den laterale kolonnen av foten omfatter calcaneus, cuboid, den fjerde og femte metatarsals samt calcaneocuboid (CC), cuboido-metatarsal og intermetatarsal ledd. Skader på midtarsal leddene er relativt uvanlig. Men når disse skader oppstår, er det en debatt om den beste måten å nærme seg behandlingen.1 Tradisjonelt HAR pasienter MED CC leddgikt i kombinasjon med midtarsal eller subtalar leddsmerter gjennomgått en trippel arthrodesis. Tanken om å utføre isolerte fusjoner har tidligere blitt ignorert siden den generelle troen er at de omkringliggende leddene vil bryte ned over tid. I løpet av de siste 20 årene har beinblokkdistraksjon arthrodesis AV CC-leddet blitt popularisert for flatfoot rekonstruksjon. Det har vært lite skrevet i litteraturen om adressering isolert lateral kolonne smerte. I min erfaring, kan man ha suksess med fusjon av calcaneocuboid felles, men det er vanligvis ikke gunstig å smelte den fjerde og femte cuboido-metatarsal ledd. La oss derfor se nærmere på disse kliniske scenariene.
En Guide Til Lateral Kolonne Patologier
de typiske pasienter som kan presentere til kontoret med lateral kolonne smerte er de som har en nøytral til supinated foten type. Disse pasientene legger generelt mer vekt på sidekolonnen under gangsyklusen. Pasienter med en forfot eller midfoot adductus vil også stresse sidesøylen med mekanisk trykk til den laterale delen av foten. Dette påvirker ofte den fjerde og femte metatarsocuboid leddene. Du kan også se en pasient med en betydelig pronert fottype sekundært til ustabiliteten til hans eller hennes midtarsal ledd. Overdreven ustabilitet vil også resultere i hypermobilitet AV CC-ledd og påfølgende leddpatologi. En unik presentasjon av lateral kolonne smerte har blitt beskrevet som cuboid syndrom. Cuboid syndrom er en forstyrrelse eller til og med subluxasjon av den strukturelle kongruiteten til calcaneocuboid ledd.2 talonavicular felles sammen med calcaneocuboid felles fungerer for å låse midtarsal felles for å tillate en stiv fot på push-off og en fleksibel fot på hæl streik. Cuboid er sikret i sidekolonnen av mange dorsale og plantar leddbånd som er sterkere dorsomedialt enn plantar lateralt. De biomekaniske hensynene til foten som bidrar til denne patologien er godt dokumentert Av Blackeslee og Morris.2 Dette gjør at calcaneocuboid-leddet kan rotere om en medialt plassert akse. Etter enten direkte eller indirekte traumer til sidekolonnen faller det proksimale aspektet av kuboid på calcaneus medialt everts ut av sted og kan delvis sublux. Det er også viktig å huske på påvirkning av peroneus longus sene som reiser innenfor peroneal groove plantar til cuboid. Som peroneal muskel kontrakter i midten av midstansfasen og inn i sen propulsiv periode, avhengig av kurs og grad av sammentrekning, kan dette også bidra til syndromet. Omvendt kan kronisk tilbakevendende subluxasjon av cuboid gi irritasjon til peroneal senen, noe som fører til en sekundær senititt. Mange samsvarende faktorer kan føre til forekomst av cuboid syndrom. Disse kan være eksterne krefter så vel som interne krefter av den peroneøse longus senen og leddets anatomi. Når en inkongruent calcaneocuboid ledd er kombinert med overdreven jordreaksjonskrefter, kan det føre til overbelastning av leddet, dets ledbånd og kapsel, noe som fører til en subluxasjon. Cuboid syndrom er bare en mindre forstyrrelse i leddets stilling som fører til betennelse.2 det kan være akutt eller kronisk plantar smerte i området av calcaneocuboid ledd. Pasienter vil konsekvent ha ubehag med langsgående midtarsal felles supinasjon.2 ofte relaterer pasientene signifikant smerte med direkte plantarpalpasjon av calcaneocuboid ledd. Palpasjon av fjerde og femte metatarsal base-cuboid ledd er også viktig i klinisk eksamen. Til tider kan det være moderat smerte med eller uten crepitus under evalueringen. Vanlig røntgenbilder er vanligvis ikke nyttig i diagnosen som man ikke kan ofte sette pris på forvridning. Ren subluxasjon eller dislokasjon av leddet er svært sjelden. Mcharo og Ochsner beskrev bare ett tilfelle av bilateral tilbakevendende dislokasjon.4 De fleste er faktisk brudd dislokasjoner fra direkte påvirkning på calcaneocuboid felles. De som er intraartikulære frakturer er mest bekymret. Spesifikk skade på calcaneocuboid leddbåndene, selv om de er sjeldne, har blitt rapportert.3 disse forekommer vanligvis i supinasjonstype skader. Andermahr, et. al., beskrive et klassifikasjonssystem for calcaneocuboid felles ligament skader. De bruker et» fire-trinns » system som evaluerer det spesifikke ligamentet som forstyrres og tilstedeværelsen av beinflak eller brudd. Leland, et. al., forsøkte å definere normal stabilitet av calcaneocuboid ledd og ligamentale bidrag ved hjelp av stressrøntgenbilder.1 noen pasienter vil ha kroniske smerter i sidesøylen som ikke kan knyttes til en spesifikk etiologi. En pasient kan subjektivt klage over en generalisert smerte, leddsmerter eller senesmerter når peroneal senen passerer under peronealsporet. I disse tilfellene er det viktig å vurdere muligheten for et biomekanisk bidrag. En annen undergruppe av pasienter har hatt omfattende plantar fascial utgivelser med en komplett lateral band utgivelse. Disse pasientene kan ha smerter i sidesøylen. Dette er vanligvis sekundært til overdreven stress plassert på sidekolonnen fra den ekstra belastningen på calcaneocuboid ledd i fravær av en støttende plantar fascia. Selv om fascias laterale bånd blir intakt under operasjonen, anbefales det å avlaste den involverte ekstremiteten i to til tre uker før du gjenopptar vektbærende. Hvis ikke, øker muligheten for sidekolonne smerte dramatisk på grunn av overveldende stress på dette stedet.
Nøkkelinnsikt Om Konservative Behandlingsalternativer
ved behandling av laterale kolonnepatologier er en konservativ tilnærming alltid å foretrekke fremfor kirurgisk inngrep. Støtten til polstring i form av en kuboidpute ser ut til å lindre belastningen på leddet og støtter også mild dislokasjon som kan eksistere. En teknikk er å bruke en sirkulær eller rektangulær del av 1/4-til 1/2-tommers følte polstring direkte under cuboid. Man kan bruke dette alene eller i forbindelse med en godt konstruert tilpasset støpt orthotic å ta trykket av sidesøylen og fordele vekten mer medialt. Hvis det oppstår overdreven belastning langs sidekolonnen biomekanisk, kan man også plantarflex sidekolonnen litt når man tar det ortotiske inntrykket støpt. Man kan oppnå manipulasjon for å justere calcaneocuboid felles til en mer normal posisjon til tider ved hjelp av «black snake heel whip» manøver.2 du kan gjøre dette ved å plassere deg bak pasienten, som er i holdning med kneet bøyd til 90 grader på den berørte lemmen. Pasienten stabiliserer seg selv med hendene på en benkeplate eller stol. Legen holder deretter forfoten med fingrene, og plasserer hans eller hennes tommelen, den ene over den andre, på plantar mediale aspektet av cuboid. Pasienten må være i en helt avslappet tilstand med den berørte nedre ekstremiteten. I en enkelt rask nedadgående bevegelse, manipulere foten som en pisk. Legen vil ønske å flytte cuboid i en mer dorsal og lateral retning med hensyn til calcaneus. Ofte vil man høre en hørbar » pop » eller legen kan føle subtile bevegelse av cuboid. Lett massasje av foten med forfoten distraksjon i ett til to minutter før du utfører denne manøveren kan vise seg for å være nyttig i avslappende splinting av indre og ytre muskulatur. Etterpå kan klinikere benytte en god lavfargetype-stropp for å opprettholde justeringen etter prosedyren. Flere manipulasjoner kan være nyttige. I tilfeller av kroniske tilbakevendende subluxasjoner kan klinikere oppnå styrking av leddbånd og kapsel i leddet med proliferant terapi. Også referert til som proloterapi, inneholder denne løsningen vanligvis bedøvelse, dextrose og sjelden fenol. Dette er et lite volum, ofte mindre enn 1 cc. Etter en steril prep, ville man injisere denne løsningen direkte inn i felleskapselen i calcaneocuboid-leddet i et forsøk på å forårsake intern sklerose i kapselen og stramme dem. Tanken er å sklerose og irritere området for å øke blodstrømmen til området. Sluttresultatet er en form for pseudoartrose som minimerer overdreven mobilitet og subluxasjon av leddet.
Relevante Perler På Å Utføre Isolert Calcaneocuboid Fusion
når konservative tiltak har mislyktes, fusjon av området kan være berettiget. Bruk standard fusjonsteknikker ved hjelp av skruer eller stifter. Jeg har utført isolert fusjon av calcaneocuboid joint de siste 10 årene med forutsigbar suksess. Standard tilnærming innebærer felles distraksjon og curettage i et forsøk på å unngå overdreven forkortelse av sidekolonnen. Da disse pasientene ofte har en nøytral til supinert fottype, brukes ingen podning for denne prosedyren. Kirurger kan vurdere podning hvis de merker bakfoot kollaps i preoperativ scenario. Pasientene fortsetter aldri å sublux deres cuboid etter denne prosedyren, og det ser heller ikke ut til å påvirke pasientens funksjon på en negativ måte. Noen pasienter vil vise noen bortføring av den berørte foten etter en fusjon på grunn av «lukking» av en ledd på sidekolonnen. Denne bortføringen ser ikke ut til å påvirke det tilstøtende talonavikulære leddet, og pasientene ser ut til å imøtekomme bortføringen lett uten noen kjente kliniske følger. Jeg har utført over 25 isolerte calcaneocuboid fusjoner, over fem isolerte fjerde og femte metatarsal base cuboid fusjoner, og noen få komplette lateral kolonne fusjoner. Av den isolerte fjerde og femte metatarsal cuboid felles fusjoner, har noen av pasientene gjenværende smerte i calcaneocuboid ledd etter operasjon. Men de pasienter med isolerte calcaneocuboid felles fusjoner har ikke hatt problemer på mer distale felles.
En Nærmere Titt På Viktige Biomekaniske Hensyn
det har vært flere biomekaniske studier som måler triplanar bevegelse ut Av Lisfrancs ledd. Ouzounian Og Shereff viste statistisk mer sagittal – og frontplanbevegelse langs sidekolonnen mot de mediale tre leddene.5 Nester, et. al., også vist betydelig triplanar bevegelse ut av den laterale Lisfranc område, spesielt i sagittal planet.6 Gitt disse funnene er den distale laterale ledd hovedkilden til triplanar bevegelse langs sidekolonnen. Dette er nå anerkjent som en» viktig » felles for å opprettholde mobilitet. Følgelig bør kirurger forlate denne felles åpen i stedet for å smelte den når sluttstadiet artrose er tilstede. Når det gjelder den kirurgiske tilnærmingen til dette kliniske scenariet, vil man vanligvis gjøre et lineært snitt for dorsal lateral tilgang til fjerde og femte metatarsokuboide ledd. Kirurger bør bevare sural nerve når det er mulig. La vedlegget av peroneus brevis alene på styloidprosessen lateralt. Etter lettere eksponering av de to leddene, resect ca 1 cm av metatarsal base. Jeg har funnet det er nyttig å bevare subchondral bein av cuboid. Dette vil gi mer stabilitet i leddet og forhindre nedsettelse av implantatene. Shawan Og Anderson har beskrevet både en» extensor sene ansjos » interposisjon samt Ortosfæren (Wright Medical). Sistnevnte er en inert keramisk spacer som er designet for å opprettholde fellesavstand og bevegelse til leddet. Det eneste unntaket til dette kan være For Charcot artropati. Den grunnleggende grunnsetning I Charcot kirurgi er å gi stabilitet når det er mulig. Siden de fleste av disse pasientene er nevropatiske, anbefaler jeg å forlate disse to leddene alene når det er mulig. Så lenge medialkolonnen er stabil, bør sidekolonnen ikke utgjøre et problem. I den sjeldne situasjonen der en distal fusjon er foretrukket eller nødvendig, bør man også vurdere evaluering av posterior equinus. Achilles kan bli en betydelig kraft langs sidekolonnen på disse pasientene og bør forlenges når det er nødvendig.
Avsluttende Tanker Om Distal Lateral Kolonne Fusjon
det er godt forstått at ustabilitet av en proksimal ledd kan påvirke distale artikulasjoner. Hos pasienter med kronisk calcaneocuboid leddsmerter, kan det også være smerte ved fjerde og femte metatarsal base-cuboid ledd. Ofte når pasienten presenterer med isolert lateral kolonne smerte, utfører en diagnostisk injeksjon i en av disse to leddene i sidekolonnen nyttig for å isolere smerten. Et fokus på leddet som er mer symptomatisk er berettiget. Vi har sett gjennom årene at pasienter Med Lisfrancs dislokasjoner ser ut til å ha et bedre funksjonelt utfall når de tre mediale leddene smeltes i forhold til en komplett arthrodesis av metatarsals en til fem. På grunn av den anatomiske konturen Til Lateral Lisfrancs ledd, ville det være fornuftig at en isolert fusjon av denne ledd kan være problematisk. Dette skyldes at den mer proksimale calcaneocuboid ledd er en sadelformet ledd som ikke tillater triplanar bevegelse. Å stole på denne skjøten i sidekolonnen for å absorbere all bevegelse i kolonnen er vanskelig.Flertallet av lateral kolonne bevegelse kommer ut av den fjerde og femte metatarsocuboid felles i sagittal planet, mye mer enn den proksimale calcaneocuboid felles. Noen ortopedisk litteratur diskuterer fjerde og femte metatarsal base reseksjon artroplastikk for sluttstadiet artrose av metatarsal cuboid joint. Siden 2001 har jeg bare utført reseksjon artroplastikk av denne ledd med gode tidlige resultater. Pasientene er klart mye mer funksjonelle på et tidlig stadium siden ingen osseous helbredelse må skje. Etter lengre oppfølging og bedre evaluering kan vi rapportere prospektive studier som evaluerer resultatene av reseksjon artroplastikk for isolert fjerde og femte metatarsokuboid artrose. Det er en betydelig mengde litteratur om behandling av medialkolonnen. Sidesøylen er noen ganger så vanskelig og kan også utgjøre biomekaniske utfordringer. Forskjellen mellom medial eller lateral kolonne smerte er avhengig av pasientens fottype. Vi har observert at lateral kolonne smerte er mye mer utbredt i en nøytral til supinert fot. Klinikere kan behandle kronisk smerte og sluttstadiet artrose av sidekolonnefuger med hell med de nevnte tilnærmingene. Som Akillessenen er viktig i medial kolonnekollaps, bør man også vurdere sitt bidrag til lateral kolonnepatologi. Dr. Chang Er Sjef For Avdelingen For Podiatrisk Medisin og Kirurgi ved Sutter Medical Center I Santa Rosa, Ca. Han er Klinisk Professor Ved California School Of Podiatric Medicine Ved Samuel Merritt College. Dr. Chang er Medlem Av American College Of Foot And Ankle Surgeons, og er et fakultet medlem Av Podiatry Institute.