발의 외측 기둥은 종골,입방체,네 번째 및 다섯 번째 중족골뿐만 아니라 종골,입방체-중족골 및 지간 관절을 포함합니다. 중간 지간 관절의 부상은 비교적 드뭅니다. 그러나 이러한 부상이 발생하면 치료에 접근하는 가장 좋은 방법에 대한 논쟁이 있습니다.1 전통적으로,중족골 또는 하 관절 통증과 함께 관절 관절증 환자는 삼중 관절 고정술을 받았습니다. 격리 된 융합을 수행하는 개념은 이전에 무시되어 왔기 때문에 일반적인 믿음은 주변 관절이 시간이 지남에 따라 분해된다는 것입니다. 지난 20 년 동안,평발 재건을 위해 공동의 뼈 블록 산만 관절 고정술이 대중화되었습니다. 고립 된 측면 열 통증을 해결에 관한 문헌에 작성 된 작은 되었습니다. 내 경험에 의하면,종골 입방체 관절의 융합으로 성공할 수 있지만,일반적으로 네 번째와 다섯 번째 입방체-중족골 관절을 융합하는 것은 유익하지 않습니다. 따라서 이러한 임상 시나리오를 자세히 살펴 보겠습니다.
외측 칼럼 병리에 대한 안내
외측 칼럼 통증으로 당신의 사무실에 제시 할 수있는 전형적인 환자는 외측 발 유형에 중립이있는 사람들이다. 이 환자들은 일반적으로 보행 사이클 동안 측면 열에 더 많은 무게를 적용합니다. 앞발 또는 중간 발 내전이있는 환자는 또한 발의 측면 부분에 기계적 압력을 가하여 측면 기둥에 스트레스를 줄 것입니다. 이것은 종종 네 번째 및 다섯 번째 중족골 관절에 영향을 미칩니다. 당신은 또한 그의 혹은 그녀의 중간 지간 합동의 불안정성에 이차 뜻깊게 내전된 발 모형을 가진 환자를 볼 수 있습니다. 과도한 불안정성은 또한 관절의과 운동성 및 후속 관절 병리를 초래할 것이다. 측면 열 통증의 한 가지 독특한 표현은 다음과 같이 설명되었습니다. 입방체 증후군은 종골 입방체 관절의 구조적 일치의 붕괴 또는 심지어 아 탈구입니다.2 종골 입방체 관절과 함께 탈골 관절은 팔 굽혀 펴기에서 단단한 발을 허용하고 발 뒤꿈치 파업에서 유연한 발을 허용하기 위해 중간 지간 관절을 고정시키는 역할을합니다. 직육면체는 발바닥 측면보다 등쪽이 더 강한 많은 등쪽 및 발바닥 인대에 의해 측면 열에 고정됩니다. 이 병리에 기여하는 발의 생체 역학적 고려 사항은 블랙 슬리와 모리스에 의해 잘 문서화되어 있습니다.2 이를 통해 종골 입방체 조인트가 내측 위치 축을 중심으로 회전 할 수 있습니다. 측면 기둥에 직접 또는 간접적 인 외상 후,종골의 직육면체의 근위 측면은 내측으로 에버 트하고 제자리에서 떨어지며 부분적으로 아 탈구 할 수 있습니다. 이 직육면체에 비골 홈 발바닥 내에서 이동 페로 네 우스 롱 거스 힘줄의 영향을 기억하는 것도 중요하다. 비골 근육이 중간 단계의 중간에서 그리고 수축의 과정 그리고 정도에 따라서 늦은 추진력으로,계약하는 때,이것은 또한 증후군에 공헌할 수 있습니다. 반대로,입방체의 만성 재발 성 아 탈구는 비골 힘줄에 자극을 주어 2 차 건염을 유발할 수 있습니다. 많은 동시 요인이 입방체 증후군의 발생으로 이어질 수 있습니다. 이러한 외부 힘 뿐만 아니라 내부 힘 근 힘 줄 및 관절의 해부학 될 수 있습니다. 부조화 된 종골 관절이 과도한 지상 반응력과 결합되면 관절,인대 및 캡슐의 과도한 스트레스를 유발하여 아 탈구로 이어질 수 있습니다. 직육면체 증후군은 단순히 염증으로 이끌어 내는 합동의 위치에 있는 작은 소요입니다.2 종골 관절 부위에 급성 또는 만성 발바닥 통증이있을 수 있습니다. 환자는 종 방향 중족골 관절 외전과 함께 지속적으로 불편 함을 느낄 것입니다.2 종종 환자는 종골 관 관절의 직접적인 발바닥 촉진과 상당한 통증을 관련시킵니다. 네 번째 및 다섯 번째 중족골 기저부-직육면체 관절의 촉진 또한 임상 시험에서 중요합니다. 때때로,평가 중 크레 피투스의 유무에 관계없이 중등도의 통증이있을 수 있습니다. 보통 방사선 사진은 사람이 수시로 탈구를 평가하기 수 없기 때문에 진단에서 일반적으로 도움이 되지 않습니다. 관절의 순수한 아 탈구 또는 탈구는 매우 드뭅니다. 음차로와 오츠 너는 양측 재발 성 탈구의 한 사례만을 설명했다.4 대부분은 실제로 종골 큐 보이드 관절에 직접적인 충격으로 인한 골절 탈구입니다. 관절 내 골절 인 것이 가장 우려됩니다. 드물지만 종골 입방체 관절 인대에 대한 특정 손상이보고되었습니다.3 이들은 일반적으로 외전 유형 부상에서 발생합니다. 안데르마르,외 알,종골 입방체 관절 인대 손상에 대한 분류 시스템을 설명하십시오. 그들은 파괴되는 특정 인대와 뼈 플레이크 또는 골절의 존재를 평가하는”4 단계”시스템을 사용합니다. 리 랜드,외. 알,스트레스 방사선 사진을 사용하여 종골 입방체 관절의 정상적인 안정성 및 인대 기여를 정의하려고 시도했습니다.1 일부 환자는 특정 병인과 관련 될 수없는 만성 측면 기둥 통증을 나타낼 것입니다. 비골 힘줄이 비골 홈 아래로 지나갈 때 환자는 주관적으로 일반화 된 통증,관절통 또는 힘줄 통증을 호소 할 수 있습니다. 이 경우 생체 역학적 기여 가능성을 평가하는 것이 중요합니다. 환자의 또 다른 하위 집합은 완전한 측면 밴드 릴리스와 함께 광범위한 발바닥 근막 릴리스를 가졌습니다. 이 환자는 옆 란 고통으로 제출할 수 있습니다. 이것은 일반적으로 지원 발바닥 근막이 없을 경우에 종골 입방체 합동에 여분 긴장에서 옆 란에 두는 과량 긴장에 이차 입니다. 근막의 옆 밴드가 수술 도중 본래이라고 남겨두더라도,무게를 다시 시작하기 전에 2 3 주를 위한 연루된 말단을 떨어져 놓기 위하여 추천됩니다. 그렇지 않은 경우,이 위치에서 압도적 인 스트레스로 인해 측면 열 통증의 가능성이 극적으로 증가합니다.
보수 치료 옵션에 대한 주요 통찰력
외측 기둥 병리를 치료할 때 외과 적 개입보다 보수적 인 접근이 항상 바람직하다. 입방 형 패드의 형태로 패딩의 지원은 관절에 부담을 완화하는 것 또한 존재할 수있는 가벼운 전위를 지원합니다. 한 가지 기술은 직육면체 바로 아래에 1/4~1/2 인치 펠트 패딩의 원형 또는 직사각형 조각을 적용하는 것입니다. 하나 혼자 또는 측면 열 떨어져 압력을 하 고 무게를 더 내측으로 배포 하는 잘 구성 된 사용자 지정 성형 정형와 함께 이것을 사용할 수 있습니다. 생체 역학적으로 측면 기둥을 따라 과도한 하중이 발생하는 경우,정형 인상 캐스트를 취할 때 측면 기둥을 약간 구부릴 수 있습니다. 하나는”검은 뱀 발 뒤꿈치 채찍”기동을 사용하여 종골 입방체 관절을 때때로 더 정상적인 위치로 재조정하기위한 조작을 달성 할 수 있습니다.2 환자 뒤에 자신을 위치 하 여이 작업을 수행할 수 있습니다.,누가 영향을 받는 사지에 90 도 구부린 무릎 자세에. 환자는 싱크대 또는 의자에 손으로 그 또는 자신을 안정시킵니다. 의사는 그 때 손가락으로 앞발을 붙들고,직육면체의 발바닥 내측 양상에 그의 혹은 그녀의 엄지,다른 사람에 1 개를,둡니다. 환자는 영향 받은 더 낮은 말단에 완전하게 이완한 국가에 있어야 합니다. 한 번의 빠른 하향 이동으로 발을 채찍처럼 조작하십시오. 의사는 종골에 관하여 등쪽 그리고 옆 방향에 있는 입방체를 움직이고 싶을 것입니다. 종종,하나는 가청”팝”을 듣거나 의사는 입방체의 미묘한 움직임을 느낄 수 있습니다. 이 기동을 수행하기 전에 1~2 분 동안 앞발 산만 발의 부드러운 마사지는 고유 및 외부 근육의 부목을 휴식에 도움이 될 증명할 수 있습니다. 그 후,임상의는 절차에 따라 정렬을 유지하는 데 도움이되는 좋은 저 염료 유형 스트래핑을 활용할 수 있습니다. 여러 조작이 도움이 될 수 있습니다. 만성 재발 성 아 탈구의 경우,임상의는 증식 요법으로 관절의 인대 및 캡슐의 강화를 달성 할 수 있습니다. 프롤로 테라피라고도하는이 용액은 일반적으로 마취제,덱 스트로스 및 드물게 페놀을 포함합니다. 이 작은 볼륨,종종 미만 1 참조. 멸균 준비 후,이 용액을 종골 관 관절의 관절 캡슐에 직접 주사하여 캡슐의 내부 경화증을 유발하고 조여줍니다. 아이디어는 지역에 혈류량을 증가하기 위하여 지역을 경화하고 자극하기 위한 것이다. 최종 결과는 관절의 과도한 이동성과 아 탈구를 최소화하는 가성 관절증의 한 형태입니다.1279>
격리된 종골 큐보이드 융합을 수행하는 관련 진주
보존적 조치가 실패한 경우,부지의 융합을 보증할 수 있다. 나사 또는 스테이플을 사용하여 표준 융합 기술을 활용하십시오. 저는 지난 10 년 동안 종골 입방체 관절의 고립 된 융합을 수행하여 예측 가능한 성공을 거두었습니다. 표준 접근은 옆 란의 과량 단축을 피하는 시도에 있는 합동 주의 산만 그리고 소파술을 관련시킵니다. 이 환자들은 종종 중립에서 외전 발 유형을 가지고 있기 때문에,이 절차를 위해 접목이 사용되지 않습니다. 외과 의사는 수술 전 시나리오에서 뒷발 붕괴를 기록한 경우 이식을 고려할 수 있습니다. 환자는 이 절차 후에 그들의 입방체를 아 탈구하는 것을 결코 계속하지 않으며 도 아니다 부정적인 방법에 있는 환자의 기능에 영향을 미치는 것을 보입니다. 몇몇 환자는 옆 란에 1 개의 합동의”아래로 닫기”때문에 융해 후에 영향 받은 발의 약간 납치를 전시할 것입니다. 이 납치는 인접한 탈골 관절에 영향을 미치지 않는 것으로 보이며,환자는 임상 적 후유증없이 납치를 쉽게 수용 할 수있는 것으로 보입니다. 나는 25 개 이상의 격리 된 종골 입방체 융합,5 개의 격리 된 4 번째 및 5 번째 중족골 기저부 입방체 융합 및 몇 개의 완전한 측면 기둥 융합을 수행했습니다. 격리 된 네 번째 및 다섯 번째 중족골 입방체 관절 융합 중 일부 환자는 수술 후 종골 관 관절에 잔류 통증이 있습니다. 그러나 고립 된 종골 입방체 관절 융합을 가진 환자는 더 원위 관절에서 문제가 없었습니다.
필수 생체 역학적 고려 사항에 대한 면밀한 관찰
리스프랑의 관절에서 삼중 평면 운동을 측정하는 여러 생체 역학적 연구가있었습니다. 우즈 니안과 셰레프는 내측 3 개의 관절에 비해 측면 기둥을 따라 통계적으로 더 많은 시상 및 정면 평면 움직임을 보였다.5 네스터,동부 표준시. 알,또한 측면리스 프랑 영역,특히 시상면에서 중요한 삼중 평면 운동을 보여주었습니다.6 이러한 결과를 감안할 때,원위 측면 관절은 측면 기둥을 따라 삼 평면 운동의 주요 원천입니다. 이것은 이제 이동성을 유지하기위한”필수”관절로 인식됩니다. 따라서 외과의 사는 말기 관절염이 존재할 때 융합하기보다는 열린 상태로 두어야합니다. 이 임상 시나리오에 대한 외과 적 접근과 관련하여,일반적으로 네 번째 및 다섯 번째 중족골 관절에 대한 등쪽 측면 접근을 위해 선형 절개를 할 것입니다. 외과 의사는 가능한 경우 장 신경을 보존해야합니다. 페로네우스 브레비스의 부착을 스타일로이드 공정에 단독으로 남겨 둡니다. 두 관절의 노출을 촉진 한 후 중족골 기저부의 약 1 센티미터를 절제합니다. 나는 직육면체의 연골 하 뼈를 보존하는 것이 도움이된다는 것을 발견했다. 이것은 합동의 안정성을 더 제공하고 임플란트의 침하를 방지할 것입니다. 샤완과 앤더슨은”신근 건 멸치”개재뿐만 아니라 직교(라이트 의료)모두를 설명했다. 후자는 관절 간격과 관절로의 이동을 유지할 수 있도록 설계된 불활성 세라믹 스페이서입니다. 이것에 유일한 예외는 샤르코 관절증을 위해 이을지도 모른다. 샤르코 수술의 기본 교리는 가능한 경우 안정성을 제공하는 것입니다. 이 환자의 대다수가 신경 병증이기 때문에 가능한 경우이 두 관절을 혼자 두는 것이 좋습니다. 내측 컬럼이 안정되어있는 한,측면 컬럼은 문제를 제기해서는 안된다. 원위 융합이 선호되거나 요구되는 드문 상황에서는 후방 춘분의 평가도 고려해야합니다. 아킬레스는 이 환자에 옆 란을 따라서 뜻깊은 힘이 될 수 있고 필요한 경우 길게되어야 합니다.
원위 외측 기둥 융합에 대한 최종 생각
근위 관절의 불안정성이 원위 관절에 영향을 줄 수 있음을 잘 알 수있다. 만성 종골 관절통 환자의 경우 네 번째 및 다섯 번째 중족골 기저부-입방체 관절에도 통증이있을 수 있습니다. 환자가 고립된 옆 란 고통으로 선물할 때 수시로,옆 란의 이 2 개의 합동의 한으로 진단 주입을 실행하는 것은 고통을 고립시키게 유용합니다. 증상이 더 있는 합동에 초점은 보증됩니다. 우리는 수년 동안 리스 프랑 탈구 환자가 중족골 1~5 의 완전한 관절 고정술과 비교하여 3 개의 내측 관절이 융합 될 때 더 나은 기능적 결과를 보이는 것으로 나타났습니다. 외측 리스 프랑 관절의 해부학 적 윤곽 때문에,이 관절의 고립 된 융합이 문제가 될 수 있다는 것이 합리적입니다. 이것은 더 근위 종골 입방체 관절이 삼중 평면 운동을 허용하지 않는 안장 모양의 관절이기 때문입니다. 옆 란에 있는 이 합동을 의지해서 란에 있는 모든 동의를 흡수하는 것은 어렵습니다.측면 열 운동의 대부분은 시상 평면의 네 번째 및 다섯 번째 중족골 관절에서 나오는데,근위 종골 관절보다 훨씬 더 그렇습니다. 일부 정형 외과 문헌은 중족골 입방체 관절의 말기 관절염에 대한 네 번째 및 다섯 번째 중족골 기초 절제술 관절 성형술에 대해 설명합니다. 2001 년부터,나는 좋은 초기 결과로이 관절의 절제 관절 성형술 만 수행했습니다. 환자는 뼈 치유가 일어나야 하지 않기 때문에 초기 단계에서 명확하게 훨씬 기능적입니다. 더 긴 추적 관찰과 더 나은 평가 후,우리는 절제 결과를 평가하는 전향 적 연구를보고 할 수 있습니다. 중간 컬럼의 치료에 문학의 상당한 금액이입니다. 측면 열은 때로는 어렵고 생체 역학적 도전을 제기 할 수도 있습니다. 내측 또는 외측 열 통증의 구별은 환자의 발 유형에 따라 다릅니다. 우리는 측면 열 통증이 외전 발에 중립에서 훨씬 더 유행 것을 관찰했다. 임상의는 전술 한 접근법으로 만성 통증 및 측면 기둥 관절의 말기 관절염을 성공적으로 치료할 수 있습니다. 아킬레스 건은 내측 열 붕괴에 중요하기 때문에,하나는 또한 측면 열 병리에 기여를 고려해야한다. 장 박사는 캘리포니아 주 산타 로사에있는 셔터 메디컬 센터에서 족부 의학 및 수술 부서의 책임자입니다. 그는 사무엘 메리트 대학에서 족부 의학의 캘리포니아 학교에서 임상 교수이다. 박사. 장 발과 발목 외과 의사의 미국 대학의 연구원이며,족병학 연구소의 교수진입니다.