PMC

Terapeutisk ledelse

Keisersnitt predisposes til keisersnitt arr graviditet og placenta percreta(20). Inntil nylig ble disse to abnormiteter behandlet som to helt separate enheter. De nyeste dataene indikerer imidlertid at de ikke er to separate patologier, men konsekvenser av en enkelt abnormitet(21). HVIS en forventet holdning antas, VIL CSP trolig forvandle seg til en graviditet med placenta percreta i arret og i det nedre segmentet. Denne situasjonen kan føre til hysterektomi på grunn av blødning i nesten alle tilfeller. Tidlig diagnose og behandling gir mye bedre prognose(17,22). Ved beslutning om behandling i CSP må følgende tas i betraktning: graviditetsstørrelse, tilstedeværelse eller fravær av uterinkontinuitet, β-hCG-nivå, ønsker å forbli fruktbar og pasientens hemodynamiske tilstand(18).

en av de klassiske og de første metodene som brukes i disse tilfellene er livmorskurett med sekundær intrauterin innsetting Av Et Foley kateter(23). Fang et al. i sin publikasjon fra 2017, indikerer 95% effekt av denne ledelsen i CSP mellom dag 31 og 67(24). Foley-kateteret, som en effektiv metode for hemostase, brukes også i kombinasjon med MTX, både systemisk og lokal, med etterfølgende punktering og suging AV CSP under us-veiledning (25). Kanat-Pektas et al.(26) gjennomførte en tverrsnittsanalyse av CSP-saker fra 1978-2014. CSP ble oftest behandlet med systemisk MTX, uterin arterie embolisering( UAE), dilatasjon Og utskrapning (D&C), hysterotomi Og hysteroskopi. Disse metodene ble brukt i 33.9%, 21.9%, 14.1%, 10.Henholdsvis 6% og 6,7% AV CSP-tilfellene. Kombinerte behandlingsmetoder ble brukt mer sjelden: TA US ( transabdominal ultralyd) ELLER TV US + lokal MTX behandling i 6,6% av tilfellene, TV US + gestational sac aspirasjon i 3,7% av tilfellene, TV US ELLER TA US + lokal injeksjon av vasopressin eller kaliumklorid i 1% av tilfellene og bilateral hypogastrisk arterie ligering i 0,1% av tilfellene. Hysterektomi var nødvendig hos 1,5% av pasientene. I mange tilfeller er hysterektomi den sekundære nødvendige behandlingen, som en «effekt» av mislykket førstelinjebehandling. Analysen Av Kanat-Pektas et al. antyder at frekvensen av hysterektomi var 3.6%, 1.1%, 0.0%, 7.3% OG 1,7% AV CSP-tilfellene behandlet med henholdsvis systemisk MTX, UAE, hysteroskopi, d&C og hysterotomi. Dilatasjon og utskrapning er knyttet til den høyeste risikoen for sekundær hysterektomi. Risikoen hvis halvparten så høy med systemisk MTX. Det var imidlertid ikke et tilfelle av hysterektomi etter hysteroskopi. Følgende prosedyrer ble utført under hysteroskopi (bestilt i henhold til frekvensen):

1. hysteroskopisk fjerning av svangerskapsvev;

2. hysteroskopisk hysterotomi;

3. hysteroskopisk lokal MTX-injeksjon;

4. hysteroskopisk lokal etanolinjeksjon;

5. hysteroskopisk aspirasjon av svangerskapssekken etter lokal MTX-injeksjon.

effekten av hver av disse metodene som førstelinjebehandling varierer betydelig og når: 92,1% for hysterotomi, 61,6% For D&C, 39,1% for hysteroskopi, 18,3% for UAE og 8,7% for systemisk MTX-behandling.

den mest effektive hysterotomi (i laparoskopi eller laparotomi) brukes hovedsakelig i mer avanserte CSP-tilfeller, samt i livmorutbrudd og massiv blødning. Kilereseksjon og kirurgisk håndtering av implantasjonsstedet muliggjør fertilitetsbevaring(26). Nøyaktig plassering AV CSP i laparoskopi kan utgjøre et problem på grunn av urinblæren som dekker den. I disse tilfellene ble prosedyren utsatt med 1 eller 2 uker for CSP å vokse til over 3 cm, slik at den kunne identifiseres nøyaktig under operasjonen (19).

i de fleste tilfeller kan bedre terapeutiske effekter oppnås ved kombinert og flertrinns behandling. For eksempel, etter bruk av systemisk MTX, er DE mest brukte OG de mest effektive: D&C, UAE, hysteroskopi og ekstra intragenstational MTX administrasjon under TV US veiledning(26).

i Utgangspunktet ble systemisk MTX ansett som førstelinjebehandling i CSP. Til tross for innledende optimistiske rapporter om effekten viste en tverrsnittsanalyse fra 1978-2014 sin relativt lave effekt, på nivået av bare 8,7%. Videre indikerte visse rapporter komplikasjonsraten på nivået 62,1% (27). Komplikasjoner av denne behandlingen inkluderer: kvalme, stomatitt, vaginal spotting og blødning, lungebetennelse og alopecia. Det er imidlertid verdt å understreke at sjansene for en annen vellykket graviditet etter denne behandlingen tilhører den høyeste sammenlignet med andre metoder. Litteraturanalysen viser likevel at systemisk ADMINISTRASJON AV METOTREKSAT ikke bør anbefales som førstelinjebehandling av CSP. Bortsett fra andre årsaker som er nevnt ovenfor, skyldes dette den lange tiden man må vente på at stoffet skal fungere(gjennomsnittlig 4-16 uker) (28). Gjennomsnittlig tid for fullstendig gestasjonsvevsregresjon etter systemisk MTX monoterapi er ifølge Seow 2 måneder til og med 1 år til tross for tidligere retur av β-hCG-nivåer til normalt (14). Noen ganger vurderes denne terapien som ineffektiv, noe som kan knyttes til økt risiko for flere og mer alvorlige komplikasjoner for pasienten. Rotos argumenterer imidlertid i sin analyse fra 2006 for at samtidig systemisk OG lokal MTX-administrasjon FOR CSP med β-hCG-nivåer over 10 000 mLU/mL kan være en svært effektiv metode som ikke krever ytterligere tiltak (4). Systemisk ADMINISTRASJON av METOTREKSAT synes å være mest effektiv for CSP med β-hCG under 5000 IE / mL, og bør begrenses til to doser, 1 mg/kg kroppsvekt hver, for å unngå bivirkninger(14).

ved bruk av livmorarterie embolisering som førstelinjebehandling, er det nødvendig med ytterligere inngrep i over 80% av tilfellene og omfatter følgende (bestilt fra de mest til minst effektive): D&C, TV US + lokal MTX administrasjon, hysteroskopi og systemisk MTX administrasjon. Det har blitt funnet at evnen til å opprettholde fremtidig graviditet etter UAE var minimal på grunn av betydelig strømningsbegrensning i livmorarteriene. UAE anbefales derfor som førstelinjebehandling bare i tilfeller med kraftig blødning eller mistanke om høy grad av abnormitet i livmorvaskulariteten.

Hysteroskopi muliggjør direkte visualisering av svangerskapssekken og ytelse av vaskulær koagulasjon på implantasjonsstedet, noe som kan forhindre kraftig blødning. Den første rapporten om DENNE FORMEN FOR CSP-behandling ble publisert Av Wang et al. i 2005 (28). Denne prosedyren er minimal invasiv, preget av lavt blodtap, kort varighet og gir en sjanse for fruktbarhet bevaring. Imidlertid krever omtrent 61% av hysteroskopiene ytterligere inngrep i form av systemisk mifepriston (RU-486), systemisk metotreksat Eller D & C. I en retrospektiv analyse av 2037 CSP-tilfeller, Birch Petersen et al. distinguished så mange som 14 terapi modeller(29):

• forventningsfull ledelse;

• systemisk MTX-behandling;

• gestational sac nål aspirasjon + MTX;

• D & C;

• hysteroskopi;

• transvaginal reseksjon AV CSP;

• UAE + D& C uten MTX;

• UAE + D & C + hysteroskopi;

• UAE + D & C + MTX;

• lokal OG systemisk MTX-behandling;

• laparoskopi;

• lokal MTX-behandling;

• gjentatt høyintensitetsfokusert ultralyd (HIFU) ablasjon;

• gjentatt hifu ablation + hysteroskopisk svangerskapssuging.

Med tanke på effekt og sikkerhet anbefales fem CSP-behandlingsmetoder avhengig av tilgjengelighet, symptomintensitet og kirurgisk ferdighet: transvaginal reseksjon, laparoskopi , UAE + D & C + hysteroskopi, UAE + D & C OG hysteroskopi(29). DET må nevnes AT UAE ikke er allment tilgjengelig i primær-og sekundærhospitaler, og krever tilstedeværelse av en utdannet intervensjonsradiolog, noe som betydelig begrenser bruken i daglig praksis. En interessant ny generasjon prosedyre nyttig I CSP ledelse er en kirurgisk metode som benytter høy intensitet fokusert ultralyd (HIFU). Hittil har den kun blitt brukt til behandling av prostatapatologier, men viste seg 100% vellykket i analyserte TILFELLER AV CSP.

UNDER CSP-behandling er det signifikant Og nødvendig å overvåke nivået av β-hCG, da det er en indikator på behandlingseffekt. Dette gjelder først og fremst tilfeller der MTX, UAE eller HIFU brukes.