治療管理
帝王切開は、帝王切開瘢痕妊娠と胎盤percretaに素因があります(20)。 最近まで、これら二つの異常は二つの完全に別々の実体として扱われていました。 しかし、最新のデータは、それらが2つの別々の病理ではなく、単一の異常の結果であることを示しています（21）。 期待している態度が仮定されれば、CSPは傷とより低い区分の胎盤のpercretaとの妊娠におそらく変形します。 このような状況は、ほぼすべての症例で出血による子宮摘出術につながる可能性があります。 早期診断および治療は、はるかに良好な予後を提供する（17,22）。 CSPにおける管理について決定を下す際には、妊娠の大きさ、子宮連続性の有無、β-hCGレベル、肥沃で患者の血行力学的状態を維持したい（18）を考慮する必要が
これらの場合に使用される古典的かつ最初の方法の1つは、Foleyカテーテルの二次子宮内挿入を伴う子宮掻爬である（23）。 Fangら。、2017年からの彼らの出版物では、31日目と67（24）の間のCSPにおけるこの管理の95％の有効性を示しています。 Foleyカテーテルは、止血の効果的な方法として、全身および局所の両方のMTXと組み合わせて使用され、USガイダンス（25）の下でCSPのその後の穿刺および吸引を伴う（25）。 Kanat-Pektas et al.(26)1978年から2014年までのCSP症例の断面分析を実施した。 CSPは、ほとんどの場合、全身MTX、子宮動脈塞栓術（UAE）、拡張および掻爬（D&C）、子宮切開術および子宮鏡検査で治療された。 これらの方法は、以下で使用されました33.9%, 21.9%, 14.1%, 10.CSP症例のそれぞれ6％および6.7％。 組み合わせた治療法は、よりまれに適用された：TA US（経腹部超音波）またはTV US+症例の6.6％における局所MTX治療、TV US+症例の3.7％における妊娠嚢吸引、TV USまたはTA US+症例の1％におけるバソプレッシンまたは塩化カリウムの局所注射および両側下胃動脈結紮0.1％の症例であった。 子宮摘出術は患者の1.5％で必要であった。 多くの場合、子宮摘出術は、失敗した第一選択療法の”効果”として、二次的に必要な治療である。 Ｋａｎａｔ−Ｐｅｋｔａｓらの分析。 子宮摘出術の頻度があったことを示唆しています3.6%, 1.1%, 0.0%, 7.3% そして、全身MTX、UAE、子宮鏡検査、D&Cおよび子宮切開術でそれぞれ治療されたCSP症例の1.7％。 拡張および掻爬は、二次子宮摘出術のリスクが最も高いと関連している。 全身MTXと同じくらい高い場合のリスク。 しかし，子宮鏡検査後の子宮摘出術は一例もなかった。 以下の手順は、子宮鏡検査中に実施された（その頻度に応じて順序付けられた):
-
妊娠組織の子宮鏡的除去;
-
子宮内視鏡的子宮摘出術;
-
子宮内視鏡的局所MTX注入;
-
子宮内視鏡的局所エタノール注入;
-
局所MTX注射後の妊娠嚢の子宮鏡吸引。
第一選択治療としてのこれらの方法のそれぞれの有効性は有意に異なり、子宮切開術では92.1％、D&Cでは61.6％、子宮鏡検査では39.1％、UAEでは18.3％、全身MTX療法では8.7％に達する。
最も効果的な子宮切開術（腹腔鏡検査または開腹術）は、主により高度なCSP症例、子宮破裂および大量出血に使用されます。 ウェッジ切除と移植部位の外科的管理は、不妊治療の保存を可能にする（26）。 腹腔鏡検査におけるCSPの正確な位置は、それを覆う膀胱のために問題を引き起こす可能性がある。 これらのケースでは、手順は、このように手術中にその正確な同定を可能にし、3cm以上に成長するためにCSPのために1または2週間延期されました（19）。
多くの場合、複合治療と多段階治療によってより良い治療効果が得られます。 例えば、全身性ＭＴＸの適用後、最も一般的に使用され、最も効果的なものは、Ｄ＜７ ２ ６ ５＞Ｃ、ＵＡＥ、子宮鏡検査、およびＴＶ ｕｓガイダンス（２ ６）の下での追加の人工内ＭＴＸ投与であ
当初、全身性MTXはCSPの第一選択治療と考えられていました。 しかし、その有効性についての最初の楽観的な報告にもかかわらず、1978-2014からの断面分析は、わずか8.7％のレベルで、その比較的低い有効性を示した。 また、特定のレポートは、62.1％（27）のレベルで合併症率を示しました。 この治療の合併症には、吐き気、口内炎、膣の斑点および出血、肺炎および脱毛症が含まれる。 しかし、この治療後の別の成功した妊娠の可能性は、他の方法と比較して最も高いことを強調する価値があります。 それにもかかわらず、文献分析は、全身MTX投与がCSPの第一選択治療として推奨されるべきではないことを示している。 上記の他の原因とは別に、この結果は、薬物が機能するのを待たなければならない長い時間（平均4-16週間）から生じる（28）。 Seowによると、全身MTX単独療法後の完全な妊娠組織退行の平均時間は、β-hCGレベルが以前に正常に戻ったにもかかわらず、2ヶ月から1年である（14）。 時には、この治療法は効果がないと評価され、患者にとってますます重篤な合併症のリスクの増加と関連している可能性があります。 しかし、Rotosは2006年の彼の分析で、10,000mLU/mLを超えるβ-hCGレベルのCSPに対する全身および局所MTX同時投与は、さらなる介入を必要としない非常に有効な方法である可能性があると主張している(4)。 全身MTX投与は、5,000IU/mL以下のβ-hCGを有するCSPに対して最も効果的であると思われ、副作用を避けるために、それぞれ1mg/kg体重の二つの用量に制限されるべきである（14）。
子宮動脈塞栓術を一次治療として使用する場合、80%以上の症例においてさらなる介入が必要であり、D&C、TV US+局所MTX投与、子宮鏡検査および全身MTX投与 UAE後の将来の妊娠を維持する能力は、子宮動脈におけるかなりの流れの制限のために最小限であったことが見出されている。 従ってUAEは子宮のvascularityの高度の異常の重い出血か疑いの場合のだけ第一線の処置として推薦されます。
子宮鏡検査により、妊娠嚢の直接可視化と移植部位での血管凝固のパフォーマンスが可能になり、重い出血を防ぐことができます。 この形態のＣＳＰ治療の最初の報告は、Ｗａｎｇらによって出版された。 2005年（平成28年）。 この手順は、低侵襲性であり、低失血を特徴とし、期間が短く、生殖能力の保存の機会を与える。 しかし、子宮鏡検査の約61％は、全身ミフェプリストン（RU-486）、全身メトトレキサートまたはD&Cの形でさらなる介入を必要とする。2,037CSP症例の遡及的分析では、Birch Petersen et al. 14の療法モデル多数を区別しました(29):
-
期待の管理;
-
全身MTX治療;
-
妊娠嚢の針の抱負+MTX;
-
D&;
-
子宮鏡検査;
-
CSPの経膣切除術;
-
UAE+D&MTXなしC;
-
D&C+hysteroscopy;
-
D&C+MTX;
-
局所的および全身的MTX治療;
-
腹腔鏡検査;
-
ローカルMTXの処置;
-
繰り返された高輝度の集中された超音波の(HIFU)の切除;
-
繰り返されたHIFUの切除+hysteroscopic gestational吸引。
有効性と安全性を考慮して、5つのCSP治療法は、それらの可用性、症状の強さと外科的スキルに応じて推奨されます：経膣切除、腹腔鏡検査、UAE+D&C+子宮鏡検査、UAE+D&Cと子宮鏡検査（29）。 アラブ首長国連邦は、プライマリおよびセカンダリケア病院で広く利用可能ではないことを言及しなければならず、大幅に日常の練習での使用を制限し、訓練を受けた介入放射線科医の存在を必要とします。 CSP管理に役立つ興味深い新世代の手順は、高強度集束超音波（HIFU）を利用する外科的方法です。 今日まで、それは前立腺病変の治療にのみ使用されてきたが、CSPの分析された症例では100％成功していることが証明された。
CSP治療中、β-hCGのレベルは治療有効性の指標であるため、監視することが重要であり、必要である。 これは主にMTX、UAEまたはHIFUが適用される場合に関係します。