Tilmeld
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
tilbage til Healio
tilbage til Healio
For første gang nogensinde resulterede et tre-lægemiddelregime i en 100% responsrate og en gunstig tolerabilitetsprofil hos patienter med multiplemyelom, ifølge nye fund.
kombinationen af lenalidomid (Revlimid, Celgene), Bortesomib(Velcade, Millennium Pharm) og deksametason viste sig at være yderst effektiv til tidligere ubehandlet myelomatose, og disse fund kan ændre fremtidige standarder for pleje i denne indstilling, rapporterede efterforskerne i deres undersøgelse, der for nylig blev offentliggjort i Blood.
der er adskillige spændende behandlingsmuligheder på forhånd, der ser ud til at være lovende, sagde undersøgelsens hovedforfatter, Paul G. Richardson,MD, klinisk direktør, Jerome Lipper Center for multipelt myelom ved Dana-FarberCancer Institute og lektor i medicin,Harvard Medical School, Boston.
Paul G. Richardson, MD og kolleger evaluererfordelen ved tidlig autolog stamcelletransplantation kombineret medtremedicinsk regime for multipelt myelom.
foto af Dana-Farber Cancer Institute
kombinationen er især spændende på grund af dybden og kvaliteten af respons, sammen med en manageabletolerability profil, Richardson fortalte HemOnc i dag.Den nederste linje er, at de Terapi-baserede eller lenalidomidbaserede terapier viser det største løfte efter min mening, med kombinationen af de to, der giver de bedste resultater til dato i flere undersøgelser.”
fase 1/2-studiet var den første prospektive multicenterundersøgelse af lenalidomid-regimet, også kendt som RVD,hos nydiagnosticerede patienter med myelomatose. Ud over at vise imponerende aktivitet hos behandlede patienter viste RVD også gunstig tolerabilitet over en længere periode uden behandlingsrelateret dødelighed.
patienterne fik 3-ugers cyklusser doseret mellem 1 mg/m2 eller 1, 3 mg/m2 på dag 1, 4, 8 og 11; lenalidomid15 mg til 25 mg på dag 1 til 14; 40 mg eller 20 mg givet på dagen og dagen efter. Responderende patienter fik vedligeholdelsesbehandling med ugentlig behandling med lenalidomid givet på samme 2-ugers-on,1-ugers-off tidsplan eller fortsatte med transplantation i henhold til læge-og patientvalg. Fase 2-dosering blev bestemt til at være 1,3 mg/m2, lenalidomid 25 mg og 20 mg.
frekvensen af delvis respons var 100% i både fase 2-populationen og generelt, hvor 74% og 67% hver opnåede meget god delvis respons eller bedre.Komplet eller næsten komplet respons blev set hos 54% af patienterne behandlet ved thefase 2 dosering. Otteogtyve patienter (42%) gennemgik dereftertransplantation med succes og uden nogen usædvanlige hændelser rapporteret.
medianlængden af opfølgningen var 21 måneder med en estimeret 18 måneders PFS og OS for kombinationsbehandling med/uden transplantation på henholdsvis 75% og 97%.
fase 3-studier er i gang for at sammenligne lenalidomid-deksametason med eller uden at vurdere fordelene ved tre-lægemiddelmetoden såvel som i andre sekvenser. Derudover er en international randomiseret,prospektiv undersøgelse ledet af Dana-Farber Cancer Institute i partnerskab medintergroup myelom frankofon er nu i gang for at vurdere denne kombinationmed eller uden autolog stamcelletransplantation efterfulgt af vedligeholdelse.
ifølge A. Keith Stuart, MB, ChB, professor i medicin, Mayo Clinic, repræsenterer RVD-regimen et spring fremad ibehandling af myelomatose og vil sandsynligvis tjene som en vigtig platform påsom at fortsætte med at opbygge behandlingsstrategier samt en ny standard forpleje.
ikke desto mindre var der stadig betydelige problemer . Kombinationen kompliceres af smertefuld sensorisk neuropati hos 32% af patienterne;40% af patienterne krævede dosisreduktioner, glemte doser eller måtte seponere terapi på grund af toksicitet, sagde Stuart i en redaktionel ledsagenderichardson-undersøgelse, skønt perifer neuropati var mild til moderat hos næsten alle berørte patienter, med kun en grad 3-Hændelse rapporteret og viste sig at være reversibel i flertallet.
hos yngre patienter, der er berettiget til transplantation, sagde Stuart hepforetrækker at bruge kombinationsinduktionsterapier som RVD, der sandsynligvis vil tilbydeen hurtig og dyb respons. Maksimering af det første svar vil oversætte tilbedre langvarig sygdomsbekæmpelse og overlevelse for de fleste patienter, og terapibør ikke reddes.
jeg tror, at størstedelen af beviser understøtter brug af en multipel lægemiddelkombination af tre eller måske fire stoffer, sagde Stuart.
EVOLUTIONSFORSØGET undersøger i øjeblikket, hvilken kombinationsterapi der skal bruges, ifølge Stuart, og fremhæver potentielle fordele ved kombinationsterapi hos nydiagnosticerede patienter.
det randomiserede fase 1/2-forsøg sammenligner cyclophosphamid kombineret med cyclophosphamid og lenalidomid (VDCR) med RVD og VCD (cyclophosphamid og deksamethason). I fase 1-delen af undersøgelsen modtog kohorter på tre til seks patienter en cyclophosphamid-dosis på 100 mg,200 mg, 300 mg, 400 mg eller 500 mg/m2 (på dag 1 og 8).3 mg/m2(på dag 1, 4, 8 og 11), 40 mg (på dag 1, 8 og 15) og lenalidomid 15 mg (på dag 1-14) i otte21 dages induktionscyklusser efterfulgt af fire 42 dages vedligeholdelsescyklusser (1, 3 mg / m2, på dag 1, 8, 15 og 22).
den samlede responsrate var 96%, inklusive 20% stringent completeresponse, 40% komplet respons/næsten komplet respons og 68% meget godpartiel respons. VDCR var generelt veltolereret og meget aktiv i denne population, men var forbundet med mere myelosuppression og infektion endrvd, såvel som to tilfælde af mulig behandlingsrelateret mortalitet pluspotentielt mere alvorlig perifer neuropati set med tilsætning af alkyleringsmiddel.
resultaterne af alle disse kombinationsregimer er bedre endnoget, som nogen anden har rapporteret uden for transplantationsstudier. Jeg tror, dette er et vigtigt fremskridt, ” sagde Stuart til HemOnc i dag.
kombinationen af thalidomid, thalidomid og deksamethason (VTD) er ligeledes en af de mest imponerende frontlinjebehandlinger, der er opstået i løbet af det sidste årti, ifølge Vilhelm I. Bensinger, MD, medlem af FredHutchinson Clinical Research Center og professor ved University of Vasketonschool of Medicine, Seattle. Fred Hutchinson Clinical Research Center brugervtd-regimen for patienter, der ikke deltager i et klinisk forsøg, Bensingersagde.
et lignende forsøg, der brugte mindre doser af bortesomib, havde ogsåinteressante resultater, fortalte Bensinger HemOnc i dag.
det såkaldte lille VTD-forsøg sammenlignede dosis medstandard. Det viste bedre samlet respons og mindreneuropati end det, der generelt ses med standarddosis, sagde han.
mindre intensive muligheder
selvom data om kombinationslægemidlerne synes imponerende, fortaler noglelæger stadig brugen af mindre aggressiv terapi, især tilpatienter, der har en lavere risiko for progression.
James R. Berenson, MD, medicinsk og videnskabelig direktør, samt administrerende direktør for Oncotherapeutics og Institut for myelom & Benkræftforskning., sagde til frontlinjebehandling, bruger han genereltbruger alkylatbaseret terapi, enten melphalan eller cyclophosphamid (Cytoksan,Bristol-Myers Godsbb Mead Johnson) med 1 mg afmålt dosis bortesomibon en 4-ugers tidsplan.
jeg tror stærkt på lavere doser og længere cyklusser,fortalte Berenson HemOnc i dag. “Jeg er ikke overbevist om, at i de fleste lav – og standardrisiko myelom, at kombinationsterapi-selv om det giver en højere responsrate nødvendigvis forbedrerdet vigtigste resultat, som er livskvalitet og levetid. Det tror generelt, at vi måske har overbehandlet denne sygdom, meget til disserviceaf livskvaliteten for vores patienter.”
Brian G. M. Durie, MD, formand og medicinsk direktør forinternational Myeloma Foundation i Los Angeles,og direktør for forskning ogmyeloma-programmer ved Cedars-Sinai Comprehensive Cancer Center i Los Angeles, sagde, at han også foretrækker at bruge den minimale mængde behandling og derefter retreatnår en patient tilbagefald for at opnå et senere svar.
Brian G. M. Durie
der er dem, der vil sige, at du automatisk skal startemed tre til fire stoffer. Jeg foretrækker at starte med to til tre stoffer og kun bruge de andre stoffer, hvis du har brug for det enten oprindeligt eller gem dem forlater, sagde Durie.
rigtig behandling for hver patient
de fleste eksperter på området er enige om,at der ikke er noget klart svar vedrørendehvilken frontlinjebehandling er bedst til behandling af patienter med multipelt myelom, fordi det afhænger af patienten. Patienterne skal evalueres individuelt ogterapi baseret på hver patients sundhed og alder.
hvis en patient har diabetes og neuropati, kan du behandle dem med et andet lægemiddel, end du ville gøre for en patient med renalissues, sagde Morton Coleman, MD, direktør for Center for lymfom og myelom, Presbyterian Hospital-Cornell Medical Center og HemOncToday Redaktion bestyrelsesmedlem. Du skal skræddersy terapien, så den passer tilpatienten.”
Durie sagde, at det er nyttigt at have en aldersafbrydelse til brug som vejledning til valg af behandling og bruger 65 år som en foreløbig cutoff.
der er under 65 år, derefter 65-75 år og derefter over 75 år. Du kan definitivt stratificere, hvad du anser for relateret til alder, sagde Durie.”Under 65 år ser du på ting relateret til filosofien omdin tilgang på nuværende tidspunkt. Denne filosofi er for det meste påvirket af hvaddu tænker på transplantationens rolle, både autolog og allogen.”
behandlingsrelateret sygelighed er et andet vigtigt spørgsmål at overveje, nårvælge en behandling.
Data fra det store fase 3 randomiserede MRC-forsøg fra UnitedKingdom præsenteret i Barcelona på European Hematology Association Congressi juni viste, at medianoverlevelse for patienter, der modtog clodronat, var 6,5 måneder længere end hos dem, der modtog clodronat plus lignendeformer for kemoterapi administreret til begge arme. Efterforskerne gav thesoledronsyre kontinuerligt indtil sygdomsprogression snarere end de 1 til 2 år, der i øjeblikket anbefales. Undersøgelsen indskrev 2.000 patienter, hvilket gør det til den største af sin art til dato.
en potentiel ulempe ved anvendelse af sulfatsyre er en sjælden, men vigtig komplikation kendt som osteonekrose i kæben (ONJ). Risikoen for ONJ var 3,5% i dette prospektive forsøg, men satsen kan også afhænge af patientpopulationen og patienternes underliggende tandhygiejne. I De Forenede Stater kan risikoen for ONJ være så høj som 12% til 15%, ifølge Durie, men disse data har generelt været retrospektive og så underlagt tilskrivningbias.
ONJ er et alvorligt problem, der kan forårsage et stort handicap med en chance for, at patienten kan leve et par måneder længere, især når der er andre behandlinger, der kan opnå det uden den svækkendebieffekt, sagde han. “MRC-dataene er ikke overbevisende nok tilforeslå kontinuerlig brug af Tsometa. Jeg ville holde mig til den gamle protokol, der kalderfor at bruge Scometa i højst 1 år eller muligvis 2 år.
Morton Coleman
i modsætning hertil sagde Berenson, at han aldrig troede på den faste tid. I kliniske forsøg i 1995, generelt holder patienter onsoledronsyre, så længe de er lydhør.
jeg er bestemt en sand tro på stoffet for ikke kun at forbedreben sygdom som forsvinder takket være det stof men ogsåFor at forbedre patienternes samlede overlevelse, sagde Berenson. “Jeg tror, det burde være et kronisk brugt stof med bevidstheden om, at stoffetkan lejlighedsvis forårsage ONJ.”
Richardson aftalt med Berenson om fordelene ved solendronicsyre.
min følelse af dette er, at det sætter spørgsmålstegn ved helestrategien om at opgive bisfosfonat efter 2 år. Det ligger også for at hvile detdebat, at bisfosfonater i bedste fald er en blandet velsignelse. De er tydeligvis ikke, ” sagde Richardson. “De er en vigtig del af myelompleje i myopinion, og mens bivirkningerne er vigtige at være opmærksomme på, er degenerelt håndterbare og reversible med passende understøttende pleje.”
med hensyn til patienter over 65 år er en veltolereret oralregimen generelt bedst ifølge Durie, og flere regimer bør værediskuteret med patienten.
du skal overveje logistikken for en individuel patient ogogså omkostningerne. I disse dage skal du være opmærksom på, hvad patientensundhedsplan vil dække. Du skal være forsigtig og vide, hvad situationen erfør du begynder at diskutere mulighederne, sagde Durie. “Du leder efter den mest effektive orale kombination til ældre patienter.Der er meget at sige om Revlimid plus lavdosis, som har en høj responsrate, og det tolereres meget godt for en ældre patient.”
Bensinger sagde data fra flere randomiserede forsøg, der sammenligner melphalanog prednison med melphalan, prednison og thalidomid (MPT) samt forsøgsammenligning af melphalan og prednison med BORTESOMIB (MPV) viser alle tydeligt detenten af disse to regimer er effektiv til behandling af multipelt myelom.
resultater fra studier af lenalidomid og lavdosis deksamethason viser også løfte, sagde Bensinger. Der mangler dog data, der sammenligner lenalidomid-/lavdosis-regimen med andre behandlingsregimer.
mens dataene ser godt ud, uden randomiserede undersøgelser, er det svært at vide, om Revlimid-deksamethason er bedre eller værre end MPT eller bedre ellerværre end MPV, sagde Bensinger.
er transplantation stadig nødvendig?
målet med frontlinjebehandling for multipelt myelom er komplet remissionog/eller langvarig sygdomsbekæmpelse. Mens de fleste centre i USA tilbydertransplantation til yngre patienter, spørgsmålet om, hvorvidt autolog stamcelletransplantation bidrager til dybden og varigheden af remission, vurderes af Richardson og kolleger. Forsøget er designet til at bestemmeom den nye lægemiddelkombination af RVD vil drage fordel af tidlig transplantation eller være tilstrækkelig med transplantation, der holdes i reserve, sagde Stuart.
jeg tror, at de fleste stadig tror, at auto transplantation ville væreen standard for pleje og ville automatisk overveje at anbefale det til apatient under 65 år, sagde Durie. “Vi ved det ikke iæra af nye agenter. Hvad er merværdien ved at lave en auto-transplantation tilnogen,der allerede er i en fuldstændig remission med noget som Velcade, Revlimid og deksamethason, for eksempel? Denne kombination er en top-of-the-linesort af behandling, som nogle mener har den bedste svarprocent som en første-linechoice.”
selvom nogle patienter kan betragtes som berettigede til transplantation, kan patienten og/eller klinikeren muligvis ikke vælge den behandling. Durie sagde mestseneste tal for USA viser, at kun en tredjedel af de berettigede patienter faktisk fortsætter med transplantation.
det er delvis en lægepræference, fordi de andre behandlinger er forbedret så meget, at det ikke er en absolutnødvendighed, sagde han. “Patienten skal også overvejes. Atransplant hjælper med at opnå et bedre svar med lægemiddelterapi, men det garanterer ikke en længere remission. Så mange patienter er villige til at blive på lægemiddelterapi uden transplantation.”af Cassandra Richards
Skalvedligeholdelsesbehandling nu være en standard for pleje efter autolog transplantation?
Læs mere om:
Tilmeld
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
Klik her for at administrere e-mail-advarsler
tilbage til Healio
tilbage til Healio