要約
79歳の男性が心不全の急性増悪のために病院に入院した。 患者は心房細動の既往があり，除細動を計画していた。 前処理経食道心エコー図（ＴＥＥ）では左心房付属器に大きな多葉移動性血栓を認めた。 患者はワルファリン療法を拒否し、代わりにリバロキサバンを服用することを選んだ。 外来患者のフォローアップ時に、3ヶ月後、目に見える血栓は、繰り返しTEEに認められませんでした。 この症例は、リバロキサバンを用いた左心房および左心房付属血栓の正常な解決を示している。 現時点では、心臓内血栓の治療のためのリバロキサバンの使用を支持するために限られたデータが利用可能である。 この症例は，心臓内血栓の溶解における直接経口抗凝固剤（Ｄｏａｃｓ）の使用の転帰および相対的効率を調査するためのさらなる研究の必要性を強調している。 治療の標準と比較したDOACsの利点は、患者のコンプライアンスを高め、滞在期間を短縮し、治療の有効性を改善する可能性がある。
1. はじめに
心房細動は世界的に増え続ける問題であり、米国では推定2.7-6.1百万人が影響を受け、世界中では約33.5百万人が影響を受けています。 左心房の拡張および左心房および/または左心房付属血流の減少などの左心房異常は、血栓塞栓症の発症のための独立した危険因子である。 これらの患者における血栓塞栓イベントの年間最小リスクを推定するために、我々はCHA2DS2-VAScスコアリングツールを使用します。 抗凝固療法は、血栓塞栓性事象のリスクを軽減するのに役立ち、特に非弁膜性心房細動（NVAF）の場合に役立つ。 左心房または左心房付属（LA/LAA）血栓の場合、現在のガイドラインでは、ビタミンKアンタゴニスト（VKA）療法が推奨されています。 ここでは、リバロキサバンを使用して左心房および左心房付属血栓の成功した解決について説明します。
2. 症例報告
高血圧、心房細動（CHA2DS2-VASc、アスピリンのみ）、2型糖尿病、右下肢平滑筋肉腫の既往歴を有する79歳の男性は、外科的切除および放射線療法で患肢のリンパ浮腫を伴う呼吸困難、下肢浮腫の悪化、体重増加を伴う救急部門に提示された。 到着バイタルには、血圧140/95、心拍数80、Spo2 98が表示されます。 身体検査は、不規則な心拍、両側肺音の減少、および仙骨までの両側グレード3+下肢浮腫のために顕著であった。 心電図（EKG）は、新しい左バンドル分岐ブロック（LBBB）と心房細動を示した（図1）。 実験室の調査は頭脳のナトリウム利尿のペプチッド(BNP)2,233pg/ml、トロポニン0.38ng/mlおよびd二量体1.81mg/lのために重要だった。 胸部X線（CXR）および胸部のコンピュータ断層撮影（CT）は、両側肺野に心肥大および中等度の胸水を示した（図2）。
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経胸エコー心エコー図（TTE）は20％の左心室駆出率と重度のグローバルな運動低下を示した。 冠動脈造影では最小の冠動脈疾患を認めた。 非虚血性心筋症と診断し，リシノプリル，メトプロロール，スピロノラクトン，利尿薬，エノキサパリンで治療した。 医学的管理にもかかわらず，彼は心房細動にとどまり，経食道心エコー図（ＴＥＥ-）ガイド付きＤ ｃカーディオバージョン（ＤＣＣＶ）によるリズム回復を予定していた。 TEEは、左心房付属器に大きな多葉移動性血栓を明らかにし、左心房の壁に付着した固着性の不規則なエコー原性物質を可視化した（図3（a））。 したがって，カーディオバーションは中止された。 患者はクマジン療法による抗凝固を拒否し、代わりに、抗凝固障害または有害事象の可能性のあるリスクを認識して、治療の標準にならないので、リバロキサバンを選択した。 患者は、冠動脈疾患および心不全ならびにリバロキサバン20mg毎日のためのガイドライン指向の管理で退院した。 その後の外来患者のフォローアップでは、繰り返しTEEは目に見える血栓を示さなかった（図3（b））。 臨床的血栓塞栓イベントの証拠は、最初とフォローアップの出会いの間に認められませんでした。
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3. ディスカッション
NVAF患者におけるLA/LAA/心内血栓の設定における脳卒中予防治療の標準は、ビタミンKアンタゴニスト（VKA）経口抗凝固であるが、LA/laaで診断された血栓に対する直接トロンビン阻害剤（DOACs）の使用および臨床転帰に関するデータは限られている。 ROCKET-AF試験では、ワルファリンと比較して、直接経口第Xa因子阻害剤（リバロキサバン）による非弁膜性心房細動（NVAF）の治療を評価した。 リバロキサバンは，ｎｖａｆ患者における脳卒中または全身塞栓症の予防においてワルファリンに非劣性であった。 除外された患者の中には、僧帽弁狭窄症、人工弁、および左心室血栓を有する患者があったが、LA/LAA血栓の包含または排除の具体的な言及はない。 研究者らは、ワルファリン群の患者は治療中のINR範囲にあり、平均55％の時間であったとコメントした。
2018European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of nonvitamin K ant抗経口抗凝固薬心房細動患者における非ビタミンKアンタゴニストの使用に関する実践ガイドによれば、血栓に対してTEE陰性を提供した心房時間持続時間（または不明）の患者において、Doacの開始は、電気的または薬理学的除細動の前に少なくとも単一のDOAC時間で考慮することができる。 さもなければ、代わりとなる作戦はcardioversion前の少なくとも3週のためのDOAC療法を始めることです。 Cardioversionの後で、連続的な口頭抗凝固はCHA2DS2-VAScのスコアに関係なく少なくとも別の4週間、必須です。 Lip et al.による1つの前向きなオープンラベル多施設研究。 （X-TRA研究）は、tee上の文書化されたLA/LAA血栓を伴う非弁膜性心房細動/フラッターの治療のためのビタミンKアンタゴニスト経口抗凝固の使用を検討した。 これは、2015年の血栓AFレジストリに基づいており、x-TRAからの7つのヨーロッパ諸国の所見のうち、ITT人口における156のサンプルサイズの合計で、リバロキサバン治療後の血栓の解決または減少が明らかであり、vka療法によるLA/LAA血栓解決と一致していることが示され、リバロキサバンはNVAFまたは心房フラッター患者におけるLA/laa血栓の潜在的な治療選択肢であることを示唆している。
ワルファリンは、既存の血栓およびde novo血栓症の拡張を防止することにより、ビタミンK依存性凝固因子の肝臓合成を阻害する。 抗凝固療法を要求する心臓患者間のワルファリンの使用のための限定は規則的で、頻繁な国際的な標準化された比率の(INR)の点検を要求する狭い治療上の範囲、食糧および薬剤相互作用および予測不可能なpharmacokineticsを含んでいる。 十分な抗凝固の失敗はthromboembolism、出血、繰り返された入院、左心房の付属器の閉鎖装置の配置のようなより侵略的なプロシージャの必要性、高められた費用の重
リバロキサバンは、NVAF、一次および二次静脈血栓塞栓症（VTE）予防、およびVTEの治療に対する脳卒中のリスクの低減のために承認されています; しかし、確立された左側心内血栓およびその結果に対するＤｏａｃｓの使用または有効性を確立するための限られたデータおよび文献が報告されている。 この症例は，ＤＯＡＣ療法，特にリバロキサバンに対するＬ Ａ／ＬＡＡ血栓の解決に成功したことを示している。 十分な臨床データがLA/LAA/心内血栓の溶解におけるDOACの相対的な有効性を支持する場合、治療の標準と比較したDOACの利点は、患者の遵守を増加させ、滞在の長さを短縮し、治療の有効性を改善する可能性がある。
4. 結論
現時点では、左心房/左心房付属/心内血栓と診断された症例におけるDOACsまたは第Xa因子阻害剤に関するデータは限られている。 理想的には、そのような場合のためのDoacの使用に関して意味のあるデータとガイダンスを提供するために、うまく設計された無作為化臨床試験。
利益相反
著者は、利益相反がないことを宣言しています。