L’atonia uterina e le lacerazioni vaginali possono causare congiuntamente una grave PPH dopo il parto vaginale, in particolare dopo Nel nostro paziente, nonostante l’isterectomia addominale totale per controllare l’emorragia da atonia uterina e rottura della cicatrice cesarea, l’embolizzazione pelvica e l’imballaggio della garza vaginale non sono ancora riusciti a fermare l’emorragia dalle lacerazioni vaginali, in particolare quando ha sviluppato coagulopatia intravascolare disseminata come complicazione di emorragia massiva.
I cateteri Foley sono stati comunemente usati per fermare il sanguinamento da lesioni vaginali in passato, ma non ci sono casi formali che documentino tali tentativi di successo in letteratura. L’uso del tamponamento a palloncino per controllare il sanguinamento nelle lacerazioni vaginali è stato documentato in primo luogo da Condie et al. nel 1994 usando un tubo Sengstaken in una ragazza di 14 anni che aveva più lacerazioni vaginali dopo un rapporto sessuale quando l’emorragia era incontrollata da sutura, imballaggio vaginale e legatura bilaterale dell’arteria interna . Pinborg et al. prima descritto l’uso di successo del tamponamento vaginale nei pazienti ostetrici con l’uso di un bracciale della pressione sanguigna . Due pazienti hanno avuto un ematoma vaginale dopo un normale parto vaginale, ma un sanguinamento grave si è ripresentato nonostante il drenaggio dell’ematoma e la compressione manuale diretta. Un polsino della pressione sanguigna avvolto da un guanto sterile è stato imballato nella vagina, che è stata poi gonfiata a 120 mmHg per fermare l’emorragia. Un simile uso di successo del bracciale della pressione sanguigna è stato riportato anche da Cameron et al. in un paziente che aveva lacerazioni vaginali dopo la consegna del forcipe .
Bakri palloncino (Cook Medical, USA) è un silicone uterina specifiche palloncino gonfiabile tamponamento sistema progettato per essere inserito nella cavità uterina , e ha dimostrato di essere altamente efficace nella gestione di PPH a causa di atonia uterina o placenta previa, per ridurre la necessità di peripartum isterectomia . Mentre il pallone di Bakri è stato ampiamente usato come il primo trattamento chirurgico uteine-sparing di PPH dopo il trattamento medico fallito da farmaci uteronici, ci sono solo due casi in letteratura che descrivono il suo uso in lacerazioni vaginali. Tattersall et al. descritto un paziente con ematoma vaginale e diverse grandi lacerazioni vaginali dopo il parto vaginale normale . Due palloncini Bakri sono stati collocati nella vagina con i palloncini superiori e inferiori gonfiati rispettivamente con 400 e 350 ml di soluzione salina. Due suture sono state poste nella vulva per prevenire l’espulsione del palloncino. I palloncini Bakri sono stati rimossi 30 h dopo l’inserimento e non è stato notato più sanguinamento. Yoong et al. descritto mettendo un palloncino Bakri in un paziente con diverse lacrime vaginali dopo la consegna sotto vuoto con 100 ml di soluzione salina infusa nel palloncino, e garza vaginale è stato imballato distale distale al palloncino per evitare l’espulsione palloncino. Il palloncino è stato lasciato per 24 h e il sanguinamento è stato controllato .
Oltre a fermare il sanguinamento da lacerazioni vaginali, il palloncino di Bakri è stato anche segnalato per prevenire la formazione di ematomi vaginali ricorrenti e per fermare il sanguinamento in ematocolpo. Gizzo et al. riportato un paziente ostetrico con ematoma ricorrente nella fossachihiorettale sinistra dopo il parto vaginale. Ha inserito un palloncino Bakri nella vagina dopo un secondo tentativo di drenaggio chirurgico dell’ematoma. 3 L di soluzione salina è stato infuso e il palloncino è stato lasciato per circa 48 h . Allo stesso modo, Yuksel B et al. descritto l’uso di Bakri palloncino per fermare il sanguinamento vaginale in un paziente dopo LeFort colpocleisis eseguita per prolasso degli organi pelvici .
Oltre al palloncino Bakri, altri tipi di palloncino erano stati segnalati per avere successo nella PPH a causa di lacerazioni vaginali. Srivastava et al. descritto l’uso di un palloncino Rusch in un paziente con lacerazione vaginale dopo la consegna del forcipe midcavity. L’autore non ha indicato la quantità di fluido utilizzato per gonfiare il pallone di punta e non sono state utilizzate misure aggiuntive per mantenere il pallone in situ. Il pallone è stato mantenuto per 24 h . Makin et al. utilizzato un tamponamento con palloncino preservativo fissando un preservativo su un catetere di foley da una stringa e infondendo 300 ml di acqua per controllare PPH in un paziente con lacerazioni vaginali dopo il parto vaginale normale. Garza vaginale è stato imballato per evitare che il palloncino di scivolare fuori. Il palloncino del preservativo è stato mantenuto per 48 h .
Abbiamo inizialmente tentato di utilizzare un palloncino di maturazione cervicale nel nostro paziente. Secondo le istruzioni del produttore, la capacità massima del palloncino vaginale nel catetere di maturazione cervicale era di 80 ml, ma non siamo stati in grado di controllare il sanguinamento dopo aver infuso fino a 100 ml di soluzione salina. Siamo quindi passati a utilizzare il palloncino Bakri in modo che un volume più grande potesse essere infuso per produrre l’effetto tamponamento. Simile all’approccio Tattersall , abbiamo applicato un punto per chiudere la vulva per evitare l’espulsione del palloncino con buon effetto. Rispetto all’imballaggio della garza vaginale, crediamo che il pallone di Bakri sia più facile e più veloce da inserire e rimuovere, dovrebbe creare meno cicatrici vaginali e che il tubo di drenaggio nel sistema dovrebbe consentire un monitoraggio continuo per qualsiasi sanguinamento in corso. Inoltre, postuliamo che l’imballaggio vaginale con tamponamento a palloncino o un bracciale della pressione sanguigna dovrebbe produrre un effetto di tamponamento a pressione più uniforme simile alla compressione manuale diretta ma probabilmente superiore all’imballaggio in garza, che richiede più abilità cliniche e spesso non riesce a raggiungere la pressione emostatica richiesta. Rispetto all’imballaggio vaginale con un bracciale di pressione sanguigna, il tamponamento con palloncino Bakri è ovviamente meno traumatico, più semplice e veloce da applicare.
Negli ultimi anni sono stati prodotti diversi tipi di sistemi di tamponamento a palloncino con palloncini vaginali specifici per l’uso in PPH. Il Vagistop (Ri.MOS., Medical Products, Mirandola, Italia) è un palloncino polimerico vaginale specificamente progettato per il trattamento di lacrime vaginali ed ematomi. In una serie di casi di 4 pazienti, il Vagistop ha interrotto con successo il sanguinamento nelle lacerazioni vaginali o nell’ematoma vaginale dopo normali consegne vaginali e consegne strumentali con 360-460 ml di aria gonfiata nel palloncino . L’autore ha commentato che il Vagistop si è auto-trattenuto nella vagina e non sono stati necessari ulteriori interventi per evitare che il palloncino scivolasse dalla vagina. Il sistema completo di tamponamento ostetrico Belfort-Dildy (balloon di ebb) è un sistema completo di tamponamento con palloncino sia uterino che vaginale in un catetere . Il sistema è stato segnalato per essere utilizzato con successo in un paziente che aveva taglio cesareo per la presentazione del viso, ma che soffriva di PPH a causa di atonia uterina e lacrime vaginali multiple . Il palloncino uterino e vaginale sono stati infusi rispettivamente con 500 e 300 ml di liquido. Questo sistema di tamponamento a doppio palloncino dovrebbe essere l’ideale per i pazienti con sanguinamento uterino e vaginale. Tuttavia, nei pazienti che hanno già un’isterectomia come nel nostro paziente, il palloncino uterino diventa ridondante e non può essere sistemato nella vagina. Il palloncino ostetrico Zhukovsky è costituito da un palloncino uterino e un palloncino vaginale che può essere inserito in combinazione o separatamente senza l’altro. Pertanto, il sistema Zhukovsky sembra offrire flessibilità per i pazienti con emorragia uterina e vaginale, nonché in quelli con sanguinamento vaginale da solo dopo isterectomia peripartum. Barinov et al. ha dimostrato che l’inflazione di entrambi i palloncini uterini e vaginali Zhukovsky significativamente ridotto la perdita di sangue nel taglio cesareo per i pazienti placenta accreta . Per i pazienti che hanno sanguinamento da lacerazioni vaginali ma con un utero intatto, i dispositivi a doppio palloncino come il sistema di tamponamento ebb e il palloncino ostetrico Zhukovsky dovrebbero offrire un ulteriore vantaggio. Il palloncino uterino gonfiato nella cavità uterina può fungere da fissatore per il tamponamento vaginale e non saranno necessarie ulteriori suture nella vulva o nell’imballaggio della garza vaginale per evitare che il palloncino vaginale scivoli fuori. Tuttavia, il Vagistop, il sistema di tamponamento ebb e il palloncino ostetrico Zhukovsky non sono attualmente ampiamente disponibili in molte parti del mondo. I diversi tipi di tamponamento palloncino di cui sopra sono mostrati in Fig. 1 e le loro caratteristiche sono confrontate nella Tabella 1.
I diversi tipi di tamponamento a palloncino specificamente progettati per l’uso nell’emorragia postpartum. un palloncino Bakri. b Vagistop. c Belfort-Dildy Sistema completo di tamponamento ostetrico (balloon di ebb). d Zhukovsky palloncino ostetrico
Per quanto ne sappiamo, non ci sono altri casi di incontinenza da stress come complicazione dopo l’uso del tamponamento con palloncino vaginale come nel nostro paziente. La dilatazione prolungata del palloncino vaginale ha dimostrato di causare incontinenza da stress, cambiamenti urodinamici e anomalie istologiche nell’uretra, tra cui un ridotto contenuto di collagene, fibre elastiche frammentate e fibre muscolari striate scarsamente disposte e accorciate nel modello di ratto . Tuttavia, il grado di distensione del pavimento pelvico che porterebbe a tale danno anatomico rimane incerto. Il nostro paziente ha avuto un singolo palloncino Bakri infuso con 300 ml di soluzione salina in situ per 30 h. Tuttavia, il caso riportato da Tattersall con due palloncini Bakri con un totale di 750 ml di soluzione salina infusa e posta in vagina per 30 h e il caso riportato da Gizzo con un palloncino Bakri infuso con 3 L di soluzione salina e posto per 48 h non ha riportato incontinenza da stress in seguito. Inoltre, la parità e la consegna vaginale sono noti fattori di rischio per l’incontinenza da stress. Nell’ultima revisione sistematica sulla prevalenza dell’incontinenza urinaria postpartum ha rilevato che la prevalenza dell’incontinenza era del 33% in tutte le donne mentre la prevalenza media dell’incontinenza settimanale e giornaliera era rispettivamente del 12 e del 3%. La prevalenza era doppia nel gruppo vaginale rispetto al gruppo di taglio cesareo . Sebbene l’incontinenza da stress non sia rara dopo il parto vaginale, l’incontinenza da stress grave giornaliera nel nostro paziente che richiedeva normali tovaglioli per incontinenza era rara nelle donne postpartum. Abbiamo postulato che il palloncino vaginale potrebbe causare una compressione prolungata nel pavimento pelvico con eccessiva distensione degli sfinteri distali del tratto genito-urinario inferiore, che potrebbe aver allungato l’apporto nervoso portando all’incontinenza da stress. Infatti, Palacios et al. aveva riferito palloncino vaginale aumentato significativamente la lunghezza del ramo motore del plesso sacrale, il nervo dorsale del clitoride e nervi vescicali. Ha anche diminuito la frequenza e l’ampiezza di cottura del nervo dorsale del clitoride in un modello di ratto . L’esatto meccanismo di come il palloncino vaginale può portare all’incontinenza da stress richiederebbe ulteriori indagini. La nostra unità aveva studiato la pressione intraluminale del palloncino Bakri posto nella cavità uterina e ha scoperto che la sua pressione era compresa tra 67 e 92 mmHg, ma non ha mai superato la pressione arteriosa sistematica del paziente quando è stata infusa meno della capacità massima raccomandata di 500 ml di soluzione salina . La pressione intraluminale effettiva nel palloncino Bakri posto all’interno della vagina invece della cavità uterina richiederebbe ulteriori indagini. Tuttavia, poiché i metodi di tamponamento con palloncino vaginale sono sempre più utilizzati per controllare l’emorragia da gravi lacerazioni vaginali o per prevenire la formazione di ematomi, dobbiamo essere consapevoli dell’incontinenza da stress come possibile complicazione. Fortunatamente, come nello studio del modello di ratto, anche i sintomi dell’incontinenza da stress nel nostro paziente sono gradualmente migliorati nel tempo.
In conclusione, l’uso di Bakri balloon può aiutare a controllare il sanguinamento in gravi lacerazioni vaginali che non rispondono all’imballaggio e all’embolizzazione della garza vaginale tradizionale. Sono necessari ulteriori studi per valutare i rischi di incontinenza da stress come possibile complicazione del tamponamento con palloncino vaginale.