differensialdiagnosen av kronisk daglig hodepine: en algoritmebasert tilnærming

I Utgangspunktet, hos en pasient der vi ekskluderte, enten ved klinisk historie eller ved passende undersøkelse, sekundære hodepine syndromer, er neste trinn å dele primær hodepine basert på gjennomsnittlig månedlig frekvens av angrepene. Ved å gjøre dette deler vi pasientene inn i de med lav til moderat frekvens (< 15 hodepine dager per måned), eller de med høy frekvens (≥15 hodepine dager per måned). For det andre, basert på gjennomsnittlig varighet av et typisk ubehandlet hodepineangrep, klassifiserer vi videre hodepinesyndromet som kortvarig (<4 timer per dag) eller langvarig (4 timer) .

Algoritme for klassifisering av primær hodepine basert på frekvens og varighet

den kroniske daglige hodepine av kortere varighet (Fig. 3)

som diskutert tidligere, hodepine som skjer på mer enn 15 dager per måned, for mindre enn 4 timer per dag, er vanligvis ikke referert Til Som CDHs. De tilhører en gruppe kalt trigeminal autonom cephalalgias (TACs) . TACs inkluderer episodisk og kronisk cluster hodepine, episodisk og kronisk paroksysmal hemicrania, kort ensidig neuralgiform hodepine med konjunktival injeksjon og rive (SUNCT) syndrom, og hypnic hodepine.

Kort varighet hodepine

TACs er preget av ensidig smerte i trigeminal distribusjon, med ipsilaterale autonome funksjoner. Den vanligste lidelsen i denne familien er cluster hodepine (CH). Smerten AV CH er beskrevet som skarp, kjedelig, boring, knivlignende, piercing eller stikkende, i motsetning til pulserende smerte av migrene. Det topper vanligvis i 10-15 min, men forblir uhyggelig intens i gjennomsnitt 1 time innenfor et varighetsområde på 15-180 min. Under denne smerten finner pasientene det vanskelig å ligge stille, og viser ofte markert agitasjon og rastløshet, og autonome egenskaper er vanligvis åpenbare. Etter et angrep forblir pasienten utmattet i noen tid .

som CH, er paroksysmale hemicranier preget av ensidige angrep av trigeminal smerte og autonome funksjoner. I motsetning TIL CH har paroksysmale hemikraner tre hovedtrekk: (1) hyppigere (mer enn fem per dag); (2) kort varighet (2-30 min); og (3) absolutt respons på terapeutiske doser indometacin. De er sjeldne .

DEN tredje TAC, SUNCT, er en svært sjelden primær hodepine. De diagnostiske kriteriene krever minst 20 høyfrekvente angrep (3-200 per dag) av ensidig orbital, supraorbital eller temporal stikkende eller pulserende smerte, som varer 5-240 s og ledsaget av ipsilateral konjunktivinjeksjon og lakrimasjon. Angrepene er karakteristisk dramatisk, med moderat alvorlig smerte topp i intensitet innen 3 s og fremtredende rive .

Hypnic hodepine er en primær hodepine lidelse hos eldre, preget av kortvarige angrep (vanligvis 30 min) av nattlige hodepine som vekker pasienten på en konstant tid hver natt, i mange tilfeller på flere netter enn ikke. Det skjer ikke utenfor søvn. Hypnisk hodepine er vanligvis bilateral (selv om unilateralitet ikke utelukker diagnosen) og vanligvis mild til moderat, veldig forskjellig fra den ensidige orbitale eller periorbitale knivlignende intense smerten av klyngens hodepine. Autonome egenskaper er fraværende .

Kronisk daglig hodepine av lang varighet (Fig. 4)

det er fire CDHs av lang varighet, som diskuteres her. I Henhold Til s-l kriteriene er alle undertyper delt inn i med eller uten medisinering overbruk. Ifølge Den Andre Utgaven Av International Classification Of The Headache Disorders (Ichd-2), BØR EN CDH med medisinering overbruk klassifiseres som medisinering overbruk hodepine (MOH) uavhengig av fenotype. Derfor, i det følgende avsnittet beskriver vi først DE fire undertyper AV CDH og deretter separat beskrive MOH.

CDHs av lang varighet

Kronisk ronisk eller transformert migrene

begrepene kronisk migrene (CM) og transformert migrene (TM) brukes ofte om hverandre, men siden utgivelsen av ICHD-2 er dette ikke lenger hensiktsmessig . Selv om de to er relaterte, er de forskjellige kliniske enheter med spesifikke definisjoner.

Pasienter med TM/CM har vanligvis en tidligere historie med migrene. Det er hyppigere hos kvinner med en tidligere historie med migrene uten aura. Emner rapporterer vanligvis en prosess med transformasjon over måneder eller år, og som hodepine øker i frekvens, blir tilknyttede symptomer mindre alvorlige og hyppige. Transformasjonsprosessen slutter ofte i et mønster av daglig eller nesten daglig hodepine som ligner kronisk spenningstype hodepine, med noen angrep av full migrene overlagret . I klinisk setting er migrenetransformasjon oftest relatert til akutt medisinering overbruk, men transformasjon kan oppstå uten overbruk. I den mer generelle befolkningen er de fleste tilfeller AV TM ikke relatert til overforbruk av medisiner . Flere risikofaktorer kan være involvert i disse tilfellene.

Sl-kriteriene identifiserer tre potensielle koblinger til migrene i TM: (A) en tidligere historie med ICHD-definert migrene; (B) en periode med eskalerende hodepinefrekvens; Og (C) samtidige overliggende angrep av migrene som oppfyller IHS-kriteriene. TM er delt inn i med eller uten medisinering overbruk. Hvis hyppig migrene utvikler de novo hos en tidligere hodepinefri pasient, er diagnosen ny daglig vedvarende hodepine i Henhold Til s-L kriterier.

ICHD-2-kriteriene for CM krevde i utgangspunktet 15 eller flere dager med migrene per måned , men disse kriteriene ble vist å være for restriktive for klinisk praksis og forskning . Som en konsekvens ble ICHD-2-kriteriene FOR CM (ICHD-2R) nylig revidert i Vedlegget til klassifiseringen (Tabell 3). CM-R er nå definert AV CDH pluss 8 eller flere dager med migrene som det fremgår av hodepine som oppfyller ichd-2 kriterier for migrene uten aura eller hodepine med respons på akutt behandling med migrene-spesifikk medisinering (triptan eller ergotaminforbindelse). Som tidligere nevnt, hvis fag er overusing akutt medisinering de bør klassifiseres SOM Å ha MOH .

En nylig studie sammenlignet kriteriene FOR CM-R og TM i en hodepine spesialklinikk. Av 158 pasienter med TM møtte bare 5,6% de gamle ichd-2 kriteriene FOR CM. Ifølge ICHD-2R møtte totalt 92.4% de reviderte kriteriene FOR CM (p< 0.001 vs. ICHD-2), som representerer en betydelig forbedring. Personer med TM og overforbruk av medisiner bør klassifiseres SOM MOH (Tabell 4), og IKKE CM+, i HENHOLD TIL ICHD-2R. likevel vurderte den samme studien andelen av dem som hadde ≥8 dagers migrene per måned. Av de 399 individer MED TM+, kunne bare 10,2% klassifiseres SOM CM+ i ICHD-2. De fleste (349, 86,9%) hadde imidlertid ≥8 dagers migrene per måned og kunne klassifiseres SOM MOH og sannsynlig CM i ICHD-2R(p< 0,001 vs. ICHD-2). Studien konkluderte med at DE nye KRITERIENE for CM adresserer det meste av kritikken mot ICHD-2 og bør vedtas i klinisk praksis og forskning. I populasjonen der bruk av spesifikke akutte migrenemedisiner er mindre vanlig, kan avtalen mellom ICHD-2R CM og TM være mindre robust .

CM / TM hos ungdom og voksne

Det er Forskjeller vedrørende klinisk PRESENTASJON AV TM hos ungdom og voksne. De fleste voksne med TM har færre enn 15 dager med fullblåst migrene per måned og flere dager med hodepine som ligner spenningshodepine enn migrene. I kontrast ER TM hos ungdom fylt med migreneangrep. Overforbruk av medisiner er mer vanlig hos voksne (84,0%) enn hos ungdom (58,9%) .

Fenotype AV CM/TM endres over tid

i en nylig studie av 402 personer med TM, ble andelen migreneangrep redusert med alderen (med en proporsjonal økning av spenningshodepineangrep), fra 71% under 30 år til 22% ved 60 år eller eldre. Det var høyere hos de med kortere intervall fra utbruddet av migrene TIL UTBRUDDET AV CDH (mindre enn 5 år, p=0,003), og hos de med EN nyere oppstart AV CDH (mindre enn 6 år, p<0,0001). DISSE funnene tyder PÅ AT CM (15 eller flere dager med migrene per måned) er den første fasen av migrene kronisk hos de fleste pasienter. Deretter reduseres frekvensen av klare migreneangrep. DERMED KAN CM betraktes som det tidligere stadiet AV TM, og begge er forskjellige utviklingsstadier av en kronisk migreneprosess .

konseptet som tidlig i prosessen med transformasjon de fleste hodepine dager fylle kriterier for migrene, og som sykdommen utvikler seg, hodepine angrepene blir mindre typisk, har også blitt støttet av en ungdomsstudie, hvor de med nylig debut CDH var mye mer sannsynlig å ha 15 eller flere migrene dager per måned (74.5% vs. 25.8%, p < 0.001).

fordi fenotypen TIL CM / TM endres over tid, blir CM ofte feildiagnostisert SOM CTTH.

Kronisk spenningstype hodepine

CTTH representerer halvparten AV CDH-tilfellene funnet i befolkningsstudier, men bare en liten brøkdel av de som finnes i spesialklinikker . DET er DEN eneste CDH SOM ICHD-I betraktet som en enkelt diagnose. Kriteriene forblir lite endret i ICHD-II. Til Tross for AT ichd-I og ICHD-II kriteriene skiller mellom episodisk og CTTH, forblir sistnevnte hodepine type overraskende dårlig studert. Dette kan delvis forklares av forvirringen MELLOM CTTH og TM med lav frekvens av overliggende migreneangrep.

forekomsten AV CTTH er markant lavere enn for episodisk spenningshodepine (ETTH), den mest utbredte primære hodepineforstyrrelsen. Dens 1-års prevalensestimater varierer fra 1.7% til 2.2% . Den kvinnelige overvekt AV CTTH er større enn ETTH, men lavere enn migrene. I USA ble forekomsten av CTTH rapportert å være 2,8 hos kvinner og 1,4 hos menn, med en generell kjønnsforekomst på 2,0. Forekomsten av CTTH øker med alderen .

de karakteristiske smerteegenskapene ved CTTH er bilateral plassering, ikke-pulerende kvalitet, mild til moderat intensitet og mangel på forverring ved rutinemessig fysisk aktivitet. Smerten er ledsaget av kvalme, selv om bare en av fotofobi eller fonofobi ikke utelukker diagnosen. Med ANDRE ord er CTTH definert av hva det ikke er (dvs .migrene).

s-l-kriteriene reserverer diagnosen CTTH hvis CDH utvikler seg brått (de novo). Det utledes at dette også er sant i ICHD-II-kriteriene, selv om denne egenskapen ved evolusjon er beskrevet i notatene, men ikke er en del av de formelle kriteriene.

Ny daglig vedvarende hodepine

CDH kan begynne uten en historie med evolusjon fra episodisk hodepine. NDPH er karakterisert ved den relativt brå inntreden av en fastlåst primær CDH; dvs., en pasient uten en tidligere hodepine syndrom utvikler EN CDH som ikke ettergir. Pasientens å huske omstendighetene, sted og dato som hodepine begynte, er en patognomonisk funksjon. Det er den nye utbruddet av denne primære daglige hodepine som er den viktigste funksjonen . De kliniske egenskapene til smerten vurderes ikke ved diagnosen, noe som bare krever fravær av evolusjonshistorie fra migrene eller ETTH . ICHD-II adresserer NDPH som en enkelt diagnose hos de MED EN ny oppstart CDH som ligner CTTH. EN ny-onset CDH med migrainous funksjoner kan ikke klassifiseres SOM NDPH i HENHOLD TIL ICHD-II kriterier, mens S-L klassifisering tillater denne diagnosen hos pasienter med hodepine trekk ved migrene eller ETTH hvis sykdommen oppstår brått.

Hemicrania continua

HC er trolig den hyppigst ukjente primære hodepinen. HC er en kronisk, ensidig smerte, ofte forvekslet MED TM . Begge lidelser er karakterisert ved kronisk ensidig smerte med overliggende smertefulle eksaserbasjoner. Ved HC er de smertefulle eksaserbasjonene ofte forbundet med ipsilaterale autonome egenskaper som konjunktivinjeksjon, lacrimation og ptosis. I TM er eksacerbasjoner mer typisk ledsaget av kvalme, fotofobi og fonofobi. I tillegg har pasienter med HC vanligvis ikke antecedent historie av episodisk migrene. I TM øker angrepene i frekvens over tid. Hvis hodepine er langvarig, kan pasienten ikke huske hvordan de begynte. Selv om smerte svinger I HC, har det vanligvis ikke morgen og end-of-dosering-intervall mønster av eksacerbasjoner typisk FOR TM. Det anbefales å tilby pasienter med ensidig CDH en terapeutisk studie med indometacin før annen intervensjon (doser på opptil 225 mg/dag i tre til fire dager).

Hodepine Overforbruk av Medisiner

ICHD-II klassifiserer MOH Under Kapittel 8 (hodepine som tilskrives et stoff eller dets uttak), under emnet 8.2 (MOH). MOH er delt inn i syv grupper, pluss et ekstra emne for sannsynlig MOH . De diagnostiske kriteriene og den kritiske mengden forbruk av medisinering er vist i Tabell 4. IFØLGE ICHD-II er en diagnose AV MOH i utgangspunktet etablert når to situasjoner er oppfylt: 1. Forbruket av akutt medisinering er utenfor en kritisk dose; 2. DET er EN CDH.

selv om de tradisjonelle kriteriene krevde demonstrasjon av forbedring etter avgiftning, gjør de reviderte kriteriene FOR MOH det ikke. DET krever BARE EN CDH og overbruk av medisiner. VIDERE ANTYDER ICHD-II ikke at subsidiær undersøkelse er nødvendig i alle tilfeller, men krever at leverandøren i det minste klinisk utelukker sekundære lidelser enn medisinering overbruk.