足の側方柱には、踵骨、直方体、第四および第五中足骨、ならびに踵骨腔（CC）、直方-中足骨および中足骨間関節が含まれる。 中足関節への傷害は比較的まれである。 しかし、これらの傷害が発生した場合、治療にアプローチする最良の方法についての議論があります。1伝統的に、中足骨または下足骨関節痛と組み合わせたCC関節症の患者は、三重関節固定を受けている。 孤立した融合を行うという概念は、一般的な信念が周囲の関節が時間の経過とともに分解することであるため、以前は無視されていました。 過去20年にわたって、CCの接合箇所の骨のブロックの気晴らしのarthrodesisは扁平足の再建のために大衆化されました。 孤立した側列の痛みに対処するための文献にはほとんど書かれていませんでした。 私の経験では、踵骨弓関節の融合で成功することができますが、通常、第4および第5の小骨-中足骨関節を融合させることは有益ではありません。 したがって、私たちはこれらの臨床シナリオを詳しく見てみましょう。
横柱の病理学へのガイド
横柱の痛みであなたのオフィスに提示することができる典型的な患者は、中立から仰臥位の足のタイプを持っている人 これらの患者は一般に、歩行サイクル中に側方柱により多くの重量を加える。 前足または中足の内転を有する患者はまた、足の側方部分に機械的圧力を加えて側方柱を圧迫する。 これはしばしば第四および第五中足骨接合部に影響を及ぼす。 また、彼または彼女の中足関節の不安定性に二次的に有意に回内足型を有する患者を見ることができます。 過度の不安定性はまた、CC関節およびその後の関節病理の過可動性をもたらす。 側方柱痛の一つのユニークな提示は、直方体症候群として記載されています。 直方体症候群は、踵骨腔関節の構造的一致の破壊または亜脱臼でさえある。2calcaneocuboid接合箇所とともにtalonavicular接合箇所は押しで堅いフィートおよびかかとの殴打で適用範囲が広いフィートを可能にするためにmidtarsal接合箇所を締めるように機 直方体は、側方に足底よりも背側に強い多くの背側および足底靭帯によって側柱に固定されている。 この病理に寄与する足の生体力学的考察は、BlackesleeとMorrisによって十分に文書化されています。これにより、踵骨弓関節が内側に配置された軸を中心に回転することができる。 側柱への直接的または間接的な外傷の後、踵骨内側の直方体の近位側面は、場違いになり、部分的に亜脱臼する可能性がある。 また、腓骨溝足底内を直方体に移動する腓骨長腱の影響を覚えておくことも重要です。 腓骨筋は、その経過および収縮の程度に応じて、中期段階の途中および後期推進期に収縮するので、これはまた症候群に寄与し得る。 逆に、直方体の慢性的な再発性亜脱臼は、腓骨腱に刺激をもたらし、二次的な腱炎を引き起こす可能性がある。 多くの同意要因は、直方体症候群の発生につながる可能性があります。 これらは、外力だけでなく、peroneous longus腱の内部力と関節の解剖学的構造であり得る。 違和感のある踵骨腔関節が過度の地面反力と結合すると、関節、その靭帯および嚢の過剰ストレスにつながり、亜脱臼につながる可能性があります。 直方体症候群は、単に炎症を引き起こす関節の位置の軽度の障害である。2踵骨腔の関節の領域に急性または慢性の足底痛がある可能性があります。 患者に一貫して縦方向のmidtarsal共同supinationの不快があります。2多くの場合、患者は踵骨腔関節の直接足底触診と有意な痛みを関連させる。 臨床検査では第四および第五中足底-直方体関節の触診も重要である。 時々、評価の間にcrepitusの有無にかかわらず適当な苦痛があるかもしれません。 単純なx線写真は、しばしば転位を理解することができないので、通常診断には有用ではない。 関節の純粋な亜脱臼または脱臼は非常にまれである。 ＭｃｈａｒｏとＯｃｈｓｎｅｒは両側再発脱臼の一つの症例のみを記載した。4大部分は、実際には踵骨骨接合部への直接衝突による骨折転位である。 関節内骨折であるものが最も懸念される。 踵骨嚢胞関節靭帯への特異的損傷は、まれではあるが報告されている。3これらは、通常、仰臥位型傷害で発生します。 アンデルマール、他。 アル、踵骨嚢胞性関節靱帯損傷の分類システムを記述する。 それらは破壊される特定の靭帯および骨の薄片またはひびの存在を評価する「4段階の」システムを使用します。 リーランド、ら。 アル 応力ｘ線写真を用いて，しょう骨嚢胞関節の正常な安定性と靭帯寄与を定義しようとした。1何人かの患者は特定の病因学と関連付けられない慢性の側面コラムの苦痛と示します。 患者は、腓骨腱が腓骨溝の下を通過するにつれて、全身性の痛み、関節痛または腱の痛みを主観的に訴えることができる。 これらの場合、生体力学的寄与の可能性を評価することが重要である。 患者の別のサブセットは、完全な側方バンドリリースと広範な足底筋膜リリースを持っていました。 これらの患者は側面コラムの苦痛と示すかもしれません。 これは、通常、支持足底筋膜が存在しない場合に踵骨腔関節上の余分なひずみから側柱に置かれた過剰な応力に二次的である。 筋膜の側面バンドが外科の間にそのまま残っていても、weightbearingを再開する前に含まれた先端を二から三週間オフロードすることを推薦します。 そうでない場合、この場所での圧倒的なストレスのために、側方柱の痛みの可能性が劇的に増加する。
保存的治療オプションに関する重要な洞察
側方柱病変を治療する場合、外科的介入よりも保守的なアプローチが常に好ましい。 直方体のパッドの形のパッディングのサポートは接合箇所の緊張を軽減するようで、またあるかもしれない穏やかな転位を支える。 一つの技術は、直方体の下に1/4-1/2インチのフェルトパディングの円形または長方形の部分を直接適用することです。 1つは側面コラムを離れて圧力を取り、重量をもっと中間配るのに単独でまたはよく組み立てられた習慣によって形成されるorthoticと共にこれを使用 横柱に沿って生体力学的に過度の荷重が発生する場合、矯正印象キャストを取るときに横柱をわずかに足底屈曲させることもできる。 “Black snake heel whip”操縦を使用することによって、踵骨腔関節をより正常な位置に再調整するための操作を達成することができる。2あなたは、罹患した四肢の90度に屈曲した膝を持つ姿勢にある患者の後ろに自分自身を置くことによってこれを行うことができます。 患者はカウンターまたは椅子の手で彼または彼女自身を安定させる。 医師はその後、指で前足を保持し、直方体の足底内側の側面に、他の上に彼または彼女の親指を配置します。 患者は、罹患した下肢を有する完全に弛緩した状態でなければならない。 単一の急速な下向きの動きでは、鞭のように足を操作します。 医師は、踵骨に対して直方体をより背側方向および側方方向に移動させたいと思うであろう。 多くの場合、人は可聴”ポップ”を聞くか、医師は直方体の微妙な動きを感じることがあります。 この操縦を行う前に前足の気晴らしと足の穏やかなマッサージは、内因性および外因性の筋肉の副木を緩和するのに役立つことが判明するかもしれ その後、臨床医はプロシージャに続く直線の維持を助けるのによい低染料のタイプ紐で縛ることを利用できます。 複数の操作が役立ちます。 慢性再発性亜脱臼の場合、臨床医は増殖療法を用いて関節の靭帯およびカプセルの強化を達成することができる。 またprolotherapyと言われて、この解決は通常麻酔薬、右旋糖および、まれに、フェノールを含んでいます。 これは少量で、しばしば1cc未満です。 無菌調製の後、カプセルの内部硬化を引き起こし、それらを締め付けるために、この溶液を踵骨腔関節の関節嚢に直接注入する。 アイデアは、その領域への血流を増加させるために、その領域を硬化させ、刺激することである。 最終結果は接合箇所の余分な移動性そしてsubluxationを最小にするpseudoarthrosisの形態である。
保存的措置が失敗した場合、サイトの融合が保証される可能性があります。 ねじかステープルを使用して標準的な融合の技術を利用しなさい。 私は予測可能な成功を収めて、最後の10年間にわたって踵骨弓関節の単離融合を行ってきました。 標準的なアプローチは側面コラムの余分な短縮を避けるために共同気晴らしおよび掻爬を含む。 これらの患者に頻繁にsupinatedフィートのタイプに中立があるので、接木はこのプロシージャのために利用されません。 外科医は術前のシナリオのhindfootの崩壊に注意すれば接木を考慮するかもしれません。 患者は決してこのプロシージャの後で彼らの直方体を亜脱臼し続けないし、否定的な方法で患者の機能に影響を与えるようではないです。 何人かの患者は側面コラムの1つの接合箇所の「閉鎖」による融合の後で影響を受けたフィートの外転を表わします。 この外転は隣接する鎖骨関節に影響を与えないようであり，患者は指摘された臨床後遺症なしに容易に外転に適応するようである。 私は25以上の単離された踵骨uboid融合、五つの単離された第四および第五中足骨ベース直方体融合、およびいくつかの完全な側方柱融合を行っています。 分離された第四および第五中足骨直方体関節融合のうち、患者の一部は手術後の踵骨腔関節に残留痛を有する。 しかし，孤立した踵骨腔関節融合を有する患者は，より遠位の関節で問題を抱えていなかった。
重要な生体力学的考慮事項を詳しく見る
リスフランクの関節からの三連骨運動を測定するいくつかの生体力学的研究が行われている。 ＯｕｚｏｕｎｉａｎとＳｈｅｒｅｆｆは，外側柱に沿った矢状および前頭面の動きが内側三関節に対して統計的に多かった。5ネスターら アル また，特に矢状面において，側方Ｌｉｓｆｒａｎｃ領域から有意な三平面運動を示した。6これらの知見を考えると、遠位側関節は、側柱に沿った三重関節運動の主な源である。 これは移動性を維持するための”必要な”接合箇所として今確認される。 したがって、外科医は、末期関節症が存在する場合には、この関節を融合させるのではなく、この関節を開いたままにすべきである。 この臨床シナリオのための外科的アプローチに関しては、通常、第四および第五中足骨接合部への背側側部アクセスのための線形切開を行うであろう。 外科医は可能な場合ひ腹神経を維持する必要があります。 茎状突起の上にperoneus brevisの添付ファイルを横方向に残します。 2つの接合箇所の露出を促進した後、中足骨の基盤のおよそ1cmを切除して下さい。 私は直方体の軟骨下骨を保存することが有用であることを発見しました。 これは接合箇所のより多くの安定性を提供し、インプラントの沈下を防ぎます。 ShawanとAndersonは、”伸筋腱のアンチョビ”とオルソスフィア（Wright Medical）の両方を記述している。 後者は接合箇所への接合箇所の間隔そして動きの維持を助けるように設計されていた不活性の陶磁器のスペーサである。 これに対する唯一の例外は、Charcot関節症である可能性があります。 Charcotの外科の基本的な主義は可能なとき安定性を提供することである。 これらの患者の大部分は神経障害性であるため、可能であればこれら2つの関節を単独で残すことをお勧めします。 中間のコラムが安定している限り、側面コラムは問題を提起するべきではないです。 遠位融合が好ましいまたは必要とされるまれな状況では、後馬尾の評価も考慮すべきである。 アキレスはこれらの患者の側面コラムに沿う重要な力になることができ、必要なとき延長されるべきです。
遠位側柱融合に関する最終的な考え
近位関節の不安定性が遠位関節に影響を与える可能性があることはよく理解されている。 慢性踵骨腔関節痛の患者では、第4および第5の中足骨基部-直方体関節にも痛みがあり得る。 患者が孤立した側方柱の痛みを示す場合、しばしば、側方柱のこれら二つの関節のいずれかに診断注射を行うことは、痛みを分離するのに有用である。 より症状のある関節に焦点を当てることが保証されています。 リスフランク転位を有する患者は、中足骨の完全な関節固定と比較して、三つの内側関節が融合したときに、より良い機能的転帰を有するように見えることを長年にわたって見てきた。 側方リスフランクの関節の解剖学的輪郭のために、この関節の単離された融合が問題であり得ることは意味をなさないであろう。 これは、より近位の踵骨弓状関節が、三重関節の動きを許容しない鞍状の関節であるためである。 コラムのすべての動きを吸収するために側面コラムのこの接合箇所に頼ることは困難です。側方柱運動の大部分は、矢状面の第四および第五中足骨骨接合部から出てくるが、近位踵骨骨接合部よりもはるかに多い。 いくつかの整形外科文献は、中足骨直方体関節の末期関節症のための第四および第五中足骨基部切除関節置換術について論じている。 2001年以来、私はこの関節の切除関節形成術のみを行っており、良好な初期の結果を得ている。 骨の治癒が起こらなければならないので、患者は明らかに初期段階ではるかに機能的である。 より長いフォローアップとより良い評価の後、我々は分離された第四および第五中足骨弓関節症の切除関節置換術のアウトカムを評価する前向き研究を報告することができます。 内側柱の治療に関するかなりの量の文献がある。 側面コラムは時々困難で、また生体力学の挑戦をもたらすことができる。 内側または外側の柱の痛みの区別は、患者の足のタイプに依存する。 側方柱痛は中立から仰臥位の足ではるかに一般的であることを観察した。 臨床医は前述のアプローチと側面コラムの接合箇所の慢性の苦痛そして終わりの段階の関節症を首尾よく扱うことができます。 アキレス腱は内側柱の崩壊に重要であるため、側柱の病理への寄与も考慮する必要があります。 チャン先生はサンタローザ、カリフォルニアのSutterの医療センターにPodiatric医学および外科の部門の責任者である。 彼はSamuel Merritt CollegeのCalifornia School of Podiatric Medicineの臨床教授です。 ドクター-オブ-ザ-イヤー チャンはフィートおよび足首の外科医のアメリカの大学の仲間で、Podiatryの協会の教員である。