de laterale kolom van de voet omvat de calcaneus, de balk, de vierde en vijfde middenvoetsbeentjes, evenals de calcaneocuboïde (CC), cuboido-middenvoet en intermetatarsale gewrichten. Verwondingen aan de middengewrichten zijn relatief ongewoon. Echter, wanneer deze verwondingen optreden, is er een debat over de beste manier om de behandeling te benaderen.1 traditioneel hebben patiënten met CC gewrichtsartrose in combinatie met mid-tarsale of subtalaire gewrichtspijn een drievoudige artrodese ondergaan. De notie van het uitvoeren van geïsoleerde fusies is eerder genegeerd, omdat de algemene overtuiging is dat de omliggende gewrichten zou afbreken na verloop van tijd. In de afgelopen 20 jaar, bot blok afleiding arthrodese van het CC gewricht is populair voor flatfoot reconstructie. Er is weinig geschreven in de literatuur over het aanpakken van geïsoleerde laterale kolom pijn. In mijn ervaring, kan men succes hebben met de fusie van de calcaneocuboïde gewricht, maar het is meestal niet gunstig om de vierde en vijfde cuboido-middenvoet gewrichten smelten. Laten we daarom deze klinische scenario ‘ s nader bekijken.
A Guide To laterale Kolompathologieën
de typische patiënten met laterale kolompijn op uw kantoor zijn patiënten met een neutraal tot supinated voettype. Deze patiënten passen over het algemeen meer gewicht toe op de laterale kolom tijdens de loopcyclus. Patiënten met een voorvoet of middenvoet adductus zal ook de laterale kolom met mechanische druk op het laterale gedeelte van de voet. Dit beïnvloedt vaak de vierde en vijfde metatarsocuboïde gewrichten. U kunt ook zien een patiënt met een aanzienlijk pronated voet type secundair aan de instabiliteit van zijn of haar middengewricht. Overmatige instabiliteit zal ook resulteren in hypermobiliteit van de CC gezamenlijke en daaropvolgende gezamenlijke pathologie. Een unieke presentatie van laterale kolom pijn is beschreven als cuboid syndroom. Het cuboïd syndroom is een verstoring of zelfs subluxatie van de structurele congruentie van het calcaneocuboïdgewricht.2 het talonaviculaire gewricht samen met het calcianocuboïdegewricht zorgt ervoor dat het middengewricht wordt vergrendeld om een stijve voet bij het afzetten en een flexibele voet bij het slaan van de hiel mogelijk te maken. De balk wordt in de zijkolom bevestigd door vele dorsale en plantaire ligamenten die dorsomediaal sterker zijn dan plantair lateraal. De biomechanische overwegingen van de voet die bijdragen aan deze pathologie zijn goed gedocumenteerd door Blackeslee en Morris.2 hierdoor kan het calcaneocuboïdgewricht om een mediaal geplaatste as draaien. Na direct of indirect trauma aan de laterale kolom, valt het proximale aspect van de balk op de calcaneus mediaal everts, uit zijn plaats en kan gedeeltelijk subluxeren. Het is ook belangrijk om te onthouden van de invloed van de peroneus longus pees die reist binnen de peroneale groef plantar naar de balk. Als de peroneale spier samentrekt in het midden van de middenstand fase en in de late stuwende periode, afhankelijk van het verloop en de mate van samentrekking, kan dit ook bijdragen aan het syndroom. Omgekeerd, chronische terugkerende subluxatie van de balk kan irritatie brengen aan de peroneale pees, wat leidt tot een secundaire tendinitis. Veel meewerkende factoren kunnen leiden tot het optreden van het cuboïdesyndroom. Dit kunnen externe krachten zijn, evenals interne krachten van de peroneous longus pees en de anatomie van het gewricht. Wanneer een incongruent calcaneocuboïde gewricht wordt gekoppeld aan overmatige grondreactie krachten, kan het leiden tot overbelasting van het gewricht, de ligamenten en capsule, wat leidt tot een subluxatie. Cuboid syndroom is gewoon een kleine verstoring in de positie van het gewricht dat leidt tot ontsteking.2 Er kan acute of chronische plantaire pijn zijn in het gebied van het calcaneocuboïde gewricht. Patiënten zullen consistent ongemak hebben met longitudinale mid-tarsale gewrichts supinatie.2 vaak relateren de patiënten significante pijn met directe plantaire palpatie van het calcaneocuboïde gewricht. Palpatie van de vierde en vijfde middenvoetsbeensbasis-cuboïde gewrichten is ook belangrijk in het klinisch onderzoek. Soms kan er matige pijn zijn met of zonder crepitus tijdens de evaluatie. Gewone röntgenfoto ‘ s zijn meestal niet nuttig bij de diagnose omdat men de dislocatie niet vaak kan waarderen. Zuivere subluxatie of dislocatie van het gewricht is zeer zeldzaam. Mcharo en Ochsner beschreven slechts één geval van bilaterale recidiverende dislocatie.4 De meeste zijn eigenlijk fractuur dislocaties van directe impactie op de calcaneocuboïde gewricht. Degenen die intra-articulaire fracturen zijn van de meest zorg. Specifieke schade aan de calcaneocuboïde gewrichtsbanden, hoewel zeldzaam, is gemeld.3 Deze komen meestal voor bij supinatie type verwondingen. Andermahr, et. al., beschrijf een classificatiesysteem voor calcaneocuboïde gewrichtsband verwondingen. Ze gebruiken een “vier-fase” systeem dat de specifieke ligament dat wordt verstoord en de aanwezigheid van een botvlok of fractuur evalueert. Leland, et. al., probeerde de normale stabiliteit van het calcaneocuboïde gewricht en de ligamenteuze bijdragen te definiëren met behulp van stress röntgenfoto ‘ s.1 Sommige patiënten zullen met chronische laterale kolom pijn die niet kan worden geassocieerd met een specifieke etiologie. Een patiënt kan subjectief klagen over een gegeneraliseerde pijn, gewrichtspijn of peespijn als de peroneale pees gaat onder de peroneale groef. In deze gevallen is het belangrijk om de mogelijkheid van een biomechanische bijdrage te evalueren. Een andere subgroep van patiënten heeft uitgebreide plantaire fasciale releases gehad met een volledige laterale band release. Deze patiënten kunnen laterale kolompijn hebben. Dit is meestal secundair aan overmatige belasting geplaatst op de laterale kolom van de extra belasting op het calcaneocuboïde gewricht in de afwezigheid van een ondersteunende plantaire fascia. Zelfs als de laterale band van de fascia intact wordt gelaten tijdens de operatie, wordt aanbevolen om de betrokken extremiteit gedurende twee tot drie weken los te laden voordat u verder gaat met het dragen van het gewicht. Zo niet, dan is de mogelijkheid van laterale kolom pijn dramatisch verhoogd als gevolg van overweldigende stress op deze locatie.
belangrijke inzichten in conservatieve behandelingsopties
bij de behandeling van laterale kolompathologieën is een conservatieve benadering altijd te verkiezen boven chirurgische interventie. De ondersteuning van padding in de vorm van een kubusvormige pad lijkt de belasting op het gewricht te verlichten en ondersteunt ook elke milde dislocatie die kan bestaan. Een techniek is het aanbrengen van een ronde of rechthoekige stuk van 1/4 – tot 1/2-inch vilt padding direct onder de balk. Men kan dit alleen of in combinatie met een goed geconstrueerde aangepaste gegoten orthese gebruiken om de druk van de laterale kolom te nemen en het gewicht mediaal te verdelen. Als er overmatige belasting optreedt langs de laterale kolom biomechanisch, dan kan men ook plantarflex de laterale kolom licht bij het nemen van de orthese indruk gegoten. Men kan manipulatie te bereiken om het calcaneocuboid gezamenlijke in een meer normale positie soms met behulp van de “zwarte slang hak zweep” manoeuvre.2 U kunt dit doen door uzelf achter de patiënt te plaatsen, die in houding is met de knie gebogen tot 90 graden op de aangetaste ledemaat. De patiënt stabiliseert hem – of zichzelf met de handen op een aanrecht of stoel. De arts houdt dan de voorvoet met de vingers, en plaatst zijn of haar duimen, de ene over de andere, op het plantaire mediale aspect van de balk. De patiënt moet volledig ontspannen zijn met de aangetaste onderste ledematen. In een enkele snelle neerwaartse beweging, Manipuleer de voet als een zweep. De arts zal de balk willen verplaatsen in een meer dorsale en laterale richting ten opzichte van de calcaneus. Vaak zal men een hoorbare “pop” horen of de arts kan subtiele beweging van de balk voelen. Zachte massage van de voet met afleiding voor de voorvoet gedurende een tot twee minuten voorafgaand aan het uitvoeren van deze manoeuvre kan blijken te helpen bij het ontspannen van de spalken van de intrinsieke en extrinsieke spiermassa. Daarna kunnen clinici een goede laag-kleurstof type band gebruiken om de uitlijning na de procedure te behouden. Meerdere manipulaties kunnen nuttig zijn. In gevallen van chronische recidiverende subluxaties, kunnen clinici versterking van de ligamenten en capsule van het gewricht bereiken met proliferante therapie. Ook wel aangeduid als prolotherapie, deze oplossing bevat meestal verdoving, dextrose en, zelden, fenol. Dit is een klein volume, vaak minder dan 1 cc. Na een steriele prep, zou men deze oplossing direct injecteren in de gezamenlijke capsule van de calcaneocuboïde gewricht in een poging om interne sclerose van de capsule veroorzaken en draai ze. Het idee is om het gebied te sclerose en irriteren om de bloedstroom naar het gebied te verhogen. Het eindresultaat is een vorm van pseudoartrose die de overmatige mobiliteit en de subluxatie van het gewricht minimaliseert.
pertinente parels bij het uitvoeren van geïsoleerde Calcaneocuboïde fusie
wanneer conservatieve maatregelen hebben gefaald, kan fusie van de locatie gerechtvaardigd zijn. Gebruik standaard fusietechnieken met schroeven of nietjes. Ik heb de laatste 10 jaar een geïsoleerde fusie van de calcaneocuboide joint uitgevoerd met voorspelbaar succes. De standaardbenadering omvat gezamenlijke afleiding en curettage in een poging om overmatige verkorting van de laterale kolom te voorkomen. Aangezien deze patiënten vaak een neutraal aan supinated voettype hebben, wordt geen enten gebruikt voor deze procedure. Chirurgen kunnen enten overwegen als ze merken dat de achtervoet instort in het preoperatieve scenario. De patiënten blijven hun cuboid nooit subluxeren na deze procedure noch lijkt het de functie van de patiënt negatief te beïnvloeden. Sommige patiënten zullen enige ontvoering van de aangetaste voet vertonen na een fusie als gevolg van het” sluiten ” van een gewricht op de laterale kolom. Deze ontvoering lijkt geen invloed te hebben op het aangrenzende talonaviculaire gewricht, en de patiënten lijken de ontvoering gemakkelijk op te vangen zonder enige waargenomen klinische gevolgen. Ik heb meer dan 25 geïsoleerde calcaneocuboide fusions uitgevoerd, meer dan vijf geïsoleerde vierde en vijfde middenvoetkuboide fusions, en een paar complete laterale kolom fusions. Van de geïsoleerde vierde en vijfde metatarsale balkgewricht fusies, sommige van de patiënten hebben resterende pijn in de calcaneocuboïde gewricht na de operatie. Maar die patiënten met geïsoleerde calcaneocuboïde gewrichtsfusies hebben geen problemen gehad bij het meer distale gewricht.
een nadere blik op essentiële biomechanische overwegingen
er zijn verschillende biomechanische studies uitgevoerd waarbij de triplanaire beweging uit het gewricht van Lisfranc werd gemeten. Ouzounian en Shereff toonden statistisch meer sagittale en frontale beweging langs de laterale kolom versus de mediale drie gewrichten.5 Nester, et. al., ook aangetoond significante triplanaire beweging uit het laterale Lisfranc ‘ s gebied, vooral in het sagittale vlak.Gezien deze bevindingen is het distale laterale gewricht de belangrijkste bron van triplanaire beweging langs de laterale kolom. Dit wordt nu erkend als een “essentieel” gemeenschappelijk voor het behoud van de mobiliteit. Bijgevolg moeten chirurgen dit gewricht open laten in plaats van het te fuseren wanneer eindstadium artrose aanwezig is. Met betrekking tot de chirurgische benadering voor dit klinische scenario, zou men gewoonlijk een lineaire incisie maken voor dorsale laterale toegang tot de vierde en vijfde middenvoetsocuboïde gewrichten. Chirurgen moeten de surale zenuw behouden indien mogelijk. Laat de bevestiging van de peroneus brevis alleen op het styloïde proces zijdelings. Na het vergemakkelijken van de blootstelling van de twee gewrichten, resecteer ongeveer 1 cm van de middenvoetsbasis. Ik vond het nuttig om het subchondrale bot van de balk te bewaren. Dit zorgt voor meer stabiliteit van het gewricht en voorkomt verzakking van de implantaten. Shawan en Anderson hebben zowel een “extensor pees ansjovis” interpositie als de Orthosfeer (Wright Medical) beschreven. De laatste is een inerte keramische spacer die is ontworpen om te helpen handhaven gezamenlijke afstand en beweging naar de verbinding. De enige uitzondering hierop kan zijn voor Charcot artropathie. Het basisprincipe in Charcot chirurgie is om stabiliteit te bieden waar mogelijk. Aangezien de meeste van deze patiënten neuropathisch zijn, adviseer ik om deze twee gewrichten met rust te laten indien mogelijk. Zolang de mediale kolom stabiel is, moet de laterale kolom geen probleem vormen. In de zeldzame situatie waarin een distale fusie de voorkeur heeft of vereist is, dient men ook de evaluatie van de posterieure equinus te overwegen. De Achilles kunnen een belangrijke kracht langs de laterale kolom op deze patiënten worden en moeten indien nodig worden verlengd.
laatste gedachten over distale laterale Kolomfusie
Het is algemeen bekend dat instabiliteit van een proximaal gewricht de distale articulaties kan beïnvloeden. Bij patiënten met chronische calcaneocuboïde gewrichtspijn, kan er ook pijn zijn bij het vierde en vijfde middenvoetsbeentje-balkgewricht. Vaak wanneer de patiënt presenteert met geïsoleerde laterale kolom pijn, het uitvoeren van een diagnostische injectie in een van deze twee gewrichten van de laterale kolom is nuttig om de pijn te isoleren. Een focus op het gewricht dat meer symptomatisch is gerechtvaardigd. We hebben door de jaren heen gezien dat patiënten met Lisfranc ‘ s dislocaties een betere functionele uitkomst lijken te hebben wanneer de drie mediale gewrichten zijn gefuseerd in vergelijking met een volledige arthrodese van middenvoetsbeentjes één tot en met vijf. Vanwege de anatomische contour van het laterale Lisfranc ‘ s gewricht, zou het logisch zijn dat een geïsoleerde fusie van dit gewricht problematisch kan zijn. Dit is te wijten aan de meer proximale calcaneocuboïde gewricht is een zadelvormig gewricht dat geen triplanaire beweging mogelijk. Vertrouwen op dit gewricht in de laterale kolom om alle beweging in de kolom te absorberen is moeilijk.Het grootste deel van de laterale kolombeweging komt uit het vierde en vijfde middenvoetsocuboïde gewricht in het sagittale vlak, veel meer dan het proximale calcaneocuboïde gewricht. Sommige orthopedische literatuur bespreekt vierde en vijfde middenvoetsbasis resectie artroplastie voor eindstadium artrose van het middenvoetsbeengewricht. Sinds 2001 heb ik alleen resectie arthroplastiek van dit gewricht uitgevoerd met goede vroege resultaten. De patiënten zijn duidelijk veel meer functioneel in een vroeg stadium, omdat er geen osseous genezing hoeft te gebeuren. Na een langere follow-up en een betere evaluatie, kunnen we prospectieve studies rapporteren die de resultaten van resectie arthroplastie evalueren voor geïsoleerde vierde en vijfde metatarsocuboïde artrose. Er is een aanzienlijke hoeveelheid literatuur over de behandeling van de mediale kolom. De laterale kolom is soms zo moeilijk en kan ook biomechanische uitdagingen opleveren. Het onderscheid tussen mediale of laterale kolompijn is afhankelijk van het voettype van de patiënt. We hebben waargenomen dat laterale kolompijn veel vaker voorkomt in een neutrale tot supinated voet. Clinici kunnen chronische pijn en eindstadium artrose van de laterale kolom gewrichten met succes met de bovengenoemde benaderingen behandelen. Aangezien de achillespees belangrijk is bij het instorten van de mediale kolom, zou men ook zijn bijdrage aan de laterale kolompathologie moeten overwegen. Dr. Chang is het hoofd van de afdeling Podiatric Medicine and Surgery bij het Sutter Medical Center in Santa Rosa, Ca. Hij is klinisch Professor aan de California School Of Podiatric Medicine aan het Samuel Merritt College. Dr. Chang is een Fellow van het American College Of Foot and Ankle Surgeons, en is een faculteitslid van het Podologie Instituut.