Sommario

Parole chiave

Vertebra Limbus, lombalgia, degenerazione del disco intervertebrale, polimorfismo COL11A1

Introduzione

La vertebra Limbus è stata descritta per la prima volta da Schmorl nel 1927 . La vertebra limbus postulata di Schmorl è formata da un’ernia intracorpo di materiale discale durante l’infanzia o l’adolescenza . Nei film semplici, appare come un frammento osseo triangolare adiacente all’angolo di un corpo vertebrale. È stato spesso scambiato per un’infezione, una frattura o un tumore inizialmente. Tuttavia, studi patologici di questi frammenti hanno rivelato la presenza di” materiale discale”. Poi, nel 1976, Ghelman e Freiberger fornirono l’evidenza fisiopatologica attraverso la discografia, che dimostrò che l’iniezione di contrasto nel nucleo polposo si estende effettivamente intorno alla vertebra limbus .

La presentazione più comune della vertebra limbus è al margine anterosuperior di un singolo corpo vertebrale nella colonna lombare. Postero inferiore angolo e altri coinvolgimento regionale può anche essere visto anche se molto meno in frequenza . Generalmente, la vertebra limbus anteriore (ALV) è considerata asintomatica, mentre la vertebra limbus posteriore (PLV) può imitare i sintomi di ernia del disco intervertebrale dovuti alla compressione del nervo . Tuttavia, dati recenti sembrano suggerire che il genotipo TT del polimorfismo COL11A1 sia un fattore di rischio per la vertebra limbus e l’associazione di ALV con degenerazione del disco intervertebrale (IDD) . Questo caso riporta un paziente che si è presentato alla clinica con lombalgia con ALV e IDD.

Case Report

Paziente maschio di 40 anni con lombalgia cronica presentato con una esacerbazione acuta della lombalgia per due settimane. Ha negato qualsiasi trauma recente sul posto. Ha notato la lombalgia per la prima volta nella sua metà degli anni ‘ 30 subito dopo aver spalato la neve. Da quel momento aveva sperimentato fiammate intermittenti del suo mal di schiena, che si sono verificate con una frequenza di circa una volta all’anno. Di solito era preceduto dal sollevamento di un oggetto pesante. Ogni episodio in genere è durato per circa una settimana e risolto spontaneamente senza richiedere alcun trattamento.

Dopo ulteriori interrogatori, il paziente ha dichiarato di essere stato atletico e fisicamente attivo per tutta la vita. Ha giocato tre sport al liceo, e continua a correre, giocare a softball, e sollevare pesi regolarmente nella sua età adulta. Ha anche approvato aver partecipato a un evento di resistenza in cui ha corso 5 miglia nel fango mentre la compensazione 13 percorsi ad ostacoli circa una settimana prima dell’inizio del suo recente mal di schiena. Il dolore si trovava sopra la linea mediana della colonna lombare. Il dolore era 5 su 10 su una scala del dolore. Il dolore era doloroso in termini di qualità. Era aggravato dall’attività e alleviato dal riposo. Ha negato qualsiasi debolezza o radiazione del dolore negli arti inferiori. Inoltre, non ha riportato alcun sintomo costituzionale associato, sintomi infiammatori di lombalgia, anestesia da sella o incontinenza fecale e urinaria.

I suoi risultati dell’esame fisico erano insignificanti tranne che per lo spasmo della muscolatura paravertebrale e una diminuzione della gamma di movimento nella colonna lombare secondaria al dolore. Il suo esame dell’anca era insignificante. Anche la forza motoria, il test della gamba dritta, la sensazione e i riflessi negli arti inferiori erano normali.

La valutazione radiografica semplice (Figura 1) della colonna lombare ha dimostrato la normale altezza del corpo vertebrale e l’allineamento nella colonna lombare. Tuttavia, è stato trovato per avere una malattia degenerativa del disco da lieve a moderata a L4-5 e un frammento osseo triangolare adiacente all’angolo anterosuperior del corpo vertebrale L5 coerente con ALV. A causa della mancanza di sintomi e segni neurologici, infiammatori o “allarmanti” preoccupanti, è stata presa la decisione di non proseguire la valutazione della risonanza magnetica. Invece, sono stati resi trattamenti conservativi, incluso il riposo relativo, le attività modificate tollerate e la terapia fisica per sei settimane per la gamma di movimento e gli esercizi di rafforzamento per i muscoli core e paraspinali. Il suo mal di schiena successivamente risolto dopo circa due mesi senza alcuna ricorrenza finora.

Discussione

La vertebra limbus è considerata una conseguenza della lesione remota di una colonna vertebrale immatura. L’apofisi dell’anello vertebrale si ossifica durante l’infanzia e l’adolescenza fino a quando alla fine si fonde con il corpo vertebrale attraverso la maturazione scheletrica nella prima età adulta . Durante questo periodo vulnerabile, stress cronico, traumi o anomalie congenite potrebbero causare un’ernia marginale intracorpo del nucleo polposo tra l’apofisi dell’anello e il corpo vertebrale adiacente, con conseguente vertebra limbus . Il frammento staccato rappresenta una porzione dell’apofisi dell’anello che non è riuscita a fondersi con il resto della vertebra, che si è ossificata separatamente .

Si ritiene che la vertebra limbus sia localizzata frequentemente al margine anterosuperior del corpo vertebrale secondario ai corpi vertebrali superiori essendo più piccoli rispetto a quelli inferiori adiacenti . Durante il carico della schiena in flessione, la porzione anteriore del disco è probabilmente forzata nella piastra terminale superiore della vertebra più grande sottostante . La fisiopatologia della vertebra limbus è anche postulata come simile nei nodi di Schmorl e nella malattia di Scheuermann dove il materiale nucleare estrude più centralmente e a più livelli nella colonna vertebrale toracica inferiore, rispettabilmente . Come tale, non è raro che la vertebra limbus, i nodi di Schmorl e la malattia di Scheuermann coesistano nello stesso paziente.

Il tipico aspetto roentgenografico della vertebra limbus è una densità ossea piccola, corticata, triangolare con sclerosi della superficie del difetto osseo adiacente all’angolo di un corpo vertebrale negli adulti . Come tale, l’esame radiografico normale della colonna vertebrale è solitamente adeguato per fare la diagnosi . Tuttavia, nei bambini e negli adolescenti, solo un processo di comparsa distruttiva irregolare può essere presente sul margine vertebrale rendendo la diagnosi più ambigua . Nei casi in cui l’aspetto roentgenografico potrebbe non essere sufficiente, specialmente per PLV dove le lesioni ai livelli L5 e S1 sono spesso oscurate dalle strutture pelviche, TC e RM hanno dimostrato di essere utili per confermare la diagnosi di vertebra limbus . Ciò sarebbe particolarmente importante per i pazienti con PLV che possono richiedere un intervento chirurgico a causa di un trattamento conservativo fallito dalla compressione del nervo. L’intervento chirurgico per PLV può richiedere tecniche e attrezzature che non vengono abitualmente utilizzati per un’ernia del disco intervertebrale .

A differenza di PLV, c’è stata una lunga controversia sul significato clinico di ALV. Molti hanno considerato l’ALV come una scoperta incidentale nei pazienti asintomatici . Tuttavia, gli studi MRI condotti su adolescenti con ALV hanno rivelato un’alta frequenza di IDD associata simile alla malattia di Scheuermann . Inoltre, Henales, et al. pubblicato 13 pazienti pediatrici con ALV che hanno presentato con dolore lombo-sacrale sintomatico nel 1993. Più recentemente, Koyama, et al. ha riportato un’alta prevalenza di lombalgia, vertebra limbus e IDD in 104 ginnaste collegiali giapponesi e una significativa associazione di ALV con IDD in queste ginnaste collegiali. Inoltre, Koyama, et al. anche trovato il genotipo COL11A1 e l’esperienza sportiva sono fattori di rischio per la vertebra limbus e il rischio di vertebra limbus che diminuisce con l’età. Acosta, et al. hanno anche suggerito l’esperienza sportiva come un importante fattore di rischio per limbus vertebra, e Baranto, et al. ha riferito che la frequenza dei cambiamenti apofisari in effetti non è aumentata nel tempo in un follow – up di 15 anni di atleti di alto livello da studi MRI, che hanno ulteriormente prestato supporto alla teoria che la vertebra limbus si verifica durante l’infanzia e l’adolescenza.

Per quanto riguarda il paziente nel caso di studio, ALV probabilmente si è verificato durante la sua adolescenza a causa della sua vigorosa esperienza sportiva. Quindi, l’accumulo di forza di flessione ripetuta applicata sul suo disco estruso dalle sue regolari attività atletiche probabilmente ha contribuito allo sviluppo di IDD progressivo e lombalgia cronica. Questo caso supporta l’associazione di ALV con IDD e lombalgia. Come tale, l’ALV deve essere inclusa nella diagnosi differenziale dei pazienti che presentano lombalgia. Inoltre, ulteriori studi devono essere effettuati per chiarire altri potenziali fattori di rischio genetici per la vertebra limbus oltre al polimorfismo COL11A1.

Punti chiave

•La vertebra limbus è un’ernia interossea marginale del nucleo polposo dovuta a anomalie congenite, stress cronico e traumi a una colonna vertebrale immatura durante l’infanzia e l’adolescenza. La fisiopatologia della vertebra limbus è probabilmente simile e correlata ai nodi di Schmorl e alla malattia di Scheuermann.

•La vertebra limbus può essere facilmente diagnosticata attraverso film semplici negli adulti visualizzando una piccola densità ossea, corticata, triangolare, con sclerosi della superficie del difetto osseo adiacente all’angolo di un corpo vertebrale. Tuttavia, tale aspetto potrebbe non essere così evidente nei bambini e negli adolescenti, il che potrebbe richiedere l’ordinazione di TC o RM per confermare la diagnosi.

•La vertebra limbus anteriore (ALV) è la presentazione più comune della vertebra limbus, che è stata precedentemente ritenuta asintomatica. Tuttavia, dati recenti suggeriscono una forte relazione di ALV con esperienza sportiva, genotipo TT di polimorfismo COL11A1, degenerazione del disco intervertebrale e lombalgia.

•La vertebra limbus posteriore è molto meno frequentemente osservata rispetto a ALV, ma può causare compressione nervosa sintomatica che può richiedere un intervento chirurgico se il trattamento conservativo fallisce.

•La vertebra limbus deve essere presa in considerazione nei pazienti che presentano lombalgia e devono essere effettuati ulteriori studi per chiarire altri fattori di rischio genetici che possono essere associati alla vertebra limbus oltre al polimorfismo COL11A1.

Informativa sul potenziale conflitto di interessi

Non vi è alcun potenziale conflitto di interessi.

Ulteriori informazioni

Non esiste un sostegno governativo, commerciale, privato, farmaceutico o industriale.

Dichiarazione di consenso del paziente

Il paziente ha fornito un consenso informato scritto per la pubblicazione dei dettagli e delle immagini del suo caso.

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