개요
신장 조직 학적 손상의 비 침 투 적 마커와 예후 지표로 신장 저항 인덱스의 중요성을 평가 하기 위해 우리는 202 만성 신장 질환(만성 신장 질환)환자에서 도플러 초음파에 의해 신장 생 검을 조사 했다. 사구체경화증,동맥경화증,세뇨관간막손상 등 신장 조직학적 변화. 38.5 개월의 중앙값 추적 기간을 가진 예후 평가 결과(고 리 그룹)환자는(정상 리 그룹)및(고 정상 리 그룹)보다 신장 생존율이 유의하게 좋지 않은 것으로 나타났습니다. 높은 정상 리 그룹의 환자는 스테로이드에 좋은 반응을 보였다. 그러나 고 리 그룹에서는 스테로이드 치료가 신장 생존을 크게 개선하지 못했습니다. 연구 된 임상 지표 중,고혈압,단백뇨 및 진단시 낮은 발병률은 신장 기능 장애를 악화시키는 독립적 인 위험 요인이었습니다. 결론적으로,만성 폐쇄성 폐 질환 환자에서 리 신장 기능,조직 학적 손상 및 신장 예 후,그리고 스테로이드에 대 한 표시의 가능한 결정 요인의 마커로 간주 되었다.
1. 소개
만성 신장 질환은 말기 신장 질환 및 심혈관 질환의 알려진 위험 인자입니다. 조기 발견 및 적절한 치료 결정을 내리는 것은 만성 신장병 치료에 필수적입니다. 도플러 초음파는 만성 신장병 환자를위한 임상 실습에서 널리 사용되는 비 침습적 방법입니다. 그것은 신장 거대 비정상뿐만 아니라 신장 혈관 및 혈류의 변화를 감지 할 수 있습니다. 저항 지수는 일반적으로 신장 내 동맥 저항의 지수로 사용됩니다. 다양한 신장 질환이 증가하고,이전의 연구들은 신장 기능 및 환자 예후와 관련된 리의 연관성을 보여 주었다. 임상 환경에서,우리는 때때로 스테로이드 치료에 대한 빈약 한 반응과 에스페란토 증후군으로의 진행을 나타내는 증가 된 리를 가진 환자를 경험합니다. 그러나,우리의 지식,증가 리 스테로이드에 응답성에 영향을 미치는 여부를 알 수 없는 남아 있다. 또한,신장 예후에 대한 정상 한계 내에서 적당히 상승 된 리의 영향은 아직 밝혀지지 않았습니다.
신장 조직 학적 변화와 리 사이의 관계는 이전에 조사되었다. 사구체경화증,세뇨관간질성 손상 및 혈관 병변이 리의 증가와 상관관계가 있는 것으로 보고되었다. 그러나,결과 항상 일관 되지 않았다,그리고 신장 조직학에 관한 과거 연구 종종 작은 인구를 조사 하기 때문에,그들은 만성 폐쇄성 폐 질환의 모든 단계에서 환자를 공부 하지 않은 및 그들의 궤적과 심각도에 대 한 신장 조직학 변화 사이 협회 충분히 해명 되지 않은.
이 연구는 신장 조직 학적 손상의 비 침습적 마커로서의 리의 중요성을 평가하고,또한 신장 예후와 스테로이드 치료에 대한 반응성에 대한 리 증가 효과를 연구하여 만성 신장병 환자의 임상 치료에서 치료 결정을 내리는 데 유용한지를 결정하는 것을 목표로했다.
2. 환자 및 방법
2.1. 환자 및 임상 평가
우리 부서에서 2001 년 12 월부터 2010 년 3 월까지 신장 생검으로 진단 된 총 202 명의 연속 된 일본 만성 폐쇄성 폐 질환 환자를 조사했습니다. 신장질환 진단기준은 국립신장재단(2002)의 신장질환 결과 품질 이니셔티브에 의해 제안된 가이드라인에 기초하였으며,분류는 다음과 같이 이루어졌다:1 단계,추정된 사구체 여과율(3772>90;2 단계,사구체 여과율=60-89;3 단계,사구체 여과율=30-59;4 단계,사구체 여과율=15-29;및 5 단계,사구체 여과율<15 또는 투석. eGFR 계산되었을 사용하여 개정된 방정식에 대한 일본인 환자들,즉,eGFR(mL/min/1.73m2)=194×-1.094×(나)-0.287(×0.739 는 경우 여성). 각 환자에 대해 연령,성별,수축기 혈압,비뇨기 단백질,혈청 크레아티닌 수치 및 신장 생검시 자궁 내막 혈압이 기록되었습니다. 이 연구는 헬싱키 선언에 따라 수행되었으며,도쿄 대학 병원(1807 호)의 연구 윤리위원회의 승인을 받아 모든 환자로부터 서면 동의를 얻었습니다.
2.2. 초음파 측정
초음파 검사는 모든 환자에 대해 동일한 운영자에 의해 신장 생검 전날 수행되었습니다. 최대 긴 축 섹션 이미지에서 가장 큰 직경 및 각 신장의 폭은 일반적으로 경향이 있는 위치에 측정 했다. 신장 피질 영역은 다음 공식을 사용하여 계산되었습니다:신장 피질 영역(센티미터 2)=,여기서=신장 길이(센티미터),=신장 폭(센티미터),=중앙 에코 복합체의 길이(센티미터),및=중앙 에코 복합체의 폭(센티미터). 이 SONOS5500(Agilent Technologies,CA,미국)또는 NemioXG(Toshiba Medical Systems,토치,일본)초음파 장치와 3.5MHz 프로브 사용했던 이미지를 얻을 위한 RI 측정합니다. 각 환자에서 중앙 에코 복잡 한 테두리 근처 소 각 또는 아치형 동맥에서 리 앙와위에서 신장의 위쪽,중간 및 아래쪽 부분에 세 번 측정 하 고 각 신장에 대 한 평균 했다. 두 신장의 평균 리 값 분석을 위해 사용 되었다. 리의 정상 범위는 0.5-0.7 입니다.
2.3. 조직 학적 평가
신장 생검 샘플은 5 단계 채점 시스템을 기반으로 한 심혈 관계,동맥 경화증 및 티타늄 손상의 중증도에 대해 평가되었습니다. 1,매트릭스 팽창 또는<25%;2,지=26%-50%;3,지=51%-75%;및 4,지>75%. 점수는 다음과 같이 정의되었습니다:0,정상;1,내측 비후;2,분절 히 알리노 시스;3,글로벌 히 알리노 시스;및 4,혈전 또는 침윤 세포를 이용한 내강 폐색. 티 점수는 아잔-또는 주기적 산-메테 나민 실버(팸-)염색 섹션에서 평가되었으며 다음과 같이 정의되었습니다:0,정상;1,혈관 주위 경증 섬유증; 2,세관 주변의 경미한 섬유증;3,관상 캐스트 또는 관상 손상이있는 중등도 섬유증;및 4,세포 침윤을 동반 한 심한 섬유증. 생검 샘플의 전체 영역의 평균 점수는 각 환자의 각 조직 학적 구성 요소에 대해 계산되었습니다.
2.4. 예후 평가
신장 예 후 혈청의 두 배 수준의 결합된 끝점에 의해 평가 되었다 크롬 수준 또는 정기적인 투 석 필요. 정기적 인 투석이 신장 기능의 저하로 인해 필요하게되었을 때 후속 조치가 중단되었습니다.
2.5. 통계 분석
모든 데이터는 평균의 평균 표준 오차로 표시됩니다. 상자 그림에는 표본 최소값,아래쪽,중앙값 및 위쪽 사분위수 및 표본 최대값이 표시됩니다. 변수 간의 상관 관계는 스피어의 순위 상관 테스트에 의해 평가되었습니다. 두 그룹 간의 비교는 양면 티 테스트 및 적절한 경우 테스트를 기반으로했습니다. 다른 리 그룹 간의 변수 비교를 위해 크루 스칼-월리스 테스트는 스틸-드와스 절차를 사용하여 수행되었습니다. 초음파 측정에 대한 임상 및 조직 학적 요인의 영향은 단계적 다변량 회귀 분석에 의해 평가되었습니다. 예후 요인의 효능 콕스 비례 위험 모델을 사용 하 여 검사 하 고 각 변수에 대 한 컷오프 값 감도 및 특이성 수신기 운영 특성 곡선에서 얻은 의해 결정 되었다. 끝점에서 생존의 비교 카 플 란-마이어 분석 및 로그 순위 테스트에 의해 수행 되었다. 값<0.05 는 통계적으로 유의 한 것으로 간주되었습니다.
3. 결과
3.1. 환자의 임상 배경
총 202 명의 만성 신장 질환 환자가 신장 생검으로 진단되었습니다. 이가신증 환자 81 명,국소 분절성 사구체 경화증 환자 26 명,막성 신증 환자 24 명,최소 변화 질환 환자 24 명,당뇨병성 신경화증 환자 10 명,초승달성 사구체 신염 환자 10 명,고혈압 신경화증 환자 5 명,루푸스 신염 환자 5 명,간질 신염 환자 4 명,아밀로이드증 환자 3 명,유전성 신염 환자 3 명,조혈 줄기 세포 이식 관련 신증 환자 2 명,감염 후 급성 사구체 신염 환자 2 명,막 증식 성 사구체 신염. 평균 연령(범위,16-84 세)과 평균 수축기 혈압,소변 단백질 수준,혈청 크롬 수준 밀리그램/디글리세린/디글리세린/디글리세린/디글리세린/디글리세린/디글리세린/디글리세린/디글리세린/디글리세린/디글리세린/디글리세린/디글리세린/디글리세린/디글리세린/디글리세린/디글리세린/디글리세린/디글리세린/디글리세린/디글리세린/디글리세린 만성 폐쇄성 폐질환 1 기 환자 33 명,2 기 환자 75 명,3 기 환자 64 명,4 기 환자 20 명,5 기 환자 10 명.
3.2. 신장 크기의 초음파 측정
신장 길이는 만성 폐쇄성 폐질환 단계 5 환자에서 만성 폐쇄성 폐질환 단계 1 또는 2(그림 1)에 비해 유의하게 작았다. 그러나 1~4 단계에서 신장 크기와 질병 진행 사이에는 명확한 연관성이 없었으며 신장 길이와 피질 영역은 신장 기능 및 조직 학적 손상 점수와 약한 상관 관계를 보였다(표 1).
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| * **피<0.05,**피<0.01. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
(아)
(비)
(아)
(비)
만성 신장 질환(만성 신장 질환)단계에 따라 신장 크기의 변화. 신장 길이는 만성 폐쇄성 폐질환 단계 5 를 가진 환자에서 만성 폐쇄성 폐질환 단계 1 또는 2 에 그들에서 보다는 현저하게 더 작았습니다(). 그러나 만성 폐쇄성 폐질환 1~4 단계에서는 질병 단계와 신장 크기 사이에 명확한 연관성이 없었습니다. *1 단계 대,1 단계 대 2 단계.
3.3. 임상 및 조직 학적 지표와 리의 상관 관계
대조적으로,리 만성 폐쇄성 폐 질환 단계가 진행됨에 따라 증가했으며(그림 2),신장 기능(그림 3)및 조직 학적 손상 점수(그림 4)와 상관 관계가 있었으며,세 가지 조직 학적 구성 요소 중 티 병변과의 최상의 상관 관계를 보여줍니다(표 1). 그러나,그것은 소변 단백질 배설의 심각도 연관 되지 않았습니다. 단계적 다변량 회귀 분석 결과,환자의 연령(,),전위치(,)및 전위치 점수(,)가 만성 신장병 환자(,)에서 증가된 전위치(,)에 대한 위험 요인임을 보여 주었다. RI 값는 최고의 예상 CKD 단계≥4CKD5 단계되었 0.66(73%민감도와 73%특이성)고 0.72(80%,88%),각각합니다. RI 값는 최고의 예상 GS score≥2,AS score≥2,TI score≥2 0.65 (58%, 67%), 0.66 (73%, 72%), 0.65 (63%, 72%), 각각합니다.
(아)
(비)
(기음)
(1)
(2)
(3))
저항 지수(리)만성 신장병 단계에 따라. 만성 신장질환 1 기와 만성 신장질환 5 기와 말기 신장질환 환자의 건강한 대조군 초음파 영상입니다. 2015 년 11 월 15 일-2015 년 11 월 15 일 *1 단계 대,1 단계 대 2 단계,1 단계 대 3 단계.
리와 신장 기능 사이의 상관 관계. 사구체 여과율(,)과의 상관관계를 보였다.
(비)
(기음)
리 및 조직 학적 손상 점수. 사구체경화증,동맥경화증,세뇨관간격성 손상 점수와 상관관계가 있었다. 가장 높은 상관 관계는 티타늄 병변(,에 대한 지사 점수;,에 대한 같이 점수;과,에 대한 티타늄 점수).
3.4. 리 및 신장 예후
모든 환자는 38.5(범위,1-111)개월의 중간 추적 기간에 대한 신장 예후를 조사했습니다. 25 명의 환자(12.4%)가 신장 기능이 저하 된 것으로 나타났습니다. 이 중 5 명(2.5%)은 혈청 크롬 수치가 두 배가되었고 20 명(9.9%)은 에스페란트로 진행되었습니다. 환자는 다음과 같이 신장 생검에서 리를 기준으로 세 그룹으로 나뉘었다:정상 리 그룹(,),고 정상 리 그룹(,)및 고 리 그룹(,). 정상 회담 그룹의 환자는 더 젊었고 다른 두 그룹의 환자보다 더 높은 발병률 및 경미한 손상을 보였습니다(표 2). 이와는 대조적으로,고로리 그룹의 환자는 고혈압이 더 심하고 정상로리 그룹의 환자보다 더 심했으며,다른 두 그룹의 환자보다 낮은 지압율과 더 심한 지압율을 보였다. 카플란-마이어의 분석 결과,하이로리 그룹의 환자들은 다른 그룹의 환자들보다 예후가 현저히 좋지 않은 것으로 나타났다(그림 5).
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| * 이 경우,상기 제 1 항은 제 2 항과 제 2 항을 나타낸다.01 대 정상로리 그룹,0.01 대 정상로리 그룹,0.01 대 정상로리 그룹,0.01 대 정상로리 그룹,0.01 대 정상로리 그룹,0.01 대 정상로리 그룹,0.01 대 정상로리 그룹,0.01 대 정상로리 그룹,0.01 대 정상로리 그룹. | ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
카플란-마이어 분석 신장 생검에서 신장 기능 저하로 인한 생존(). 환자 RI≥0.70(고로리 그룹)은 국제로타리<0.65(정상로리 그룹)()또는 0.65(고로리 그룹)0.70(정상로리 그룹)()보다 예후가 유의하게 좋지 않은 것으로 나타났다. 정상 및 고 정상 리 그룹의 신장 생존은 크게 다르지 않았다(). 정상,고 정상 및 고 리 그룹의 3 년 생존율은 각각 0.967,0.843 및 0.646 이었습니다.
3.5. 신기능 악화의 위험인자
콕스 비례 위험 모델을 이용한 단변량 분석 결과,연령,수축기 혈압,요단백질 수치,조직 학적 점수 및 신장 기능 저하에 효과적인 예후 인자였으며 환자의 위험 비율은 5.83 이었다. 모든 조직 학적 매개 변수를 포함 하 여 단계적 선택과 다변량 분석 밝혀 환자 나이,소변 단백질 수준,낮은 신장 기능 장애 및 높은 신장 기능 장애의 진행에 대 한 독립적인 위험 요소 했다(표 3). 임상 적 또는 비 침습적 마커만을 평가 한 결과 신장 생검시 높은 리,높은 수축기 혈압,소변 단백질 수준 및 낮은 신장 기능 장애의 진행에 대한 독립적 인 위험 요소 인 것으로 나타났습니다.
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3.6. 스테로이드 치료에 대한 반응
스테로이드를 사용하여 계층화 된 예후 평가는 각 그룹의 신장 결과에 대한보다 정확한 정보를 제공했습니다(그림 6). 일반 리 그룹에서 신장 생 검에서 무거운 단백뇨에도 불구 하 고 스테로이드 치료를 받은 환자 스테로이드 관리를 필요로 하지 않은 사람들과 유사한 생존의 높은 비율을 보였다. 또한,높은 정상 리 그룹에서 환자 스테로이드 치료에 우수한 반응을 보였다 고 스테로이드 투여와 바람직한 결과 했다. 그러나,높은 리 그룹에서 스테로이드 치료 크게 향상 되지 않았다 신장 생존,가난한 응답 제안. 단계적 선택과 다변량 분석 신장 생 검,고급 나이 및 사구체 경화 증에서 높은 리 스테로이드 치료를 받은 환자의 불 쌍 한 예 지에 대 한 독립적인 위험 요소 했다 밝혔다. 안지오텐신 전환 효소 억제제(에이스-1)또는 안지오텐신 2 수용체 차단제를 투여받은 환자의 비율은 스테로이드 치료가 있거나없는 환자에서 유사했다(64/100 대 68/102;).
(기음)
(3))
스테로이드 투여에 의해 층화 리의 다른 수준의 환자의 카플란-마이어 분석. 높은 정상 리 그룹의 환자는 스테로이드에 좋은 반응을 보였다. 그러나 고 리 그룹에서는 스테로이드 치료가 신장 생존을 크게 개선하지 못했습니다. 스테로이드 요법의 유무에 관계없이 3 년 신장 생존율은 정상 리 그룹에서 각각 0.982 및 0.947;고 정상 리 그룹에서 각각 0.957 및 0.682;고 정상 리 그룹에서 각각 0.600 및 0.684()였다.
3.7. 스테로이드 치료 없이 높은 정상 범위 리의 위험
정상 및 높은 정상 리 그룹에서 환자의 신장 생존 전반적인 비교에서 크게 차이가 없었다. 그러나,스테로이드 치료를 받지 않은 고정상로리 그룹의 환자는 고정상로리 그룹의 환자()와 유사한 정상로리 그룹(로그 순위 테스트)의 환자보다 예후가 유의하게 좋지 않았다. 스테로이드 투여를받지 않은 진단시 고 정상 회담 그룹의 환자의 경우,이상 신장 결과에 대한 위험 비율은 정상 회담 그룹의 환자에 비해 6.82(95%의 신장=1.32–35.15)였다.
4. 토론
현재 연구에서 우리는 만성 폐쇄성 폐 질환 환자에서 도플러 초음파에 의해 측정 저항 인덱스의 다양 한 유틸리티를 평가. 연구 된 초음파 지표 중 만성 신장병 단계의 가장 좋은 표식이었습니다. 신장 기능 및 조직 학적 손상 점수와 상관 관계를 보였다. 대조적으로,신장 길이 피 질 영역 신장 기능만 약한 연관성을 보였다. 신장 크기는 종종 환자의 신체 크기에 의해 영향을받으며 당뇨병 성 신 병증,급속 진행성 사구체 신염 및 아밀로이드 신 병증과 같은 특정 질병 상태도 신장 확대를 초래할 수 있습니다. 우리의 결과 신장 크기의 인덱스는 만성 폐쇄성 폐 질환 단계의 가난한 지표 했다 제안 했다.
모든 조직 학적 매개 변수와의 상관 관계를 보여 주었고,현재 연구에서 가장 높은 상관 관계가 관찰되었다. 이키 외. 로 상승 리와 최고의 협회를 보여 주었다 보도했다. 그들의 연구에 비교적 가벼운 신장 기능 장애를 가진 젊은 인구의 포함(평균 연령,년;크레아티닌 청소율,밀리리터/분;및 리,)우리의 연구 결과에 비해 연구의 다른 결과에 기여했을 수 있습니다. 신장 기능의 독립적인 티타늄 손상 리의 상관 관계는 우리의 연구에서 주목할 만한 발견 했다. 관 위축 및 모세 혈관의 손실 간 질 성 섬유 증은 고급 신장 부상에서 일반적인 결과 및 티타늄 손상은 최고의 신장 기능 상관 조직 학적 매개 변수. 간 질 성 섬유 증에 의해 후 혈관에 변경 사구체 경화의 심각도 독립 사구체 관류의 후속 감소와 함께 신장 대뇌 피 질의 혈액 흐름에 증가 저항을 일으킬 수 있습니다. 간질 성 섬유증 부위의 위축성 세뇨관의 오작동은 또한 사구체 기능에 영향을 줄 수 있습니다. 두 경우 모두 신장 조직 손상과 신장 조직 손상의 상관 관계는 만성 신장병 환자에서 신장 조직 손상의 가능한 지표가 될 수 있음을 시사합니다.
연구 된 임상 지표의 상승 된 류마티스 관절염,단백뇨,고혈압 및 낮은 다발성 경화증 진행에 대한 독립적 인 위험 인자였다. 이것은 스기우라와 세계 반 도핑기구의 4 년 추적 연구와 일치했다. 낮은 리를 가진 사람들 보다는 국제로타리 0.7 를 가진 환자의 빈약한 예후는 또한 전조 지시자로 국제로타리의 잠재적인 중요성을 보여주는 다른 연구와 일치했습니다. 신장 생검에서 단백뇨가 심했음에도 불구하고 스테로이드 치료를 받은 환자는 스테로이드 치료를 받지 않은 환자와 마찬가지로 높은 생존율을 보였다. 스테로이드 투여는 예를 들어 단백뇨의 감소 및 신증 환자에서 저 혈량 성 신부전을 유발할 수있는 지속적인 저 알부민 혈증의 예방을 통해 유리한 결과에 기여했다고 추측되었습니다. 또한,높은 정상 리 그룹의 환자는 스테로이드에 우수한 반응을 보였다; 그러나,스테로이드 치료는 높은 리 그룹에 있는 환자에 있는 신장 결과 크게 개선 하지 않았다. 스테로이드 치료에 대한 불량한 반응을 설명 할 수 있습니다. 흥미롭게도,질병 심각도 고관절 병 변에서 추정 하는 질병 만성 보다 신장 예후에 더 큰 영향을 했다. 스테로이드 행정에 결정은 주의깊게 각 케이스안에 가지고 가야 해도,리 예후 지시자로 그러나 또한 스테로이드를 위해 표시의 비침범성 결정 요인으로서뿐만 아니라 유용한 것 여긴다.
마지막으로 증가 RI 지 않을 수도 결과의 신장 역기능,그리고 많은 심장 혈관과 같은 요인 혈관 규정 준수 pulsatility,심장을 평가하고 관리 ACE-내 또는 ARB 에도 영향을 미칠 수 있습 RI. 이 연구에서는 임상 및 조직 학적 지 수와 리의 상관 관계 에이스-나 및/또는 아 브를 사용 하 여 계층화 하는 경우에 변경 되지 않았습니다,비록 나이 및 수축 기 혈압과 리의 협회 동맥 경화의 영향을 보여주는 다른 연구와 일치 했다. 사실,환자 연령과 많은 심혈관 요인에 따라 달라질 수 있기 때문에 절대 정상 리 제한을 설정하는 것은 어려울 수 있습니다. 그러나,이 연구에서는,스테로이드 치료 없이 높 정상 범위 리(0.65-0.7)를 가진 환자의 빈약한 생존은 정상 한계 내의 조차 리 증가의 위험을 나타냈습니다. 경동맥의 내-내측 두께 및 맥파 속도와 같은 동맥 경화에 대한 평가는 정상 범위가 높은 만성 폐쇄성 폐 질환 환자에서 유리할 것입니다. 더 긴 후속 기간을 가진 추가 조사는 리의 역할에 대한보다 정확한 평가를 제공하는 데 도움이 될 수 있습니다.
5. 결론
만성 폐쇄성 폐 질환 환자에서 신장 기능,조직 학적 손상 및 신장 예 후,그리고 스테로이드에 대 한 표시의 가능한 결정 요인의 마커로 간주 되었다. 또한,정상 범위가 높은 만성 신장 질환 환자(0.65-0.70)도 불리한 신장 예후의 위험이 있었다.
인정
이 연구는 도쿄도 사회복지보건국의 2009 년 연구 보조금에 의해 부분적으로 지원되었다.