問題
四角形空間症候群（QSS）または四角形空間症候群は、肩の腋窩神経（AN）および/または後回旋上腕動脈（PCHA）の圧縮性神経障害である。 最も頻繁な原因は、四辺形wpace（QS）および/または周囲の筋肉肥大における線維帯である。 QSはteresの主要なおよびteresのマイナーな筋肉、上腕骨シャフトおよび三頭筋（長い頭部）筋肉によって接しられます。 膨張させた静脈はまたANに圧縮を置くことができます。
臨床プレゼンテーション
患者は、典型的には、特に野球投手、テニス、バレーボール選手を含むオーバーヘッドアスリートに漠然とした後肩の痛みを提示します。 患者はまた非dermatomal配分の感覚異常の不平を言うかもしれません。 一般に、QSSは利き腕に見られ、直接外傷と関連付けられません。
患者は以前の肩の処置を受けており、後部肩の痛みが続いている可能性があり、しばしば後方に配置された門脈よりも劣っています。 投げる運動選手は特に投げることの遅いcocked位置（外転される/外的に回される）で鈍く、燃える苦痛を記述するかもしれません。 身体検査は、典型的な関節後鏡検査ポータルサイトに遠位2-3センチメートル後方に圧痛を引き出すことができます。 鑑別診断には、胸郭出口症候群、腋窩動脈閉塞または動脈瘤、努力血栓症、肩甲上神経捕捉、複雑な局所疼痛症候群、上腕神経叢炎、内部衝突、glenohumeral内部回転欠損（GIRD）、頸椎椎間板疾患、およびglenohumeral関節炎が含まれる。
診断ワークアップ
身体検査の所見には、後肩の圧痛および/または外部回転/外転に対する衰弱が含まれる。 後期の提示では、三角筋の萎縮があるかもしれません。
MRIは、teresマイナー筋および/または三角筋の孤立した脱神経を示すことができる;血管造影およびMR血管造影は、PCHAの閉塞を評価することができる;鎖骨下動脈造影は、最初に患者の側で腕を用いて行われ、続いて外転/外転時に腕を用いて注射される。 最近ではドップラー超音波（US）は、肩の外転/外転を伴うPCHAの閉塞または有意な狭窄の証拠を示すことができ、肩のx線は、ANに衝突し、QSS型症状を引き起こす可能性のある下骨骨棘を評価するために取られるべきである。 ＭＲＩで見られるパララブラル嚢胞はＱＳＳの原因として報告されている。 ＣＴで確認されたｑｓｓの原因として上腕骨近位部の骨軟骨腫が報告されている。 CTの血管造影はまた診断workupのために使用されます。 Qssの1%のリドカインの注入テストは後部の肩の苦痛を除去すれば診断である場合もあります;PCHAが注入されないことを確認して下さい。
EMGはQSSの慢性症例では圧迫の診断作業に使用されますが、ANは急性/亜急性症例では脱神経の兆候を示さない可能性があります。
多くの患者が誤診されると、診断は困難になる可能性があります。 条件がまれの間、後部の肩の苦痛の患者そして運動選手のために考慮されるべきです。
非手術管理
患者は、ほとんどの症例が”自己制限”であり、休息を伴う完全な解決が起こる可能性があると言われるべきである。 オーバーヘッドの投球者では、運動選手は投球者の投球の機械工の査定の少なくとも6-8週の間”締まる”べきである。 症状が改善するにつれて、コアの強化、腱板の伸張、および安定化が進行するはずである。 活動的な解放療法（芸術）は有用かもしれません。 いくつかは、少なくとも6ヶ月間”完全な休息”を提唱しています。
手術の適応
6ヶ月を超える持続的な症状が有意な症状を示すことは、MR血管造影または動脈造影で確認した外科的探査の適応であろう。
外科的手法
患者が側方褥瘡の位置にある場合、後肩に3.5-4.0cmの縦切開を行う。 三角筋の後部側面が同定され、上昇する。 三角筋は切り離されていません。 上腕骨の首は横に触診され、teresの主要な、マイナーな筋肉を覆う脂肪は識別され、neurovascular束は注意深く切り裂かれます。 ANおよびPCHAを覆う線維帯または癒着は自由に解剖され、血管ループがANの周りに配置され、神経血管（NV）バンドルが解放される。
時にはANを圧迫することができる静脈拡張を調べます。 これは、肩を外転させ、外部で回転させて検査する必要があります。 静脈はそれからligated、結ばれるべきです。 指がQSを容易に通過することができるときに解剖が達成された。 何人かの著者はteresの主要な筋肉の部分的な解放を支持します（しかしまれに必要）。
真珠と技術の落とし穴
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外転および外的な回転の患者の肩の付加を要求するかもしれないarteriogramとのQSSを確認して下さい。
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QSSの静脈の膨張を捜しなさい。
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teresの主要な、マイナーな筋肉の同一証明のための後部の三角筋を上げて下さい。
潜在的な合併症
非手術治療では、痛みと障害が持続する可能性があります。
手術後のリハビリ
スリングは10日間快適に維持され、最初の4週間は過転や外転を避けます。 新しい接着の形成を防ぐために、すぐに振り子の練習を行います。 スリングの取り外しに続いて、運動範囲（ROM）の練習は、理学療法（PT）との強化とともに開始されます。
文献における結果/証拠
Cahill,B.. 略称は”QSS”。 J.Hand Surg.vol. 8. 1983. 昭和65年9月に廃止された。 （完全な救済を伴うQSS患者18人、改善を伴う8人、改善を伴わない2人の患者の研究。 四つの”枢機卿の兆候”とQSSを記述する精液の記事: 肩に限局性のない痛み，非皮膚染色体分布における感覚異常，四辺形空間における離散的な点圧痛，外転および外部回転における正の動脈造影所見を認めた。）
フランセル、T.. 略称は”QSS”。 プラスト-レコンキスタvol. 87. 1991. 911-16 （痛みの軽減を示すが、機能的な復帰なしの研究。）
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マクアダムス、T.. “オーバーヘッドアスリートにおけるQSの外科的減圧”。 AJSM. vol. 36. 2007. 528-532頁。 （QSSの減圧に成功した4人のオーバーヘッドアスリートのレビュー。 線維帯は3人の患者で発見され、一人の患者で静脈拡張が認められた。）
レスター B.. “QSS：診断、病理学および治療”。 vol. 28. 1999. 718-725頁。 （患者のわずか30％が外科的介入を必要とする進行中の症状を有していたQSS症例のレビュー。）
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コスラン、R.. “QSS:肩のMRIのために参照される人口のイメージ投射調査結果の発生”。 アジュル vol. 184. 2005. 989-992頁。 （この調査はteresのマイナーな萎縮または異常な信号のMRIの調査が肩MRIのために参照される患者の0.8%多数にあるかもしれないことを提案します。 この研究は、これらの患者のほとんどが、萎縮または軽度または三角筋またはその両方への異常な信号を除いて、MRI上の他の肩の異常を有することを示唆している。）
アミン、M.. “骨スパイクによるQSインピンジメント症候群の異常な原因”。 スケル ラッド vol. 35. 2006. 956-958頁。 （不正な古い肩甲骨骨折に続く骨スパイクに関連するQSSの報告されたケース。 骨スパイクは多検出器Ｃ ｔスキャンにより良好に示された。 Ｔｅｒｅｓ軽度萎縮は，肩甲骨の以前の奇形骨折に起因する長期かつ間欠的な経過における衝突骨スパイクによって引き起こされた。）
アパイディン、N.. “腋窩神経の外科的解剖学およびその医原性および外傷性傷害の解剖学的基礎のレビュー”。 ラジオール手術 アナト vol. 32. 2010. 193-201頁。 （Qssのレビューと腋窩神経のランドマークを示す有用な解剖学的数字;EMGは、マイナー teresおよび/または三角筋の異常な機能を評価するために選択されたテス）
ロビンソン、D.. “PCHAの超音波”。 J.Med. イメージング放射線Oncol。 vol. 54. 2010. 219-23頁。 （PCHAを識別するためにUSを使用する新しい技術が記載されています。 スキャンは外科首のレベルのすぐ上のposterolateralアプローチから行われました。)
要約
QSSはまれであり、通常は”自己制限”であるが、後肩痛の原因については差動にあるべきである。 これは頭上式の投げる運動選手のために特に本当である。 注意深い歴史は苦痛が高められるとき肩の徴候そして位置の持続期間を含んで得られるべきです。 身体検査では、限局性萎縮、点圧痛、および関連する衰弱を検査する必要があります。 造影モダリティは、動脈閉塞を検査するために肩のMRIおよびMR血管造影を含むべきである。 EMGは同様に得られるべきであるが、頻繁に正常な限界の内にあります。 外科的減圧は、線維帯および可能な静脈拡張を含むと予想される外科所見と継続的な症状および失敗した非手術的治療のために考慮されるべきで 手術の結果は、一般的に優れたに良いです。