati in HUS. Lo screening di laboratorio dei test di coagulazione tradizionali (PT e aPTT), il livello di fibrinogeno, i prodotti di degradazione della fibrina e i D-dimeri sono generalmente normali in HUS, nonostante la trombocitopenia.