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新しい知見によると、三薬レジメンは、multiplemyeloma患者において100％の応答率と良好な忍容性プロファイルをもたらした。
レナリドミド（Revlimid、Celgene）、ボルテゾミブ（Velcade、Millennium Pharm）およびデキサメタゾンの組み合わせは、未治療の多発性骨髄腫に対して非常に有効であることが証明され、これらの知見は、この設定におけるケアの将来の基準を変える可能性があると研究者らは報告した最近のBloodで発表された。
この研究の主著者であるPaul G.Richardson、MD、Dana-FarberCancer InstituteのJerome Lipper多発性骨髄腫センターの臨床ディレクターであり、ボストンのHarvard Medical Schoolの医学准教授は述べています。
今回、Paul G.Richardsonたちの研究グループは、多発性骨髄腫に対する3つの薬剤レジメンと組み合わせた早期自己幹細胞移植の有効性を評価している。
ダナ-ファーバー癌研究所による写真
ボルテゾミブ/レナリドミドの組み合わせは、応答の深さと質のために特に興奮しています,一緒にmanageabletolerabilityプロファイル,リチャードソンは、今日HemOncに語りました.”要するに、ボルテゾミブベースまたはレナリドミドベースのtherapiesは、いくつかの研究でこれまでに最良の結果を生成するtwoの組み合わせで、私の見解で最大の約束を示しているということです。”
第1/2相試験は、新たに診断された多発性骨髄腫患者におけるレナリドミド/ボルテゾミブ/デキサメタゾンレジメン（RVDとして知られている）の最初の前向き多施設 処置された患者でimpressiveactivityを示すことに加えて、RVDはまた処置関連の死亡率無しで好ましい忍容性overaの長い期間を示しました。
患者は、1日目、4日目、8日目、11日目に1mg/m2または1.3mg/m2の間でボルテゾミブを3週間サイクル投与し、1日目、1日目、1日目、1日目、1日目、1日目、1日目、1日目、1日目、1日目、1日目、1日目、1日目、1日目、1日目、1日目、1日目、1日目、1日目、1日目; そしてdexamethasone40mgか20mgはbortezomibの後の日のそして日に与えられました。 応答の患者はphysicianandの患者の選択に従って同じ2週、1週オフのスケジュールで与えられる週間bortezomibおよびlenalidomideとのmaintenancetherapyを受け取ったか、または移植に進みました。 第2相投与は、ボルテゾミブ1.3mg/m2、レナリドミド25mgおよびデキサメタゾン20mgであることが決定された。
部分応答率はフェーズ2の人口と全体の両方で100％であり、それぞれ74％と67％が非常に良好な部分応答以上を達成していました。完全なかほぼ完全な応答はthephase2の投薬で扱われる患者の54%で見られました。 二十から八の患者（42％）は、その後underwent transplantationが正常に、任意の異常なイベントなしで報告されました。
フォローアップの中央値は21ヶ月であり、移植の有無にかかわらず組み合わせ治療の推定18ヶ月のpfsおよびOSはそれぞれ75％および97％であった。
第3相試験は、レナリドミド-デキサメタゾンをボルテゾミブとともにまたはボルテゾミブなしで比較し、他の配列と同様に三薬アプローチの利点を評価するために進行中である。 さらに、theIntergroupe Myelome Francophoneと提携してDana-Farber Cancer Instituteが主導する国際的な無作為化前向き研究は、自己幹細胞移植の有無にかかわらず、この組み合わせを評価し、維持に続
A.Keith Stewart,MB,ChB,professor of medicine,Mayo Clinic Arizonaによると、Rvdレジメンは多発性骨髄腫の治療における飛躍的な前進を表しており、治療戦略の構築と新しい治療基準の構築を継続するための重要なプラットフォームとして役立つ可能性が高い。
それにもかかわらず、まだ重大な問題がありました。 患者の32％で痛みを伴う感覚神経障害によって複雑になり、患者の40％が用量の削減を必要とし、用量を逃した、または毒性のために中止しなければならなかったとStewartはtheRichardsonの研究に付随する社説で述べた。末梢神経障害はほとんどすべての患者で軽度から中等度であったが、グレード3イベントのみが報告され、大多数では証明されている。
移植の対象となる若年患者では、Rvdのような迅速で深い反応をもたらす可能性のある併用誘導療法を使用することを推奨しているとStewart氏は述 初期反応を最大化することは、ほとんどの患者にとって長期的な疾病管理と生存をより良くすることになり、治療は保存されるべきではない。
「証拠の大部分は、3つまたは4つの薬物の複数の薬物組み合わせを使用することを支持していると思います」とStewart氏は述べています。
進化試験は現在、スチュワートによると、どの併用療法を使用するかを検討しており、新たに診断された患者における併用療法の潜在的な利点を強調している。
ランダム化された第1/2相試験では、シクロホスファミドとボルテゾミブ、デキサメタゾンおよびレナリドミド（VDCR）とrvdおよびVCD（ボルテゾミブ、シクロホスファミドおよびデキサメタゾン）とを比較した。 研究のフェーズ1部分では、3〜6人の患者のコホートは、100mg、200mg、300mg、400mgまたは500mg/m2（1日目および8日目）のシクロホスファミド投与量を受けたプラスボルテゾミブ1。3mg/m2（1日目、4日目、8日目および11日目）、デキサメタゾン40mg（1日目、8日目および15日目）およびレナリドミド15mg（1日目-14日目）、21日間の誘導サイクル、続いて4日間の42日間の維持サイクル（ボルテゾミブ1.3mg/m2、1日目、8日目、15日目および22日目）。
全体の回答率は96％で、20％の厳格な完全回答、40％の完全回答/ほぼ完全回答、68％の非常に良い部分回答を含みました。 ＶＤＣＲは一般的に耐容性が高く，この集団において非常に活性であったが，ｒｖｄよりも骨髄抑制および感染が多く，アルキル化剤の添加により見られる治療関連死亡率プラス潜在的により重篤な末梢神経障害の二つの症例と関連していた。
これらすべての組み合わせレジメンの結果は、移植研究の外で他の誰かが報告しているものよりも優れています。 私はこれが重要な進歩だと思うとスチュワートは今日HemOncに語った。
ボルテゾミブ、サリドマイド、デキサメタゾン（VTD）の組み合わせは、FredHutchinson Clinical Research Centerのメンバーであり、シアトルのWashingtonSchool Of Medicineの教授であるWilliam I.Bensinger、MDによると、過去十年の間に発生する最も印象的な最前線の治療法の一つである。 Fred Hutchinson Clinical Research Centerは、臨床試験に参加していない患者のためのVTDレジメン、Bensingersaid。
少量のボルテゾミブを使用した同様の試験にも興味深い結果があった、とBensingerは今日HemOncに語った。
いわゆる”リトルvTD”試験は、標準ボルテゾミブ/デキサメタゾンとの用量を比較した。 それは一般に標準的な線量のofbortezomibと見られるものがよりよく全面的な応答およびlessneuropathyを示しました、彼は言いました。
あまり集中的なオプション
併用薬に関するデータは印象的ですが、一部の臨床医はまだあまり積極的ではない治療法の使用を提唱しています。
ベレンソン、MD、医療および科学ディレクター、ならびにOncotherapeuticsおよび骨髄腫研究所のCEO&骨癌研究、ウェストハリウッド、カリフォルニア州。 1mgのボルテゾミボンを4週間のスケジュールで投与することが一般的であると述べている。
私はより低い用量とより長いサイクルを強く信じていますとBerensonは今日HemOncに語りました。 私はこの時点で確信していませんほとんどの低リスクおよび標準リスクの骨髄腫では、併用療法はより高い奏効率をもたらすが、最も重要な転帰は、生活の質および生活の長さである。 一般的に、私たちはこの病気を過度に治療したかもしれませんが、患者の生活の質ははるかに低下しています。”
ブライアン-G-M. Durie、MD、ロサンゼルスの国際骨髄腫財団の議長および医療ディレクター、およびロサンゼルスのCedars-Sinai Comprehensive Cancer Centerの研究andmyelomaプログラムのディレクターは、最小限の治療量を使用して、患者が再発して後の反応を達成するために後退することを好むと述べました。
ブライアン・G・M・デュリー
あなたが自動的に始めるべきだと言う人がいます三から四の薬で。 私は二から三の薬で始まり、あなたがする必要がある場合にのみ他の薬を使用することを好む最初にまたはforlaterそれらを保存するか、Durieは言いました。
各患者に適した治療
この分野のほとんどの専門家は、多発性骨髄腫患者の治療には最前線の治療が最適であるという明確な答えがないことに同意しています。 患者は個別に評価されなければならず、各患者の健康と年齢に基づいて治療を行う。
患者が糖尿病や神経障害を持っている場合、あなたはrenalissuesと患者の場合とは異なる薬でそれらを治療することができ、モートン*コールマン、MD、リンパ腫と骨髄腫のためのセンターのディレクター、ニューヨーク長老派病院-コーネル医療センター、およびHemOncToday編集委員は述べています。 “あなたは患者に合わせて治療を調整する必要があります。「
Durieは、治療を選択するためのガイドとして使用する年齢カットオフを持つことは有用であり、暫定的なカットオフとして65歳を使用すると述べた。
65歳未満、65歳から75歳、75歳以上がいます。 あなたは年齢に関連して考えるものを明確に層別化することができますとDurieは言いました。65歳以下では、現時点であなたのアプローチの哲学に関連するものを見ています。 その哲学は、自家移植と同種移植の両方の移植の役割について考えることによって主に影響を受けます。
治療関連の罹患率は、治療を選択する際に考慮すべきもう一つの重要な問題です。
欧州血液学会大会でバルセロナで発表されたUnitedKingdomの大規模な第3相無作為化MRC IX試験からのデータは、ゾレドロン酸を受けた患者の生存期間の中央値は、クロドロネートを受けた患者よりも6.5ヶ月長く、両腕に投与された同様の化学療法を受けた患者よりも長かったことを示した。 研究者らは、現在推奨されている1-2年ではなく、病気の進行まで継続的にゾレドロン酸を与えた。 この研究には2,000人の患者が登録されており、これまでのところその種の最大のものとなっています。
ゾレドロン酸を使用することの潜在的な欠点は、顎の骨壊死（ONJ）として知られているまれではあるが重要な合併症である。 この前向き試験ではONJのリスクは3.5％でしたが、その割合は患者の人口と患者の基礎となる歯の健康にも依存する可能性があります。 米国では、OnjのリスクはDurieによると12％から15％と高くなる可能性がありますが、これらのデータは一般的に遡及的であり、そのためattributionbiasの対象となります。
ONJは、特に衰弱性副作用なしにそれを達成できる他の治療法がある場合、患者が数ヶ月長く生きる可能性のある大きな障害を引き起こす可能性のある深刻な問題であると彼は言った。 “MRCデータは十分に説得力がありませんZometaの継続的な使用を示唆しています。 私は1年またはおそらく2年の最大のためにZometaを使用するために呼び出す古いプロトコルに固執します。
モートン-コールマン
対照的に、ベレンソンは、彼が一定の時間を信じていないと述べました。 彼は1995年に臨床試験のzoledronic酸を始めました、一般に敏感である限り患者をonzoledronic酸のための保ちます。
「私は確かに、その薬のおかげで消えつつある病気を改善するだけでなく、患者の全生存率を改善するための薬の真の信者です」とBerenson氏は述べています。 “私はそれが慢性的に使用される薬物であるべきであると信じています,その薬物は、機会に,ONJを引き起こす可能性があることを認識しています.”
リチャードソンは、zolendronicacidの利点についてベレンソンと合意した。
私の感覚では、2年後にビスホスホネートを放棄することの全体的な問題をもたらしているということです。 それはまたbisphosphonatesが混合された天恵せいぜいであることthedebateを休ませるために産む。 彼らは明らかにそうではないとリチャードソンは言った。 “それらはmyopinionの骨髄腫の心配の重大な部分、であり、副作用が気づいていることは重要である間、適切な支える心配とaregenerally管理しやすく、リバーシブルである。”
65歳以上の患者に関しては、Durieによると、一般的に耐容性の高いoralregimenが最善であり、いくつかのレジメンは患者と一緒に寝るべきである。
あなたは個々の患者のための物流を考慮する必要があり、コストも考慮する必要があります。 最近では、患者の健康計画がカバーするものに注意を払う必要があります。 あなたは慎重で、状況が何であるかを知る必要がありますあなたがオプションを議論し始める前に、Durieは言った。 “あなたは高齢の患者のための最も効果的な経口組み合わせのために探しています。Revlimidと低用量のdexamethasoneには多くのことが言われていますが、これは高い応答率を持ち、高齢患者にとっては非常によく許容されています。”
Bensingerは、メルファランとプレドニゾンをメルファラン、プレドニゾン、サリドマイド（MPT）と比較したいくつかのランダム化試験のデータ、およびメルファランとプレドニゾンをボルテゾミブ（MPV）と比較した試験のデータは、これら二つのレジメンのいずれかが多発性骨髄腫の治療に有効であることを明らかに示していると述べた。
レナリドミドと低用量のデキサメタゾンの研究からの知見も有望である、とBensingerは述べている。 但し、比較するデータの欠乏があります他の処置の養生法へのlenalidomide/低線量のdexamethasoneの養生法。
「データはよく見えますが、無作為化研究なしでは、Revlimid-dexamethasoneがMPTよりも優れているか悪いか、MPVよりも優れているかどうかを知るのは難しいです」とBensinger氏は述
移植はまだ必要ですか？
多発性骨髄腫に対する最前線の治療の目標は、完全な寛解および/または長期的な疾患制御である。 米国のほとんどのセンターがより若い患者に移植を提供しているが、自家幹細胞移植が寛解の深さと持続時間に寄与するかどうかの問題は、Richardsonらによ この試験は、rvdの新薬の組み合わせが早期の移植から利益を得るかどうかを決定するように設計されているか、移植が予備に保たれていれば十分である、とStewart氏は述べた。
ほとんどの人はまだ自動移植が標準的なケアであり、65歳未満の患者に自動的に推薦することを検討すると考えていると思うとDurieは語った。 “私たちは、小説のエージェントの中でそれを知らない。 自動移植を行うことの付加価値は何ですかVelcade、Revlimid、dexamethasoneのようなものですでに完全寛解している人はいますか？ その組み合わせは、いくつかが最初の選択肢として最高の応答率を持っていると考えている治療のトップオブラインソートです。”
一部の患者は移植の資格があると考えられるかもしれないが、患者および/または臨床医はその治療を選択しないかもしれない。 Durie氏は、米国の最も最近の数字は、適格な患者の3分の1だけが実際に移植を進行することを示していると述べた。
「これは、他の治療法が非常に改善されているため、絶対的な必要性ではないという点で、部分的に医師の好みです」と彼は言いました。 “また、患者を考慮する必要があります。 Atransplantは薬物療法のよりよい応答の達成を助けるが、doesnotはより長い赦免を保証する。 非常に多くの患者が薬物療法に滞在して喜んでいます移植なしで治療する。”-カサンドラ*リチャーズによって
自己移植後の維持療法は現在のケアの標準であるべきですか？
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