통증 격변:임상의가 알아야 할 사항

대부분의 임상의는 통증 격변이라는 용어에 익숙하지 않습니다. 치료 없이는 통증에 대해 격변하는 환자는 만성 통증 및 장애가 발생할 위험이 더 높습니다.

실제적인 고통 관리 독자의 최근 조사는 응답자의 66%가 격변하는 고통의 구조에 생소했다는 것을 계시했다. 이 기사의 목적은 그것이 무엇인지,식별하는 방법 및 치료 방법을 설명하는 것입니다.

명백한 바와 같이,만성 통증을 예방하고 치료하기 위해이 구조를 이해하는 것이 매우 중요합니다. 실제로 지난 20 년 동안 만성 통증 임상 연구자들은 만성 통증의 유지 및 악화에서 특정 특정 부정적인 신념 세트(예:재앙 및 공포 회피)가 중요한 역할을 강조하기 시작했습니다.1

개첼 등은 통증 격변을”실제 또는 예상되는 통증 경험에 대한 과장된 부정적인 방향…현재의 개념화는 대부분 평가의 관점에서 또는 부적응적인 신념의 집합으로 묘사합니다.”1 또한 만성 통증에서 그것이하는 역할에 대한 많은 증거가 있습니다.1-3

격변의 기원

격변은 자신감과 통제력 부족,부정적인 결과에 대한 기대를 특징으로하는인지 과정입니다.4 이 구조의 기원은인지 심리학의 초기 작업으로 추적 할 수 있습니다. 알 버트 엘리스 원래 무슨 합리적인 감정 치료(레트)로 알려진 온 개발,심리 사회적 장애,불안 등,생각의 비이 성적인 또는 잘못 된 패턴에 의해 발생 했다 가정에 따라.5,6 기본적으로 엘리스는 치료의 초점은 부정적인 감정적 반응을 일으키는 사람들이 자신에게 말하는 내부 부정적인 생각/문장을 바꾸는 데 초점을 맞추어야한다고 주장했다.

실제로,일반적으로 당신이 어떻게 생각하고 어떻게 느끼는지간에 강한 연관성이 있습니다. 그것은 당신이 불안하거나 긴장 될 원인이 당신에게 무슨 일이 일어날 지하지만 당신이 무슨 일에 대해 자신에게 무엇을 할 수 없습니다. 우리가 안으로 가지고 가고 우리들의 주위에 사건을 평가하기 때문에 우리는 모두 우리의 마음을 통해서 일정하게 가는 생각이 있는다. 우리는 종종 의식적으로 그것을 알아 차리지 못하기 때문에 이것을”자동적 인 생각”이라고 부릅니다.

엘리스의 레트 기술을 기반으로 건설적인 사고를위한 비-비-씨 모델이 개발되었습니다. 스트레스가 많은 상황(활성화 사건)이 불안(결과)을 초래할 때,종종 불안을 중재하는 왜곡 된 생각(신념)이 있습니다. 왜곡 된 신념 체계에는 종종 치명적인 생각(활성화 사건의 유해한 속성의 과장/확대 또는”비례 중 우려 사항 불기”)이 포함됩니다.

엘리스 등 7,8 은 비건설적 사고를 변화시키고 부정적인 감정 요소를 줄일 수있는보다 건설적이고 긍정적 인 자기 대화로 대체하기 위해 효과적인인지 행동 치료 접근법을 개발했습니다.9 인지 구조 조정 기술은 일반적으로 우울증,불안 및 스트레스 치료에 효과적이었습니다.10 그들은 또한 환자가 신체적 증상의 강수 또는 악화와 밀접한 관련이있는 스트레스 요인을 더 성공적으로 처리 할 수 있도록하는 데 효과적 일 수 있습니다.

그 후,건강 심리학자들은 만성 통증 환자가 부상당하는 것과 같은 스트레스가 많은 경험으로 인해 발생할 수있는 정서적 고통과 불편 함의 정도를 과대 평가하고 부상으로 인한 통증의 부정적인 측면에 지나치게 집중하는 정서적 사고/신념의 일반적인 패턴으로 재앙 화를 인식했습니다.11

엘리스의 초기 작업 외에도,5,6 벡 7 과 미첸 바움 8 은 불안과 우울증을 치료하기 위해인지 구조 조정 기술을 사용하여 성공을보고했습니다. 이 접근법에서 치료사는 불안이나 우울증의 증가를 일으키고 환자가 이러한 부정적인 자기 생각이나 자기 진술을 수정하고 긍정적 인 자기 진술을 대체하는 데 도움이되는 특정 생각이나 부정적인 자기 진술을 결정합니다.9

고통 격변

격변의 핵심 요소는 부정적인 결과를 예상하는 데 있어 자신의 상상력이 할 수 있는 역할이다. 통증 격변은 실제 또는 예상되는 통증-확대,반추 및 절망감에 대한인지 적 및 정서적 반응의 부정적인 계단식입니다.12

1970 년대 후반과 1980 년대에 임상 연구자들이 통증에 대한인지 행동 치료 중재를 평가하기 시작하면서 통증 관련 재앙이 인식되었습니다. 고통 격변의 몇몇 분대는 고통 관련된 생각에서 주의 멀리 이동하는 과량 걱정 반추 및 무능력과 같은 묘사되었습니다;고통의 이전 기억에 근거를 두는 부정적인 기대; 부정적인 자기 진술;무력감;그리고 고통에 효과적으로 대처할 수 없다.13-15 통증 격변은 통증과 우울증의 경험을 심화시키는 것으로 밝혀졌습니다.4,16 최근의 메타 분석에 따르면 더 높은 통증 격변은 종종 더 높은 자기보고 통증 및 장애와 관련이 있으며 허리 통증 환자의 회복이 지연 될 수 있다고 결론지었습니다.17 별도의 메타 분석은 요통 치료 중 재앙 감소가 더 나은 결과와 관련이 있다고 결정했습니다.18

고통스러운 의학 무질서를 가진 환자는 일반적으로 각자 보고한 고통,무력,격변,및 공포 제거 행동의 상부가 있다는 것을 이해하는 것이 성공적인 만성 고통 관리를 위해 근본적입니다. 통증 격변과 두려움 회피는 부정적인 치료 결과와 관련이있을 수 있기 때문에 임상의는 임상 환경에서 이러한 행동을 인식해야합니다.

통증 격변과 공포 회피

통증 격변은 통증 관련 공포 회피의 현재 이론의 주요 구성 요소입니다.19-21 기본 공포 회피 모델에서 통증을 특히 위협적인 것으로 해석하고 격변하기 시작하면 통증 관련 두려움,일상 활동 회피,신체 감각의 과잉 감시 또는 과잉 모니터링을 유발할 수 있습니다.22 고통에 대한 부정적인 신념 및/또는 부정적인 질병 정보는 실제 또는 예상되는 고통스러운 경험 중에 최악의 결과를 상상할 수 있습니다.18 이러한 유형의 통증 재앙 화는 두려움 회피 행동의 선구자로 여겨지며,이는 신체적 퇴조,우울증,직장,레크리에이션 및/또는 가족 활동으로 인한 장애를 초래할 수 있습니다. 실제로,가첼 등에 의해 강조된 바와 같이,두려움 회피가 만성 통증 환자의 통증 증가,신체 장애 및 장기 병가와 밀접한 관련이 있다는 분명한 증거가 있습니다.1

자기보고 조치

1995 년에 통증 재앙 척도가 도입되었습니다.23 0 에서 4 까지의 13 개의 항목으로 구성된 자체보고 척도로 총 가능한 점수 52.24 의 결과로 점수가 높을수록 더 많은 재앙적인 생각이 나타납니다. 이전 연구 임상 관련성과 관련 된 30 개 이상의 포인트의 컷오프를 보여 주었다. 이 측정은 높은 테스트-재시험 신뢰성과 높은 내부 일관성을 포함하여 좋은 심리 측정 특성을 갖는 것으로 밝혀졌습니다(크로바흐의 알파=0.87-0.95).25-27

통증 격변 척도의 점수는 통증 강도,통증 관련 장애,공포 회피 및 심리 사회적 고통을 포함한 다른 건강 측정과 관련이있는 것으로 밝혀졌습니다.28,29 이 항목의 몇 가지 예는 다음과 같습니다:”나는 통증이 얼마나 심하게 멈추기를 원하는지 계속 생각하고,통증이 끝날 지 여부에 대해 항상 걱정하며,통증이 악화 될 수 있다는 것을 두려워합니다.”

관련 측정은 통증 불안 증상 척도(통과)입니다.이 패스는 종종 과장되거나 지속적인 통증 행동과 관련된 통증에 대한 두려움과 불안 반응을 측정하도록 설계되었습니다. 여러 버전의 척도가보고되었지만 가장 일반적인 것은 20 개의 항목으로 구성되며 각 항목은 0(절대)에서 5(항상)까지 5 점 척도로 평가됩니다. 높은 점수는 통증 관련 불안의 높은 수준을 나타냅니다. 임상 해석에 다음과 같은 통증 불안 심각도 수준이 권장되었습니다:경증=0~34;중등도=35~67;및 중증=68~100.31

합격 점수와 통증,불안,우울 증상,장애 및 재앙에 대한 자체보고 측정 사이의 연관성이 발견되었습니다.통행 점수에 있는 30 의 감소는 일반적인 활동에 있는 고통 강렬,정서적 고민,우울한 현상 및 증가에 있는 감소를 동반하기 위하여 있었습니다.32 구성 유효성,기준 관련 유효성 및 내부 일관성을 포함한 우수한 심리 측정 특성을 보여주었습니다(크로바흐의 알파=0.94).30 패스 항목의 몇 가지 예는 다음과 같습니다: “통증 감각은 무섭다”와”통증이 강할 때,나는 마비되거나 더 이상 장애인이 될 수 있다고 생각합니다.”

마지막으로,네블렛 등은 특정 통증 재앙 구성 요소,공포 회피 구성 요소 규모(팩스)로,통증 관련 공포 회피의 새로운 심리-사운드 측정을 개발했다.22 팩스는 0(완전히 동의 함)에서 5(완전히 동의 함)까지 득점 한 20 개의 항목으로 구성되며 총 가능한 점수는 100 입니다. 다음과 같은 두려움 회피 심각도 수준 임상 해석에 대 한 권장 되었습니다: 무증상(0-20),경증(21-40),중등도(41-60),중증(61-80)및 극단(81-100). 팩스는 좋은 신뢰성과 높은 내부 일관성을 보여 주었다(크로바흐의 알파=0.92). 팩스에 대한 몇 가지 재앙 관련 항목의 예는 다음과 같습니다:”나는 내 고통이 전혀 기능 할 수 없을 때까지 계속 악화 될 것이라고 믿는다”와”나는 고통스러운 의학적 상태에 대해 생각할 때 두려움에 압도 당한다.”

임상 실습에서의 치료 옵션

학제 간 통증 관리 접근법(의학적,중재 적,행동 적,사회적 등)을 사용하는 것은 만성 통증 상태를 관리하는 데 효과적이고 비용 효율적인 것으로 밝혀졌습니다.33,34 이 학제 간 통증 관리 접근법은 통증의 생물 심리 사회적 모델을 기반으로합니다.35 생물 심리 사회적 모델은 임상 적 표현을 영속시키고 심지어 악화시킬 수있는 생물학적,심리적,사회적 요인의 역동적 인 상호 작용의 결과로 고통을 봅니다. 따라서 통증의 생물학적 측면을 동시에 다루는 것 외에도 심리 사회적 구성 요소도 동시에 고려해야합니다.

통증 격변은 이러한 중요한 심리 사회적 구성 요소 중 하나입니다. 실제로 만성 통증 환자에서 종종 발견되는 우울증 및 잠재적 약물 오용의 평가/치료를 간과하지 않는 것처럼 통증 재앙 및 기타 두려움 회피 신념과 같은 구조도 간과해서는 안됩니다.

통증 격변은 왜곡 된 인식을 포함하기 때문에,심전도병 접근법은 명백한 치료 선택입니다. 또한 용어의 사용은 매우 다양하며 자기 지시(예:이미지,주의 산만 등)와 같은 기술을 포함 할 수 있음을 지적해야합니다.(예:자기 주장력을 높이고 부정적인 자멸적인 생각을 최소화하는 것),통증에 대한 부적응 적 신념 변화.1,35 명의 환자가 다양한 선택에 노출 될 수 있습니다.

재앙은 종종 질병 정보의 잘못된 해석과 관련이 있으므로 환자의 진단 및 예후에 대한 현실 기반 교육은 건강 결과에 대한 왜곡되고 치명적인 견해를 예방하는 데 도움이 될 수 있습니다. 훈련 된 치료사는 특정 치명적인 고통에 도전함으로써 도움을 줄 수 있습니다.
특정 활동이”끔찍한”결과(예:통증 증가 또는 건강 상태 악화)가 발생할 것으로 예상되는 경우,활동에 대한 등급 노출은 때때로 환자가 통증 관련 두려움과 부정적인 두려움 회피 신념을 극복하는 데 도움이 될 수 있습니다.36

마지막으로,만성 통증은 생물 심리사회적 문제이기 때문에,이러한 심혈 관계 기술은 일반적인 의학적 관리,신체 회복,기능 개선에 중점을 두는,후속 치료 및 치료 후 후속 조치를 포함하는 보다 포괄적인 통증 관리 프로그램에 포함될 때 가장 효과적입니다. 증거 기반 과학적 데이터는 이러한 포괄적 인 학제 간 통증 관리 프로그램의 효능 및 비용 효율성을 문서화했습니다.33,34

요약

통증 격변은 만성 통증에서 중요한 역할을합니다. 고통과 불경기의 강화한 경험과 연관되기 위하여 발견되고,더 높은 각자 보고한 고통 및 무력과 수시로 연관됩니다. 이러한 유형의 통증 격변은 두려움 회피 행동의 선구자로 여겨지며,이는 신체적 퇴조,우울증 및 장애와 같은 여러 가지 부정적인 생물 심리 사회적 결과를 초래할 수 있습니다. 이 인식 효과적으로 그 인지 구성 요소를 관리 하는 수단으로 고찰 방법의 개발을 주도하 고 있다.

1. 만성 통증에 대한 생물 심리 사회적 접근:과학적 진보와 미래 방향. 사이콜 황소. 2007;133(4):581-624.
2. 키프 제이,럼블 미,스키피오,시디디,지오다노 라,페리 엘엠. 지속적인 통증의 심리적 측면:과학의 현재 상태. 고통. 2004;5(4):195-211.
3. 통증 격변의 감소는 신체적 및인지 적 결과를 중재합니다-
   만성 요통에서의 행동 치료.
   제이 통증. 2006;7(4):261-271.
4. 설리반 맥케이,디온젤리. 만성
   통증 환자의
   격변과 우울증 사이의 관계. 2018 년 11 월 1 일 1990;99(3):260-263.
5. 정신 요법의 이성과 감정. 뉴욕,뉴욕:라일 스튜어트;1962.2009 년 12 월 1 일,2009 년 12 월 1 일,2009 년 12 월 1 일,2009 년 12 월 1 일,2009 년 12 월 1 일. 뉴욕,뉴욕:스프링 어 출판;1977.
6. 벡 제이. 인지 치료,2 판:기초와 그 너머. 뉴욕,뉴욕:길 포드 프레스;2011.
7. 미첸바움,디.고객이 자신에게 말하는 것을 수정하는 임상 적 의미. 연구 보고서 42. 온타리오 주 워털루:워털루 대학교;1972.
8. 미어스 에프,개첼 리제이. 비정상 심리학의 기초. 시카고,일리노이:랜드 맥 날리;1979.
9. 건강 심리학에 대한 소개. 3 판. 뉴욕:맥그로 힐;1997.
10. 스트라우브로 건강 심리학:생물 심리 사회적 접근. 뉴욕,뉴욕:워스 출판사;2014.
11. 다날 비.수술 결과의 파괴자를 목표로:통증 재앙. 통증 관리. 2015;15(4):37-38.
12. 차베스 제,브라운 제이. 임상 통증 및 스트레스 조절을위한 자발적인지 전략. 제 행동 메드. 1987;10(3):263-276.
13. 로젠스티엘 아크,키프 제이. 요통 환자의 대처 전략 사용:환자 특성과의 관계 및 현재 조정. 고통. 1983;17(1):33-44.
14. Spanos NP,로 파블 프란코브스키 용-Bodorik HL,퍼거슨 JD,Jones B. 효과의 최면 감수성,제안을 위한 진통,그리고 사용률의 인지 전략의 감소에 대한 고통입니다. 2018 년 11 월 1 일 1979;88(3):282-292.
15. 메이헨바움 인지 행동 수정. 뉴욕,뉴욕:플레 넘 프레스;1977.
17. 격변-요통 환자의 결과에 대한 예후
    인자:체계적인 검토. 척추 제이 2014;14(11):2639-2657. 비 특이성 요통 환자의 치료 결과에 대한 재앙의 영향:체계적인 검토. 척추. 2014;39(3):263-273.
18. Crombez G,빅토리아 C,반 담 S,Vlaeyen JW,Karoyl P. 두려움-회피의 모델을 만성 고통:the next generation. 클린지 통증. 2013;28(6):475-483.
19. 만성 요통의 운동/(재)부상에 대한 두려움 및 행동 성과와의 관계. 고통. 1995;62(3):363-372.
20. 만성 근골격계 통증에서의 두려움 회피와 그 결과:최첨단 검토. 고통. 2000;85:317-332.
21. 네블렛 알,메이어 테그,하첼엘,윌리엄스,개첼. (언론). 공포 회피 구성 요소 규모(팩스):통증 관련 공포 회피의 새로운 척도의 개발 및 심리 평가. 통증 연습.
22. 설리반 엠제이,비숍 에스,피빅 제이.: 개발 및 검증. 심리 평가. 1995;7:524-532.
23. 설리반 미리리터. 고통 재앙 규모-사용자 설명서. 몬트리올,퀘벡:맥길 대학교;2009.
24. 코르틀레버,얀센,반 베르켈,링,브란세아누,오전.. 통각 수용에 대응하여 대처 전략을 측정하는 데 가장 유용한 설문지는 무엇입니까? 2015. .
25. 오스만은,Barrios FX,구티에레즈 PM,Kopper DA,메리필드 T Grittmann L. 고통 Catastrophizing 규모:추가적인 심리 평가로 성숙한 샘플입니다. 제 행동 메드. 2000;23(4):
    351-365.
26. 오스만은,Barrios FX,Kopper BA,트 하우프트만 W,J Jones,O’neill E. 요소 구조,안정성 및 유효기간의 고통 Catastrophizing 규모입니다.
    제이 행동 메드. 1997;20(6):589-605.
27. 피카 베트,블레 옌,쇼텐. 통증 격변 및 운동 공포증:만성 요통의 예측 인자. 제 1 조(약관의 효력 및 변경) 2002;156(11):1028-1034.
28. 세브레인즈알,블레 옌,반 덴 후트 마,웨버 더블유 통증 격변은 신체적 장애의 수준과 무관하게 통증의 강도,장애 및 심리적 고통을 예측합니다. 클린지 통증. 2002;17(2):165-172. 통증 불안 증상 척도:통증에 대한 두려움을 측정하기위한 척도의 개발 및 검증. 고통. 1992;50(1):67-73.
29. 브레드,메이어 테그,네베렛,윌리엄스,개첼. 통증 불안 증상 규모 만성 비활성화 직업 근골격계 장애 인구에 통증이나 불안을 차별하는 데 실패합니다. 통증. 2011;11(5):430-438.
30. 만성 요통의 치료 과정 평가: 보고 된 통증 관련 불안과 직접 측정 된 신체 능력의 비교. 행동 입술 거기. 2002;40(5):585-594. 만성 비악성 통증에 대한 포괄적 인 통증 프로그램의 치료 및 비용 효율성을 문서화 한 증거 기반 과학적 데이터. 고통. 2006;7(11):779-793. 만성 통증 관리:과거,현재,미래. 사이콜이야 2014;69(2):119-130.
31. 통증 관리의 임상 적 필수 요소. 워싱턴,디씨: 미국 심리학 협회;2005.
32. 통증 관련 공포:복잡한 환자의 이해와 치료. 제 14 차 세계대회 고통 밀라노,이탈리아:2012 년 8 월 27-31 일.