밴드 각막 병증의 근본 원인을 밝히는 것은 결코 간단한 작업이 아니지만 모든 검안사가 처리 할 수있는 장비입니다. 이 과정은 환자의 역사를 수집하고 테스트 기술을 채용에 대한 포괄적 인 접근이 필요합니다. 그 위에,숙련 된 임상의는 치료 여부 및시기를 결정할 책임이 있습니다. 케이스가 그것을 요구하는 경우에,외경은 슬릿 램프에 외래환자 조정에서 수시로 비침범성을 대우할 수 있습니다.
이 문서는 프레 젠 테이 션에서 수술 관리에 대 한 비 케 환자 치료의 각 단계에 대 한 자세한 모습을 제공 합니다.
이 환자는 오른쪽 눈을 보지 않는 전 각막 병증을 보입니다. 치유되지 않는 중심 결함을 해결하기 위해 에다 보조 제거가 시작되었습니다. 이미지를 클릭하여 확대합니다.
발표
밴드 각막 병증 환자는 다양한 불만이있는 치료를 위해 제출할 수 있습니다. 시력 저하,이물감,눈 자극,광 공포증 또는 눈의 외모가 왜 바뀌 었는지에 대한 우려의 경우 모두 베카 일 가능성이 있습니다.1 초기 환자는 눈에 띄지 않을 수 있으며 일상적인 슬릿 램프 검사에서만 명백해질 수 있습니다. 그러나,많은 경우에,비케이크는 오랜 안구 질환과 연관되어 있고,환자는 그 상태를 충분히 인식하고 있다.1
한 연구에 따르면 각막 부종의 가장 흔한 원인은 만성(28%)과 특발성(26%)각막 부종입니다.2
감별 진단,가능한 원인 및 치료 옵션에 대한 철저한 고려가 필수적입니다. 임상의는 시력 손실 및 치료 옵션의 위험을 강조해야,무증상 환자는 수술을 할 정도로 코스 메시스 이유를 고려하지 않을 수 있기 때문에.
중앙 각막을 가로 질러 대뇌간,수평,불투명 한 회백색 띠가 나타나는 특징이 있습니다. 그것은 상피 바로 아래의 보먼 층에 칼슘 염이 침전 됨으로써 형성됩니다.1 완충 효과를 발휘하는 림프 혈관이 존재하기 때문에 각막의 극단적 인 주변부를 절약 할 수 있습니다. 패에 있는 구멍은 수시로 출석하고 상피 표면에 보먼의 막을 교차하는 각막 신경에 기인합니다. 밴드는 일반적으로 주변에서 시작하여 중심을 향해 진행되지만 경우에 따라 중앙에서 시작될 수 있습니다. 칼슘 침전물은 매우 미세하거나 두껍고 플라크와 같을 수 있습니다. 두꺼운 플라크는 특히 주변에서 부분적으로 벗겨지는 경향이 있습니다. 이것은 상피 결함과 통증을 유발할 것입니다. 그렇지 않으면 건강한 눈을 가진 환자에서,시력은 중앙 각막에 칼슘 염 침착의 밀도에 비례하여 감소 할 것이다.
이 이미지는 이전 이미지,사후 절차에서 볼 수 있듯이 동일한 눈을 보여줍니다. 불행히도,눈은 심해졌고 핵 제거되어야했습니다. 이미지를 클릭하여 확대합니다.
같은 환자의 왼쪽 눈을 볼 때 재발. 이 아시 올 및 관통 각막 이식술 밴드 각막 병증 전신 원인을 해결하기위한 노력에도 불구하고 재발했습니다(환자 중단 비타민 디). 이미지를 클릭하여 확대합니다.
국소 원인
비케이의 근본 원인은 비정상적인 수준의 칼슘과 인산염이며,둘 다 눈물,수성 유머 및 각막 조직에서 용해도 한계에 가깝습니다. 눈물의 증가 된 증발은 특히 대뇌간 영역에서 이러한 염의 침전을 촉진합니다. 따라서,각막염 시카 베카에게 중요한 위험 요소이며,원인으로 배제되어야한다. 칼슘과 인산염 수준이 정상일 때라도,표면 산도(알칼리증)의 고각은 강수를 호의를 보입니다. 알칼리증은 만성적으로 염증이있는 눈에서 볼 수 있으며 만성 포도막염 환자의 비경 구증의 위험 증가를 설명 할 수 있습니다.포도막염이있는 청소년 특발성 관절염,만성 단순 포진 및 대상 포진 각막염,유육종증,원반 모양 홍 반성 루푸스 및 결절성 경화증과 같은 3-5 가지 병태는 모두 포도막염과 관련이 있습니다.3-5
내피 손상 및 관련 각막 부종은 또한 칼슘 침착을 초래할 수 있습니다. 이 과정은 때때로 눈 안쪽에 실리콘 오일이 있고 오일이 후 각막과의 접촉으로 인한 것 같은 실어증 환자에서 볼 수 있습니다.6-8 한 연구에 따르면 실리콘 오일로 치료받은 환자의 8%에서 오일이 평균 30 개월 동안 눈에 남아 있었는데 이는 평소보다 훨씬 길다.6 이 협회의 정확한 이유는 불분명합니다.7,8
비케이와 연관되어 있지만 그 기전이 명확하지 않은 안구 상태에는 말기 녹내장,각막 이영양증 및 신경 영양 각막염이 포함됩니다.9,10 내피 성장 타협이 몇몇의 이 조건에 있는 역할을 하다 가능합니다.
스테로이드 인산염과 같은 인산염을 함유하는 안과 용 방울 및 인산염 완충제를 함유하는 기타 점안제를 포함하여 다수의 국소 약물이 칼슘 침전을 유발할 수 있습니다.11 한 연구에 따르면 각막 알칼리 화상을 인산염이 함유 된 안과 용 방울로 치료했을 때 두 배의 위험이 있습니다.12 수은계 방부제를 함유한 필로카핀은 또한 비케이에 대한 위험을 증가시키는 것으로 나타났다.12 수은은 각막 콜라겐의 변화를 시작하여 차례로 칼슘의 침착을 유발합니다. 각막 표면 또는 내피를 변경하는 일부 수술 절차는 일부 초기 점탄성 제제의 사용과 마찬가지로 실리콘 오일의 안구 내 존재 및 조직 플라스 미노 겐 활성제의 안구 내 사용과 마찬가지로 위험을 증가시킵니다.12
마지막으로,특정 산업 직종에서 발생할 수있는 수은 증기 또는 중크롬산 칼슘 증기에 노출 된 환자는 비카이를 개발할 수 있습니다.12
그렇지 않으면 건강한 눈은 밴드 각막염을 명확하게 표시합니다.
전신 원인
칼슘과 인산염 불균형의 국소 원인 외에도 전신 질환과 관련된 혈청 수치가 상승하면 침전 균형을 맞출 수 있습니다. 특히 어떤 눈 위험 요소도 없이 새롭 개시 비카이로 선물하는 환자에서,조직 원인은 조사되어야 합니다. 고칼슘 혈증과 관련된 전신 질환은 일반적으로 고칼슘 혈증과 관련이 있으며 부갑상선 기능 항진증,과도한 비타민 섭취,말기 신장 질환,저인산 증,우유 알칼리 증후군,파 제트 병,유육종증,원반 모양 홍 반성 루푸스,통풍(요산 결정 형태),악성 종양(예:홍채 흑색 종)및 결절성 경화증.일반적으로 소화 불량에 대한 탄산 칼슘의 과도한 섭취로 인한 13,14 우유-알칼리 증후군(칼슘-알칼리 증후군이라고도 함)이 증가하고 있으며 현재 고칼슘 혈증으로 병원에 입원 한 환자의 세 번째로 흔한 원인입니다.15 저인산증은 뼈와 이의 고장으로 이끌어 내는 효소 알칼리성 포스파타제에 있는 희소한 승계한 돌연변이입니다. 각막 치료를 시작하기 전에 적절한 전신 관리가 완료되도록 하기 위해 환자의 1 차 진료 제공자와 효과적으로 의사소통해야 합니다. 고칼슘 혈증의 전신 조절은 복잡하며 외과 적 개입(예:과민성 부갑상선)또는 칼시 미메 틱스,바이 포스 포 네이트 및 프레드니손(고칼슘 혈증의 원인에 따라 다름)이 필요할 수 있습니다. 그것은 매우 높은 칼슘 수치의 경우 응급 의료 될 수 있습니다.,심장 부정맥 및 신 경계에 손상을 방지 하기 위해 정맥 유체 및이 뇨 제의 신속한 관리를 요구할 수 있습니다..16
감별 진단
여러 각막 상태가 비케이와 유사하게 나타날 수 있습니다.17,18
통풍은 외관이 비슷한 각막 요산 침전물과 관련 될 수 있으며 실제로 일부에서는 요산의 한 형태로 간주됩니다. 통풍은 관절통,부기 및 발적과 관련이 있습니다.
간질 각막염은 비슷한 방식으로 나타날 수 있지만,더 깊은 기질 흉터가 예상됩니다.
각막의 1 차 및 2 차 석회 변성은 심하게 비슷하지만 슬릿 램프에서 쉽게 구별 될 수 있습니다.19
혈관 석회화 및 피부 괴사의 상태 인 칼시 필락 시스는 한때 특정 항원에 대한 과민 반응으로 생각되었지만 현재는 다 인성으로 생각됩니다.20 말기 신장 질환 환자에서 더 흔하며 일반적으로 심하게 고통스럽고 진한 보라색 피부 병변과 관련이 있습니다. 이것은 잠재적으로 치명적인 질병입니다.21
래브라도 각막 병증으로도 알려진 회전 타원체 변성은 일반적으로 만성 자외선 노출이 심한 환경과 관련이 있습니다. 각막 병변은 외관이 더 높아지고 더 노란색 일 수 있으며 종종 뇌간 결막 소견도 발견됩니다. 시프로플록사신(및 또한 오플록사신 및 노르플록사신)결정질 침전물은 또한 비케이와 혼동될 수 있다. 상세한 역사는 개업의가 그 원인을 결정할 수 있도록해야합니다. 중단은 일반적으로 해상도로 이어지지만 더 광범위한 침전물은 재 상피화를 방해 할 수 있습니다.
진행된 기저막 이영양증 또는 잘츠만 결절성 변성은 상피하 혼탁을 일으킬 수 있으며,이는 다음과 유사하게 심하게 나타날 수 있습니다. 비케이와는 달리,그것은 일반적으로 혈관 구성 요소를 가지고 있으며,림버스를 아끼지 않으며 병변 내에 명확한 섬이 나타나지 않습니다.
상 염색체 유전(우성 및 열성 유전이보고 됨)을 나타내는 드문 질환으로,철저한 혈통 분석을 한 후 국소 적 또는 전신적 원인이없는 상태에서 기민한 개업의가 발견 할 수 있습니다.22
환자 전(위)및 후(아래)큰 석회화 플라크의 스크래핑을 보조했습니다. 이 환자의 목표는 시각적 재활이 아니라 편안함이었습니다.
전신 고려 사항
알려진 근본 원인이없는 경우 혈청 칼슘 및 인산염 수준을 혈액 요소 질소 및 크레아티닌과 같은 신장 기능 검사와 함께 얻어야합니다. 안구 또는 전신 소견에서 사르코이드가 의심되는 경우 안지오텐신 전환 효소 검사,흉부 방사선 촬영 또는 흉부 나선형 중추 신경계 검사를 받아야합니다. 그렇지 않으면 특발성 케이스에서는,부갑상선 호르몬 수준은 또한 검사되어야 합니다. 외과 적 치료가 외경과 환자에 의해 결정되는 경우,근본적인 전신 또는 안구 상태를 먼저 치료하십시오. 식이 변형은 과도한 비타민 또는 우유 알칼리 증후군 환자에서 나타납니다.
비수술적 관리
많은 환자들이 안구 수술의 병력,만성 염증 또는 비경 구증으로 인한 비경 구증을 나타낼 것이다. 이 환자는 증상이 없을 수 있으며 외과 적 치료로 시각적으로 도움이되지 않을 수 있습니다. 미용적인 이유로 외과적 치료를 요청하는 환자에게는 주의를 기울여야 합니다.2
그러한 환자가 증상을 나타낼 때,비수술적 대체 치료는 붕대 콘택트 렌즈의 피팅을 포함할 수 있다. 항균성 화제 치료는 손상한 각막에 일박 콘택트 렌즈 착용에 있는 감염의 리스크를 감소시키기 위하여 개시되어야 합니다. 보철 불투명 콘택트 렌즈는 미용 문제에도 적합 할 수 있습니다. 인공적인 눈물,젤 및 눈 연고의 모양으로 윤활은 외국 몸 감각,찢고는 및 광 공포증으로 선물하고 첫번째 선 처리이어야 하는 환자에서 두드러지게 도울 수 있습니다. 양막 장치의 적용은 또한 비케이의 치유를 촉진하는 것으로 나타났습니다.1
수술 관리
일단 전신성 및 안구 원인을 제거 및/또는 치료하고 위험 및 이점을 환자와 논의한 후 즉시 외과 적 치료를 제공하면 환자에게 도움이됩니다. 한 연구에 따르면 대다수의 환자는 부분적 또는 완전한 증상 완화(98%)를 경험했으며 환자의 3 분의 1 은 2 개월 및 36 개월에 두 줄을 개선했습니다.2
치료는 비교적 간단하며 슬릿 램프에서도 수행 할 수 있습니다. 그것은 항상 각막 상피를 제거한 다음 에틸렌 디아민 테트라 아세트산(에타)의 존재 하에서 표면 제거(각막 긁기)가 필요합니다.23,24 어떤 경우에는 칼슘이 제거 된 후에도 표면이 여전히 불규칙한 경우 엑시머 레이저를 사용하여 각막 표면을 부드럽게하지만 이로 인해 굴절 변화가 발생합니다.25
환자는 각막 흉터 및 시력 상실을 포함한 가능한 불리한 결과에 대해 통보 받아야하지만,그러한 합병증의 발생률은 0 에 가까운보고되었습니다.24
절차
칼슘의 제거는 바람직하게는 3%에다 용액을 이용한 킬레이트화에 의해 작동 현미경 하에서 수행되지만,필요하다면 슬릿 램프에서 수행될 수 있다. 절차의 단계는 다음과 같습니다:17
1. 화제 마취약(예를들면,프로파라카인)를 가진 눈을 마취하고 눈꺼풀 금속경을 두십시오.
2. 각막 상피를 제거하십시오. 이것은 멸균 비버 블레이드 또는 아모 일 스크러버로 수행 할 수 있습니다.
3. 그런 다음 3%에타 용액을 밴드 각막 병증 부위에 적용합니다. 이것은 일반적으로 각막 실드/여과지 디스크,웩 셀 스트립 절단 또는 멸균 코튼 팁 어플리케이터를 사용하여 수행됩니다. 또는 라식 우물과 같은 저수지를 각막 위에 놓고 과다로 채울 수 있습니다. 에드는 균형 잡힌 소금 용액으로 철저한 관개를 번갈아 가며 3 분 간격으로 적용됩니다. 이것은 칼슘이 맑아 질 때까지 이루어지며 10~60 분이 걸릴 수 있습니다. 림프 세포에 대한 독성을 피하고 결막의 자극을 최소화하기 위해주의를 기울여야합니다. 얇은 칼슘 침전물은 5 분 안에 나올 수 있지만 두꺼운 플라크는 용해되는 데 30~45 분이 걸릴 수 있습니다.
슬릿 램프에서 절차를 완료하면 더 나은 시각화가 가능합니다. 그러나,시술이 직립 자세에서 수행 될 때,열등한 포닉스로 에드를 배액하면 결막 화학 화상의 위험이 증가합니다. 각 막에 엣 타를 포함 하는 스폰지를 배치 하는 것은 기댄된 위치 뿐만 아니라 훨씬 쉽습니다.
보우먼 층의 손상을 최소화하고 칼날로 인한 공격적인 파편으로 인해 발생할 수 있는 불규칙한 굴절 표면의 위험을 줄이는 것이 이 절개술을 사용하는 주된 장점입니다. 응용 프로그램 사이에 부드러운 스크래핑을 수행 할 수 있으며 프로세스 속도를 높이는 데 도움이 될 수 있습니다.
5. 수술 후 각막 표면이 매우 불규칙한 경우,5 밀리미터 다이아몬드 버 또는 광요법 각막 절제술로 보먼 층을 연마하면 표면을 부드럽게 할 수 있습니다. 참고로,잔여 칼슘이 남은 경우,엑시머 레이저 치료는 레이저가 우선적으로 칼슘을 제거하므로 각막 불규칙성을 악화시킵니다.25 대안으로,가스 투과성 콘택트 렌즈가 이후에 사용될 수 있다.
6. 연약한 콘택트 렌즈는 절차의 끝에 전형적으로 두고 상피 결점이 치유될 때까지 예방 화제 항생제는 이용됩니다. 우리는 자주 화제 치유를 조절하고 상처를 남기기 감소시키기 위하여 스테로이드를 시킵니다. 우리는 때때로 치유를 향상시키기 위해 봉합없는 양막을 사용하는데,특히 신경 영양 질환,만성 안구 표면 염증 또는 고령 환자와 같이 지연된 상피화가 예상되는 경우 특히 그렇습니다. 이러한 경우는 치유되지 않는 상피 결함이 발생할 수 있고 공격적으로 치료해야하기 때문에 전문가를 위해 예약 될 수 있습니다.
보다 진보 된 사례,특히 보우 만 막을 침범 한 사례에는 깊은 전방 층상 각막 이식술과 같은보다 광범위한 층상 각막 절제술 기술이 필요할 수 있습니다.26
광범위한 각막 절제술은 특히 표재성 각막 신생 혈관 형성 또는 간질 각막염과 관련된 경우 림프 혈관에서 출혈을 유발할 수 있습니다. 이것은 압력 또는 국소 혈관 수 축제로 제어 할 수 있으며 림 발 줄기 세포의 손상을 방지하기 위해 소작을 피해야합니다.
도크 절차를 따르는 환자의 왼쪽 눈.
수술 후 관리
환자는 수술 후 5~7 일 동안 검사를 받아야합니다. 콘택트 렌즈 아래의 상피 검사는 플루오로 수행 할 수 있습니다. 스테로이드는 가늘게 하고 일단 상피 결점이 치유하면 콘택트 렌즈 및 항생 하락은 중단됩니다.
시력 향상을 위해 엑시머 레이저에 잔류 전방 기질 흉터가 적용될 수 있습니다. 또한 안구 표면을 개선하고 재발 성 침식을 예방하는 데 사용할 수 있습니다.
환자는 증상의 중증도에 따라 3~12 개월마다 검사해야합니다. 밴드 각막 병증이 재발하면 외과 적 제거를 반복 할 수 있습니다.
합병증
각막 표면의 칼슘 침전물 제거와 관련된 주요 합병증으로는 통증,각막 흉터,각막 부종,감염,시력 감소,비 치유 상피 결함 및 불규칙한 난시 증가가 있습니다. 안구 표면에 유독하며,시술 중 또는 시술 후에 부적절하게 제거하면 화학 화상을 입을 수 있습니다. 재발은 일반적이며 반복적 인 치료가 필요할 수 있습니다. 재발은 포도막염으로 유발 된 경우 가장 흔합니다.1,2
때때로,킬레이트 화 후 몇 주 후에 가벼운 상피하 안개가 보일 수 있으며,이는 자체적으로 해결 될 수 있습니다. 온화한 화제 스테로이드(예를들면,플루오로 메톨론 0.1%)는 이 연무를 결심하는 것을 도울지도 모릅니다. 보먼 막에 심각한 손상이 있으면 헤이즈가 영구적 일 수 있습니다.
중요한 BK 수 있는 질병 및 취급해야에 의 EDTA 지원 제거 수술. 그렇지 않으면 건강한 환자의 경우 고칼슘 혈증을 포함한 전신 원인에 대해 평가해야합니다. 치료 고려 사항에는 시력 회복의 가능성,통증의 존재,광 공포증 및 이물감 및 코스 메 시스에 대한 우려가 포함됩니다.
눈의 전반적인 건강과 치료 후 치유 능력도 고려해야합니다. 외과 적 치료가 옵션이 아닌 경우,활성 윤활 또는 붕대 또는 보철 콘택트 렌즈의 사용도 옵션입니다.
스토커만스 박사는 검안 서비스 책임자이며,굽타 박사는 대학 병원 클리블랜드 메디컬 센터의 각막 및 외부 질환 책임자입니다. 박사. 스토커만스,굽타 및 사예그는 케이스 웨스턴 리저브 대학의 교수진에 재학 중이며 각막 질환 치료를 위한 팀 접근 방식을 제공하고 있습니다.
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