Aboneaza-te
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
înapoi la Healio
înapoi la Healio
pentru prima dată, un regim cu trei medicamente a dus la o rată de răspuns de 100% și la un profil favorabil de tolerabilitate la pacienții cu multiplemielom, potrivit noilor descoperiri.
asocierea dintre lenalidomidă (Revlimid, Celgene), bortezomib(Velcade, Millennium Pharm) și dexametazonă s-a dovedit extrem de eficace pentru mielomul multiplu netratat anterior, iar aceste constatări pot modifica standardele viitoare de îngrijire în acest cadru, au raportat anchetatorii în studiul lor publicat recent în Blood.
există numeroase opțiuni interesante de tratament în avans care par a fi promițătoare, a declarat autorul principal al studiului, Paul G. Richardson,MD, director clinic, Jerome Lipper Center for Multiple Myeloma at Dana-FarberCancer Institute și profesor asociat de Medicină,Harvard Medical School, Boston.
Paul G. Richardson, MD și colegii săi evaluează beneficiile transplantului de celule stem autologe timpurii combinate cu regimul de trei medicamente pentru mielomul multiplu.
fotografie de Dana-Farber Cancer Institute
combinația bortezomib / lenalidomidă este deosebit de interesantă din cauza profunzimii și calității răspunsului, împreună cu un profil de manevrabilitate gestionabil, a declarat Richardson pentru HemOnc Today.”Concluzia este că terapiile bazate pe bortezomib sau pe bază de lenalidomidă arată cea mai mare promisiune din punctul meu de vedere, combinația celor douăgenerând cele mai bune rezultate până în prezent în mai multe studii.”
studiul de fază 1/2 a fost prima investigație multicentrică prospectivă a regimului lenalidomidă/bortezomib/dexametazonă, altfel cunoscut sub numele de RVD,la pacienții cu mielom multiplu nou diagnosticați. În plus față de manifestarea unei activități impresionante la pacienții tratați, RVD a demonstrat, de asemenea, tolerabilitate favorabilă pe o perioadă lungă de timp, fără mortalitate legată de tratament.
pacienților li s-au administrat cicluri de 3 săptămâni de bortezomib în doze cuprinse între 1 mg/m2 sau 1, 3 mg / m2 în zilele 1, 4, 8 și 11; lenalidomidă 15 mg până la 25 mg în zilele 1 până la 14; și dexametazonă 40 mg sau 20 mg administrată în ziua și ziua după bortezomib. Pacienții care au răspuns au primit terapie de întreținere cu bortezomib săptămânal și lenalidomidă administrate în același program de 2 săptămâni,1 săptămână sau au început transplantul, în funcție de alegerea medicului și a pacientului. S-a stabilit că doza de fază 2 este de bortezomib 1,3 mg/m2, lenalidomidă 25 mg și dexametazonă 20 mg.
rata răspunsului parțial a fost de 100% atât în populația de fază 2, cât și în general, cu 74% și 67% fiecare obținând un răspuns parțial foarte bun sau mai bun.Răspunsul complet sau aproape complet a fost observat la 54% dintre pacienții tratați la doza de fază 2. Douăzeci și opt de pacienți (42%) au suferit ulteriortransplantul cu succes și fără evenimente neobișnuite raportate.
durata mediană a urmăririi a fost de 21 de luni, cu un SFP și SG estimate la 18 luni pentru tratamentul combinat cu/fără transplant de 75% și, respectiv, 97%.
studiile de fază 3 sunt în curs de desfășurare pentru a compara lenalidomidă-dexametazonă cu sau fără bortezomib pentru a evalua beneficiul abordării cu trei medicamente, precum și în alte secvențe. În plus,un studiu internațional randomizat, prospectiv, condus de Dana-Farber Cancer Institute, în parteneriat cu francofonul mielom intergrup, este acum în curs de evaluare a acestei combinații cu sau fără transplant de celule stem autologe, urmată de întreținere.
potrivit lui A. Keith Stewart, MB, CHB, profesor de medicină, Clinica Mayo Arizona, regimul RVD reprezintă un salt înainte întratamentul mielomului multiplu și va servi probabil ca o platformă importantăcare să continue construirea strategiilor de tratament, precum și un nou standard de îngrijire.
cu toate acestea, au existat încă probleme semnificative . Combinația este complicată de neuropatia senzorială dureroasă la 32% dintre pacienți;40% dintre pacienți au necesitat reduceri ale dozei, doze pierdute sau au trebuit să întrerupă terapia din cauza toxicității, a spus Stewart într-un editorial care însoțește studiul theRichardson, deși neuropatia periferică a fost ușoară până la moderată la aproape toți pacienții afectați, cu un singur eveniment de gradul 3 raportat și dovedit reversibil în majoritate.
la pacienții mai tineri care sunt eligibili pentru transplant, Stewart a spus că preferă să utilizeze terapii combinate de inducție, cum ar fi RVD, care vor oferi probabil un răspuns rapid și profund. Maximizarea răspunsului inițial se va traduce într-un control mai bun pe termen lung al bolii și supraviețuirea pentru majoritatea pacienților, iar terapia nu ar trebui salvată.
cred că majoritatea dovezilor susțin utilizarea unei combinații multiple de droguri de trei sau poate patru medicamente”, a spus Stewart.
studiul EVOLUTION examinează în prezent ce terapie combinată să utilizeze, potrivit lui Stewart, și evidențiază beneficiile potențiale ale terapiei combinate la pacienții nou diagnosticați.
studiul randomizat, de fază 1/2, compară ciclofosfamida combinată cubortezomib,dexametazonă și lenalidomidă (VDCR) cu RVD și VCD (bortezomib, ciclofosfamidă și dexametazonă). În porțiunea de fază 1 a studiului,cohorte de trei până la șase pacienți au primit o doză de ciclofosfamidă de 100 mg,200 mg, 300 mg, 400 mg sau 500 mg/m2 (în zilele 1 și 8) plusbortezomib 1.3 mg/m2 (în zilele 1, 4, 8 și 11), dexametazonă 40 mg(în zilele 1, 8 și 15) și lenalidomidă 15 mg (în zilele 1-14), pentru cicluri de inducție de opt21 de zile, urmate de patru cicluri de întreținere de 42 de zile (bortezomib1, 3 mg/m2, în zilele 1, 8, 15 și 22).
rata globală de răspuns a fost de 96%, inclusiv 20% răspuns complet strict, 40% răspuns complet/răspuns aproape complet și 68% răspuns parțial foarte bun. VDCR a fost, în general, bine tolerat și foarte activ în această populație, dar a fost asociat cu mai multă mielosupresie și infecție decât RVD, precum și două cazuri de mortalitate posibilă legată de tratament, plus neuropatie periferică mai severă observată odată cu adăugarea agentului de alchilare.
combinația dintre bortezomib, talidomidă și dexametazonă (VTD) este, în mod similar, unul dintre cele mai impresionante tratamente de primă linie care au apărut în deceniul trecut, potrivit lui William I. Bensinger, MD, membru al Centrului de Cercetare Clinică FredHutchinson și profesor la Universitatea din WashingtonSchool of Medicine, Seattle. Centrul de Cercetare Clinică Fred Hutchinson utilizeazăregimul VTD pentru pacienții care nu participă la un studiu clinic, a spus Bensingers.
un studiu similar care a folosit doze mai mici de bortezomib a avut, de asemenea, rezultate interesante, a declarat Bensinger pentru HemOnc Today.
așa-numitul studiu „little vTD” a comparat doza custandard bortezomib/dexametazonă. Acest lucru a arătat un răspuns Global mai bun și mai puțin neuropatie decât ceea ce se vede în general cu doza standard de bortezomib, a spus el.
opțiuni mai puțin intensive
deși datele privind medicamentele combinate par impresionante, unii clinicieni susțin în continuare utilizarea unei terapii mai puțin agresive, în special pentru pacienții care prezintă un risc mai mic de progresie.
James R. Berenson, MD, director medical și științific, precum șidirectorul Oncoterapeutic și Institutul pentru mielom & cancer Ososcercetarea, West Hollywood, California., a declarat pentru tratamentul de primă linie, el utilizează în general terapie pe bază de Alchilat,fie melfalan, fie ciclofosfamidă (Cytoxan, Bristol-Myers Squibb Mead Johnson) cu doză măsurată de 1 mg de bortezomibon un program de 4 săptămâni.
” cred cu tărie în doze mai mici și cicluri mai lungi, a declarat Berenson pentru HemOnc Today. Nu sunt convins în acest moment că, în majoritatea mielomului cu risc scăzut și standard, terapia combinată-deși produce o rată de răspuns mai mare îmbunătățește în mod necesar cel mai important rezultat, care este calitatea vieții și durata vieții. Cred că, în general, este posibil să fi suprasolicitat această boală, spre deosebire de calitatea vieții pacienților noștri.”
Brian G. M. Durie, MD, președinte și director medical al Fundației Internaționale de mielom din Los Angeles și director de cercetare și programe de mielom la Cedars-Sinai Comprehensive Cancer Center din Los Angeles,a declarat că preferă, de asemenea, să utilizeze cantitatea minimă de tratament și apoi să se retragăcând un pacient recidivează pentru a obține un răspuns ulterior.
Brian G. M. Durie
sunt cei care ar spune că ar trebui să începeți automatcu trei până la patru medicamente. Prefer să încep cu două-trei medicamente și să folosesc doar celelalte medicamente dacă trebuie-fie inițial, fie să le salvez mai târziu, a spus Durie.
tratamentul potrivit pentru fiecare pacient
majoritatea experților din domeniu sunt de acord că nu există un răspuns clar cu privire lacare terapie de primă linie este cea mai bună pentru tratarea pacienților cu mielom multiplu,deoarece depinde de pacient. Pacienții trebuie evaluați individual șiterapie bazată pe sănătatea și vârsta fiecărui pacient.
dacă un pacient are diabet și neuropatie, poate doriți să-i tratați cu un medicament diferit de cel pe care l-ați trata pentru un pacient cu probleme renale”, a declarat Morton Coleman, MD, director al Centrului pentru limfom și mielom, Spitalul presbiterian din New York-Cornell Medical Center și membru al Consiliului Editorial HemOncToday. „Trebuie să adaptați terapia pentru a se potrivipacientul.”
Durie a spus că este util să existe o limită de vârstă pentru a fi utilizată ca ghid pentru alegerea tratamentului și folosește 65 de ani ca o limită tentativă.
morbiditatea legată de tratament este o altă problemă importantă de luat în considerare atunci cândalegerea unui tratament.
datele din studiul MRC IX randomizat de fază 3 din Regatul Unit prezentat la Barcelona la Congresul Asociației Europene de Hematologie din iunie au indicat că supraviețuirea mediană pentru pacienții care au primit zoledronicacid a fost cu 6,5 luni mai lungă decât la cei care au primit clodronat plus forme similare de chimioterapie administrate ambelor brațe. Anchetatorii au dat Acid zoledronic continuu până la progresia bolii, mai degrabă decât de la 1 la 2 ani recomandat în prezent. Studiul a înrolat 2.000 de pacienți, ceea ce îl face cel mai mare de acest fel până în prezent.
un potențial dezavantaj al utilizării acidului zoledronic este o complicație rară, dar importantă, cunoscută sub numele de osteonecroză a maxilarului (ONM). Riscul de ONJ a fost de 3,5% în acest studiu prospectiv, dar rata poate depinde, de asemenea, de populația pacientului și de sănătatea dentară subiacentă a pacienților. În Statele Unite, riscul de ONJ poate fi de până la 12% până la 15%, potrivit lui Durie, dar aceste date au fost, în general, retrospective și, prin urmare, supuse atribuțieibias.
ONJ este o problemă serioasă care ar putea provoca un handicap imens, cu șansa ca pacientul să trăiască câteva luni mai mult, mai ales atunci când există alte tratamente care ar putea realiza acest lucru fără efectul secundar debilitant, a spus el. „Datele MRC nu sunt suficient de convingătoaresugerează utilizarea continuă a Zometa. Mi-ar lipi de protocolul vechi care apeleazăpentru utilizarea Zometa pentru un maxim de 1 an sau, eventual, 2 ani.
Morton Coleman
în schimb, Berenson a spus că nu a crezut niciodată în timpul fix. El a începutfolosind acid zoledronic în studiile clinice în 1995, în general, menține pacienții onzoledronic acid pentru atâta timp cât acestea sunt receptiv.
sunt cu siguranță un adevărat credincios în medicament pentru a îmbunătăți nu numai boala osoasă care dispare, datorită acestui medicament dar și pentru a îmbunătăți supraviețuirea generală a pacienților”, a spus Berenson. Cred că ar trebui să fie un medicament folosit cronic, cu conștientizarea faptului că drogulpoate, ocazional, cauza ONJ.”
Richardson a fost de acord cu Berenson cu privire la beneficiile zolendronicacidului.
sentimentul meu este că aduce în discuție strategia de abandonare a bifosfonatului după 2 ani. De asemenea, stabilește să se odihneascădebate că bifosfonații sunt în cel mai bun caz o binecuvântare mixtă. În mod clar nu sunt, a spus Richardson. „Ele sunt o parte vitală a îngrijirii mielomului, în miopinie și, deși efectele secundare sunt importante pentru a fi conștiente, ele sunt în general gestionabile și reversibile cu o îngrijire adecvată de susținere.”
în ceea ce privește pacienții cu vârsta peste 65 de ani, un regim Oral bine tolerat este, în general, cel mai bun, potrivit lui Durie, iar mai multe regimuri ar trebui să fie discutate cu pacientul.
trebuie să luați în considerare logistica pentru un pacient individual șide asemenea, costul. În aceste zile trebuie să fiți atenți la ceea ce pacientulplanul de sănătate va acoperi. Trebuie să fii prudent și să știi care este situațiaînainte de a începe să discutați opțiunile, a spus Durie. „Yourelooking pentru cea mai eficientă combinație orală pentru pacienții vârstnici.Există multe de spus pentru Revlimid plus dexametazonă cu doză mică, care are o rată de răspuns ridicată și este foarte bine tolerată pentru un pacient mai în vârstă.”
Bensinger a spus că datele din mai multe studii randomizate care au comparat melfalan și prednison cu melfalan, prednison și talidomidă (MPT), precum și trialecompararea melfalanului și prednisonului cu bortezomib (MPV) arată clar că nici unul dintre aceste două regimuri este eficient pentru tratarea mielomului multiplu.
constatările din studiile de lenalidomidă și dexametazonă cu doze mici, de asemeneaarată promisiunea, a spus Bensinger. Cu toate acestea, există o lipsă de date care comparăcu regimul de lenalidomidă/doză mică de dexametazonă cu alte regimuri de tratament.
este încă necesar transplantul?
scopul terapiei de primă linie pentru mielomul multiplu este remisiunea completă și/sau controlul pe termen lung al bolii. În timp ce majoritatea centrelor din Statele Unite oferătransplant la pacienții mai tineri, problema dacă transplantul de celule stem autologe contribuie la profunzimea și durata remisiunii este evaluată de Richardson și colegii săi. Studiul este conceput pentru a determina dacă noua combinație de medicamente a RVD va beneficia de transplantul timpuriu sau va fi suficientă, transplantul fiind păstrat în rezervă, a spus Stewart.
deși unii pacienți pot fi considerați eligibili pentru transplant, pacientul și/sau clinicianul nu pot alege acest tratament. Durie a spus că cele mai recente cifre pentru Statele Unite arată că doar o treime din pacienții eligibili continuă efectiv transplantul.
terapia de întreținere ar trebui să fie acum un standard de îngrijire după transplantul autolog?
Citeste mai multe despre:
Aboneaza-te
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
Faceți clic aici pentru a gestiona alertele prin e-mail
înapoi la Healio
înapoi la Healio